眩晕诊治新进展(一)
眩晕诊治流程眩晕的定义及解剖基础
眩晕 时间短，头部或体位改变眩 间长，头部或体位改变眩
晕加剧。
晕加剧不明显。
发作与眩晕相平行，方向多 持续时间长，方向为水平、
眼震 水平或水平加旋转，决无垂 垂直和旋转。垂直性眼震
直向。
为前庭神经核损害。
植物 神经
严重的恶心、呕吐、出汗
植物神经症状不明显
前庭 功能
冷热水试验无反应或反应弱
冷热水试验正常
眩晕诊治流程眩晕的定义及解剖基 础
眩晕的解剖学基础
周围前Fra Baidu bibliotek系
➢ 通过角加速变化或冷温试验，可以使内淋巴液流 动，从而引起毛细胞表面上的一层胶质层，终顶 移动，毛细胞纤毛就朝同一方向偏斜。 前庭的 囊斑也由相似的毛细胞组成。椭圆囊斑呈水平位 ，毛细胞纤毛朝上，球囊斑呈垂直位，纤毛面向 前外，毛细胞表面有耳石膜，为一层胶状物质， 其上有散在的耳石。耳石由碳酸钙和蛋白质组成 ，比重大于内淋巴，当接受直线加速度作用后， 耳石膜移动，致使纤毛弯曲，从而使毛细胞放电 。凡是从左右两侧传入的信息有差异时，就能引 起平衡障碍。
查找病因和治疗：病因明确者积极根治。
眩晕诊治流程眩晕的定义及解剖基 础
左右相等，不产生眩晕。
眩晕诊治流程眩晕的定义及解剖基 础
眩晕的解剖学基础
周围前庭系
➢ 半规管壶腹毛细胞的动毛朝一侧偏斜时，能够引 起毛细胞的极性变化。例如在外半规管，壶腹嵴 毛细胞的动毛都靠近椭圆囊一侧，当动毛向椭圆 囊侧偏斜时，产生细胞静息电位去极化 ，毛细 胞兴奋，有较强放电；若动毛向相反方向偏斜时 ，产生细胞静息电位超极化 ，毛细胞抑制，放 电减少，两者都能引起左右电位不均衡，传到中 枢，造成平衡失调，引起眩晕。垂直半规管的壶 腹结构与外半规管基本相同，但动毛靠近半规管 一侧，故动毛偏斜引起的放电强弱与水平半规管 相反，此点可解释Ewald定律。
眩晕的诊治探讨
周 围性 眩 晕 系指 前庭 感受 器 和 （ 或） 前庭 神 经 颅外 段 病变 所 小 脑 的 供 血 来 自于后 循 环 系 统 ， 包括椎动 脉 、 基底动脉 、 小 脑 １ ． １ 周 围性 眩 晕 常见 类 型及 诊断 ： 良性 阵发性 位 置 性 眩晕 由椭 圆 缺 血 或 闭塞 时就 会 出现 眩 晕症 状 。诊 断 ： （ １ ） 起病突然 ； （ ２ ） 脑 囊 耳 石膜 上 的碳 酸 钙颗 粒脱 落 并进 入半 规 管所 致 。８ ５ ％一 ９ ５ ％的 干 或 小 脑 局 部 灶 缺 血 症 状 ； （ ３ ） 持续时间短 暂 ， 平 均 发 作 时 间
晕。
１ 周 围性 眩 晕 引 起 的平 衡 障碍 。
调， 提示 为 大脑 前庭 与 小脑 之 间联 系 的病变 。 ２ ． １中 枢性 眩 晕 的常 见类 型及 诊 断 ： 后循环缺血 ： 内耳 、 脑 干 和 后下动脉、 小脑前动脉 、 内 听 动 脉 及 小 脑 上 动 脉 。 当 这 些 血 管
庭 功能 异 常 。排 除其 它疾 病 。
和小 脑 ，有机 溶剂 可 损害 小脑 。临 床 上 常用 的 抗生 素 如 氨基 甙
迷路 炎 既 内耳 炎 ， 是化 脓性 中耳炎 较 突发 常见 的并 发 症 。 按 类 ， 万 古霉 素 、 磺 胺类 等存 在耳 毒 性 。 病 变范 围 和病 理 变 化可 分为 局 限性 迷路 炎 、浆 液性 迷 路炎 及 化 ２ ． ２中枢 性 眩 晕 的治 疗 ：中枢 性 眩晕 的治 疗 主 要是 针 对 原 发疾
功能性眩晕——眩晕诊治的新高度
功能性眩晕——眩晕诊治的新高度
最近十年是眩晕领域快速发展的阶段。显著特征是检查手段不断进步，建立在症状明确分类的前庭疾病分类在前庭医学领域逐渐深入人心。认识的进步，也在改变眩晕的疾病谱和诊断模式。临床上，无论是急性发作性眩晕、还是慢性前庭综合征，原发或继发性的焦虑或抑郁都可能是前庭症状的原因或结果。这些有助于理解站姿、步态、空间感知神经机制。多年遵守的诊断二元论，即功能性前庭疾病和精神性前庭疾病要让位于结构和功能异常的联合诊断。诊断的目的是为了治疗，这种认识的提升，直接受益的就是治疗方法的进步。近来，巴拉尼协会颁布了PPPD的诊疗指南草案，将其列入慢性功能性前庭疾病的范畴。第一次正式提出PPPD的诊断标准、鉴别诊断等。
功能性眩晕概念的演变
功能性眩晕是新的名称，用以区别以往的躯体化形式障碍性眩晕或心理躯体性眩晕，表现为前庭样症状：眩晕、头晕和姿势失衡。这也是国际疾病分类第11版采用的前庭症状定义。目前，功能、精神疾患与结构性前庭疾病并列。因此，目前眩晕分类应该包括：结构性前庭疾病（如耳石症、梅尼埃病）、精神性前庭疾病（如PPV）和功能性前庭疾病（如即将推出的PPPD）。由于功能性眩晕的高发性，明确的定义、识别在临床上意义重大，确认主要依据独特的临床症状群，而不是根据有无结构性前庭疾病。目前，国际前庭疾病分类主要是依据症状的持续时间分为急性综合征、发作性前庭疾病和慢性前庭综合征三种。功能性疾病既与结构性疾病不同，也有别于精神性疾病。近年来提出的PPPD这一概念，始于WHO的定义，包括恐怖性姿势性眩晕(phobic postural vertigo，PPV)，慢性主观性眩晕(chronic subjective dizziness，CSD)、空间运动不适(space-motion discomfort，SMD)和视觉性眩晕（visual vertigo，VV）。这些综合征的主要特征是PPPD诊断的基础。功能性眩晕和PPV、CSD有别于
神经内科70例眩晕临床治疗观察
神经内科70例眩晕临床治疗观察
摘要：目的：分析眩晕患者的临床特征，探讨神经内科眩晕患者病因。方法;以
我院2018年1月—2018年7月期间诊治的70例眩晕患者为例，经过病史询问，
查体和经颅多普勒等检查，确定引起眩晕的疾病，以主诉患者的病史、临床症状
体征、相应的辅助检查结果，根据患者的临床表现对眩晕患者的病因进行分析，
予以确诊。结果：对70例眩晕患者进行病因诊断，统计不同年龄段眩晕患者的
病因及构成比。70例眩晕患者中良性阵发性位置性眩晕(BPPV)47例，前庭神经炎13例，美尼尔氏病8例及椎基底动脉供血不足2例。结论：BPPV是眩晕患者最
常见的病因，应提高临床医师对BPPV和VM所致头晕的认识，仔细进行眩晕床
旁检查，尽早行头颅CT、心电图检查，提高临床疗效。
关键词：神经内科；眩晕；临床治疗
Clinical observation of 70 cases of vertigo in neurology
OBJECTIVE: To analyze the patients with vertigo in neurology department of general hospital and to explore the etiology of neurosurgical vertigo patients. Methods: The clinical data of 70 patients with vertigo who were diagnosed and treated in our hospital from January 2018 to July 2018 were analyzed. After medical history, physical examination and transcranial Doppler examination, the disease causing dizziness was determined to report the patient's disease. The medical history, clinical symptoms and signs, and the corresponding auxiliary examination results were confirmed according
眩晕诊治现状和问题
推广使用PCI的意义
澄清VBI概念，减少误诊误治
VBI=PCI，但正确的概念是指“缺血”而不是“供血不足” VBI/PCI治疗方案同前循环缺血，而不是单纯“改善循环”
推动医生了解眩晕/头晕常见病因
VBI的常见表现是头晕/眩晕，头晕/眩晕的常见病因不是VBI 前庭周围性眩晕多见，且病因相对集中 前庭中枢性眩晕少见但病因多样 头晕多为精神性因素
头晕的主要病因
前庭中枢性眩晕少见但病因多样
包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性 疾病等。
要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随 有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头 晕为唯一表现。
SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.AnnInternMed,2001,134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，2008，47：393-396. BathAP，WalshRM，RanalliP,etal.AmJOtol，2000，21：92-97. KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.SouthMedJ,2000,93：160
How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review
Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频率 却无很好的研究. Methods 在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群 来自全科门诊(n=2),急诊(n=4)和专科门诊(n=6)。用9个标准评估研 究的质量. Results 周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.严重病因 相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%.
眩晕的诊治PPT课件
周围性或中枢性眩晕
偏头痛
急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病
表4 不同病因导致眩晕伴听力损失的鉴别诊断
诊断
听力损失特征
听神经瘤 胆脂瘤
进行性加重、单侧、感音神经性 聋
进行性、单侧、传导性聋
带状疱疹（如Ramsay- 亚急性和急性起病、单侧听力损
Hunt综合症）
平衡功能受损但多仍能行走。
中枢性眩晕的临床症状特点：
眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不 定，一般较轻，可进行性加重。可无 耳部症状。自主神经症状与眩晕不相 协调（即前庭反应分离现象）。可有 意识丧失，并多伴有神经系统的症状。
体征：自发性眼震粗大，为垂直性， 斜行性，或无快慢相的摆动性，持续 久，程度不一，方向可变，甚至呈双 向性。凝视时不减轻。平衡功能受损， 常不能行走，甚至不能独自站立。
失
梅尼埃病 耳硬化症
感音神经性聋、初期具有搏动性、 先累及低频听力、随后进行性加 重影响高频听力
进行性、传导性聋
短暂性脑缺血发作或脑 卒中累及小脑前下动脉 或内听道动脉
外淋巴漏
突然发作、单侧听力损失 进行性、单侧听力损失
表5 周围性与中枢性眩晕的鉴别诊断
鉴别点 周围性眩晕 中枢性眩晕
眼球震颤 水平眩晕；凝视
梅尼埃病
1. 发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20 min 至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障 碍。无意识丧失。
眩晕多学科专家诊治共识
病史采集和体格检查
准确和完整的病史采集可使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确。 本共识建议：问诊需要还原眩晕/头晕的真实场景，并实用简练的语句 如实地记录，在准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前，病历记 录应避免仅仅使用简单的“头晕”，“眩晕”等词组替代对平衡障 碍场景的描述； 眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须
• VN多累及前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩 头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、 vHIT（视频头脉冲试验）及oVEMP（眼性前庭肌源性诱发电位）显示患侧
前庭功能显著减退。
• VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。
第12页，本讲稿共49页
VN治疗
• 应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。
第30页，本讲稿共49页
精神心理性头晕
• 目前对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见，大致可概括为3个方面: • (1)患者没有器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状（巴拉
尼协会的定义） • （2）患者存在器质性病理损害但因合并的精神心理障碍而明显加重
或导致前庭症状的迁延
• （3）患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏
眼震等，平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性 眼震、摇头试验的错位性眼震。
眩晕的诊治
急性期-对症治疗
1、前庭抑制剂 (1)抗组胺剂，阻止H受体，抑制前庭神经元活性， 通过中枢抗胆碱活性，产生止吐抗眩晕效果，如 异丙嗪、苯海拉明； (2)抗胆碱能剂（东莨菪碱等）； (3)苯二氮卓类，缓解焦虑，恐惧情绪，抑制前庭 神经核活性，使精神和肌肉松弛，地西泮。 注意：主要通过抑制神经递质而发挥作用，但如 果应用时间过长，会抑制中枢代偿机制的建立。 所以，当患者的急性期症状控制后应停用。
突发性耳聋
➢30%～40%的患者出现眩晕或头晕发作，诊断 标准为：(1)突发的感音性耳聋于72h内达到高峰； (2)与病前或对侧比较，听力图中至少2个连续频 段的听力下降≥20dB。极少数耳蜗出血、桥小脑 角肿瘤以及桥臂脑梗死的表现与其类似，有条件 者应尽可能进行MRI检查。 ➢治疗主要是及早应用糖皮质激素，推荐血液稀 释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。
诱发因素
(1) 头位变化：BPPV (2)月经相关或睡眠剥夺：前庭性偏头痛 (3)大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘 (4)站立位：体位性低血压等
发作频率
(1) 单次或首次：首次发作的梅尼埃病、迷路炎、 外淋巴瘘、前庭神经炎、药物性和脑干或小脑 卒中或脱髓鞘、首次发作的 前庭性偏头痛；
(2)复发性：BPPV、梅尼埃病、前庭阵发症、外 淋巴瘘、、单侧前庭功能低下代偿不全、 前 庭性偏头痛、TIA、听神经瘤。
周围性眩晕
眩晕的诊疗指南
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眩晕病变的定位诊断
一般原则： 1、抓住眩晕分类的各自临床特点， 2、用一个病灶解释全部病情， 3、定位与定性诊断相互参照进行， 4、临床定位诊断与实验室检查相互验证。
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眩晕的诊疗指南
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眩晕病变的定位诊断
•耳性眩晕
•前庭神经性眩晕
•脑性眩晕
①前庭神经核性眩晕
②脑干性眩晕
③大脑性眩晕
（3）电生理
（4）脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查
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眩晕的诊疗指南
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眩晕的诊断
•眩晕的临床诊断流程指南
• 起草小组 • 第四军医大学西京医院 粟秀初 • 宁夏医学院附属医院 孔繁元 • 中山大学医学院附一院 黄如训
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眩晕的诊疗指南
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眩晕的诊疗指南
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眩晕的解剖学基础
中枢前庭系
➢ 包括前庭核与中枢。前庭核分上、内、外和降核 四核，前庭上核内核接受来自半规管壶腹的传入 纤维，外核降核接受来自囊斑的纤维。
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眩晕的诊疗指南
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眩晕的解剖学基础
• 前庭神经传导通路
三个班规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊
内耳前庭神经节双极细胞1
前庭神经核与蜗神经一起
眩晕的诊疗指南
基层医院头晕、眩晕诊治中常见的问题
头晕（dizziness）和眩晕（vertigo）是临床上的常见问题，其患病率随年龄增大而增多，是老年人群就医的前3位主要原因。然而头晕和眩晕却不像高血压、肺癌或肝炎那样是一种疾病，而是多种疾病的表现，约60多种疾病可以引起头晕和眩晕，约12%的头晕和眩晕患者有多种病因。
正是由于头晕和眩晕涉及多个学科（也是许多专科医生所不重视的或是其知识最缺乏的部分），而且其病因诊断主要依靠临床而非辅助检查，导致我国很大部分的患者未能得到及时和正确的诊断，被错误地接受了大量不必要的检查和无效的治疗。
在当前突出的“看病难、看病贵”现象中，头晕和眩晕的误诊误治就是最典型的代表。究其原因，除了非学术的利益驱动原因外，患者的文化和科学知识贫乏、就诊时间短（患者没有足够的时间诉说、医生没有足够的时间问询）、医生临床基本功差（不会进行症状学分析、不了解常见病因、不熟悉常见疾病诊断标准）都是其中重要的原因。
基层医院诊治头晕中存在许多问题和错误，突出表现在知识结构欠缺、临床技能缺乏、辅助检查泛滥和治疗不规范等方面。
知识结构欠缺
相关概念认识不清头晕是非常常见的临床症状，是患者就医的重要原因（尤其见于老年人群），也是患者急诊就医的主要病因。传统上，认为头晕是包含多种症状的非特异性症状或是一组症状群的统称，具体包含有眩晕（最常见，约占头晕的半数）、失衡（不稳或姿势性障碍）、晕厥前（眼前发黑、站立不住、欲跌倒）及非特异的头重脚轻等4组症状。
许多全科医师对之概念和含义本质不明，误以为头晕就是一件事，导致问诊中不会对症状进行进一步的问询和分析。经常也能看到这种概念不清的诊断被到处使用，甚至还进行病例总结和分析。再者，许多医生连头晕、眩晕（属于头晕范畴）、头胀（属于头痛范畴）、头昏沉不清（属于精神症状范畴）等症状概念都不能区分，使得症状学分析无法开展。
眩晕症的临床诊治进展
眩晕症的临床诊治进展
标签：眩晕；梅尼埃病；临床诊断
眩晕为临床常见的一种综合征，是由于人体对空间定位障碍而引起的一种运动幻觉或者错觉，是平衡障碍在患者大脑皮层内产生的主观反映[1]。在国内眩晕病患病率为0.5%。眩晕是一种多发的常见疾病，常常表现为视物旋转，自身旋转、漂浮感等，有时还伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动不定等症状，有的患者伴有神经系统定位体征[2]。它涉及到多个学科领域，并且该病的诊断与治疗一直困惑着临床医生，但又是临床医生比较感兴趣的研究课题。笔者对眩晕症的诊断及治疗进展做一综述。
1眩晕症的病因分型
根据病因及病变部位一般分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，以内耳为界前庭性眩晕进一步又分为周围性眩晕和中枢性眩晕[3]。
1.1前庭性眩晕前庭性眩晕指小脑、大脑前庭中枢、内耳前庭感受器、前庭神经、前庭神经核及其联系的纤维等受到损害引起的眩晕，一般伴有自主神经反应及眼球震颤等症状。中枢性眩晕是前庭神经颅内段、前庭神经核及其核上纤维、小脑、大脑皮质前庭代表区等部位病变引起的眩晕。临床上常见的疾病有脑梗死、脑肿瘤及椎-基底动脉供血不足等。周围性眩晕主要是内耳前庭至前庭神经颅外段病变引起的，常见的疾病有前庭神经炎、梅尼埃病、迷路炎、听神经瘤及体位性眩晕等。
1.2非前庭性眩晕非前庭性眩晕是指病变部位不在前庭，其为全身各系统的疾病引起，也可由眼部疾病引起，如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性视力障碍等，其他系统疾病以心血管疾病、代谢中毒、感染、神经官能症等引起的眩晕比较常见。
2眩晕症的诊断
眩晕是人本身一种感觉障碍，医生单凭患者的主诉症状是不能定位诊断的，需仔细询问有无其他伴随症状以及其他疾病，必要时做一些辅助检查。诊断时，应确定是前庭性还是非前庭性的，前庭性系统病变引起的眩晕还应区分是周围性还是中枢性的眩晕。如是中枢性的眩晕，还要做一些辅助检查分清是哪一部位的病变。专科检查注意耳道有无病变，如果耳道正常，需关注神经系统、血液系统和心血管系统的检查。
颈性眩晕的发病机制及诊治新进展
颈本体觉相关性眩晕
1955年Ryan和Cope第一次提出颈性眩晕这个术语，并认为上颈推区域的持续疼痛可引起颈部本体觉感受器异常刺激，并推测这种异常刺激信号传入引发脑干前庭核群功能异常，进而产生眩晕症状。他们详细的介绍了5个病例报告，但其中4例的临床症状却与BPPV的临床表现不谋而合，没有意识到早在1952年Dix和Hallpike就报道了100例与其症状相似的病人，并命名为良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，即我们常说的耳石症。
上颈椎深部肌肉的γ－肌梭存在丰富的机械感受器。机械感受器是本体感觉系统的主要成分，颈部区域软组织丰富的机械感受器网络不仅控制关节自由运动，重要的是通过与前庭和视觉系统直接的神经生物学上的联系，进而将躯体休息时头的方向信息传递给神经中枢。Morunaka 及其同事提出，颈本体感受器和前庭核之间的相互联系可能构成一个循环通路，姿势不平衡可引起颈部肌肉的挛缩和痉挛，相反，肌肉的痉挛也可加重不平衡。上述解剖基础可能解释为什么上颈椎功能障碍容易引起本体感觉传入紊乱。
挥鞭伤常常会导致颈本体感受器紊乱，进而导致颈性眩晕。挥鞭伤后眩晕的发生率是20%～58%，25%～50%，有的高达80%～90%。Endo等通过姿势描记图发现，挥鞭伤后眩晕患者存在特殊的姿势步态。但挥鞭伤患者出现姿势控制能力受损，并不仅仅归因于颈本体觉，因为瞬间加速引起的前庭或椎动脉损伤也可引起姿势不稳。最近，Treleav-en等发现挥鞭伤伴眩晕患者(n=102)比对照组(n=44)有更高关节位置异常和颈部疼痛指数，且有统计学意义，他们认为颈椎机械感受器功能障碍可能是眩晕症状的一个原因。Yacovino等认为挥鞭伤后颈部疼痛、颈活动受限及关节囊、椎旁韧带、颈部肌肉受牵拉可能以一种持续的方式改变颈本体感觉平衡，从而引起颈性眩晕。
眩晕诊治多学科专家共识
注：阶梯性疗法 1：限制食盐 摄入，忌烟酒、咖啡等刺激 性食物，口服倍他司汀或利 尿剂等；BPPV：良性位置性 眩晕；VN：前庭神经炎； vHIT：视频头脉冲试验； oVEMP：眼性前庭诱发肌源 性电位
表 4（续）常见前庭周围Βιβλιοθήκη Baidu性病变
注：SSHL：突发性感音 性聋；VP：前庭阵发症； BVP：双侧前庭病
表 1 Drachman 和 Hart 于 1972 年提出的头晕分类
表 2 2009 年巴尼拉协会的前庭症状分类
表 3 眩晕 / 头晕常见辅助检查
3. 眩晕 / 头晕的病因分类 新版指南摒弃中枢性眩晕及周围性眩晕的概念， 但按病因将眩晕 / 头晕分为 5 类
图 1 眩晕 / 头晕病因分类
（1）前庭周围性病 变： 分为常见疾病（表 4） 和较少见疾病（表 5）
表 5 较少见的前庭 周围性病变
注：ABR：听性脑 干反应；VEMP: 前 庭诱发肌源性电位 （2）前庭中枢性病 变：分为三类
（2）前庭中枢性病 变：
表 6 前庭中枢性病变分类
（3）精神心理性头晕：分为三类
表 7 精神心理性头晕疾病分类
（4）全身疾 病相关性眩晕： 除 2010 版中 提及的全身性 疾病导致的眩 晕 / 头晕外， 新版共识提及 一些需注意的 特殊疾病：
表 8 全身疾病相关 性眩晕分类
眩晕类疾病的诊治思路——这两篇就够了
眩晕类疾病的诊治思路——这两篇就够了
头动检查
1. 正弦慢头动
•水平方向平滑头旋转，头稍向下低30°患者注视医生鼻子，以0.5 Hz （每秒半个周期），在左右这个平面来回反复缓慢转动患者头部；
•垂直平滑头旋转，患者注视医生鼻子，以0.5 Hz （每秒半个周期），在上下这个平面来回反复缓慢转动患者头部；
•旋转轴平滑头旋转，患者注视医生鼻子，以0.5 Hz （每秒半个周期），偏转头使一侧耳朵靠近同侧肩膀，另一侧重复这一动作，在这个平面来回反复缓慢转动患者头部；
•缓慢转动头部，最佳频率为0.5 Hz。
2. 旋转头脉冲
•患者头稍向下低，注视检查者的鼻子，检查者双手从两侧抱住患者头部两侧，随机性快速向左或向右转动患者头部大约15°的小角度，观察患者的眼球运动；
•转动速度必须很快，加速度（快速手腕抖动）：2000°~6000°/S为最优化加速度；
•频率在大约2 Hz左右，太低变成传统检查（假阴性），太高超出老年人上限（假阳性）；
•转动角度不必太大，10°小角度即可，角度太大反而会影响速度；
•在开始转动患者头部之前，双手掌心要稍稍从患者头部放松成空心掌，用手指把头朝相反的方向稍松动一点，再朝要检查的方向快速转动，可以避免阻力较容易达到速度标准；
•随机性向不同方向转动患者头部；
•有转颈禁忌证者，迷走张力或颈动脉窦高度敏感者，后枕颈部剧痛者，均不适合此项检查。
3. 线性头脉冲
•检查者双手从两侧平行抱住患者头部，患者注视检查者的鼻子，
随机性快速向左或向右水平平移患者头部很小距离，注意观察患者的眼球运动；
眩晕疾病的规范化诊治和风险规避
眩晕疾病的规范化诊治和风险规避
你有过头晕眼花、天旋地转的感觉吗？大多数人一生中都至少会经历过一次，而老年人50%～60%都有过眩晕的经历。
出现眩晕，应该看哪个科？
据统计，70%—80%的眩晕由耳源性疾病导致，其中耳石症是最常见的原因之一。
上海交通大学第六人民医院眩晕诊治中心集临床、科研、教学于一体，该中心拥有国内最先进、最完善的听力测试、前庭功能检测、康复设备，近年来致力于引领我国眩晕疾病的规范化诊治，提倡为患者提供全方位、专业化、一站式服务模式。
殷善开教授团队带您走进眩晕疾病的规范化诊治和风险规避。
优势特色
一、眩晕专题门诊
针对耳源性眩晕开设的眩晕专题门诊，为眩晕病人制定系统和个体化的诊治方案，积极寻找眩晕的病因，最大程度减少和消除眩晕发作，减轻病人的痛苦。
专题门诊时间：周二下午、周三上午
二、眩晕整合门诊
整合本院神经内科专家、耳鼻喉专家和中医科专家联合坐诊的多学科合作门诊，将使眩晕疾病的诊断治疗更明确和便捷。
整合门诊时间：周三下午
三、耳鸣专题门诊
对耳鸣的病人行耳鸣的匹配、残余抑制与最小掩蔽级测试，积极查找耳鸣的病因，治疗原发病，结合经颅磁刺激治疗、行为认知疗法、声音治疗等手段为耳鸣病人提供个性化的治疗方案,减轻耳鸣病人的痛苦。
专题门诊时间：周二上午
四、难治性眩晕的外科治疗
对于保守治疗无效的梅尼埃病、难治性良性阵发性位置性眩晕、迷路瘘管、前庭阵发症等病人提供个性化的手术治疗方案，包括：内淋巴囊减压、前庭神经切断术、半规管阻塞术、迷路切除、神经微血管减压术、侧颅底手术等。
五、完善的听力检测和助听器验配
眩晕诊治新进展(一)
2021/3/14
中枢突 (前庭神经)
周围突
前庭神经节 (双极细胞)
前庭神经节及前庭神经
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（四）前庭神经传导通路解剖
前庭神经内听道段解 剖
前庭神经和蜗神经组成 位听神经(第Ⅷ对颅神经 ),经内耳孔入颅腔.
内听道
位听神经穿过内听道
绒球小结叶（前庭小脑）
小结
绒球
同侧前庭神经核纤维→小脑下脚→绒球小结叶皮 质。
绒球小结叶皮质→小脑下脚投射到同侧的前庭神经核
→前庭脊髓束和内侧纵束。
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（四）前庭神经传导通路解剖
内侧纵束和前庭脊髓束
内侧纵束:起于前庭神经核,止 于运动眼肌的核团、副神经核、 颈髓前角细胞。功能:转头、 转眼的协同运动和 眼肌的前 庭反射（如眼球震颤）。
前庭脊髓束、前庭红核小脑脊 髓、前庭网状脊髓束、前庭迷 走神经束功能为调节身体平衡。
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（四）前庭神经传导通路解剖
前庭感觉皮层投射区
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颞上回前庭投射区
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（四）前庭神经传导通路解剖
前庭神经系统功能总结
凡人体头位和姿势的改变均可刺激相互垂直的三 个半规管壶腹嵴和三个囊斑耳石器,毛细胞受刺激产生 的神经冲动经前庭神经传入脑干、小脑、大脑、脊髓 等神经结构,通过一系列的神经反射,引起反射性的眼球、 颈部、躯干和肢体肌张力变化以维持平衡和视力清晰。
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来自其他前庭神经核的纤维加入内侧纵束，与眼球运 动神经核和上部颈髓建立联系，调节眼球和颈肌反射 性活动。
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前庭神经及投射通路
颞上回前庭投射区
内侧纵束 （调节眼球和颈肌反射性活动）
小脑绒球及小结
前庭神经核群 前庭神经节的双极细胞
三个半规管20壶21/腹3/1嵴4 和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器）
前庭脊髓束 前庭红核小脑脊髓束
调节身体平衡
前庭网状脊髓束 前庭迷走神经束
植物神经12症状
（三）前庭感受器的解Байду номын сангаас和生理
半规管 前庭
外耳
中耳
右耳解剖
耳蜗 内耳
内耳解剖
处于后方的三个半规管 处于中间的前庭（椭圆囊和球囊）
前庭神经纤维
三个半规管
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壶腹 15
（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管的解剖
半规管刺激角度 半规管名称 半规管空间位置
外半规管 上半规管 后半规管
头直立时，外半 规管平面比地面 后仰30度
与同侧颞骨岩部 长轴垂直。
与同侧颞骨岩部 长轴平行
头前倾30度作转 动
头向肩部倾斜90 度作转动
病理状况:上述四者中的任一系统或/和大脑皮 层感觉中枢发生病变时，将导致四者的神经冲 动不能在大脑协调一致，从而导致眩晕和头晕。
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（一）平衡四联系统
大脑
前庭2系021统/3/14
小脑系统
视觉系统
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本体感觉系统
（一）平衡四联系统
前庭神经通路
前庭性眩晕
单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结 叶除外）病变患者,很少以眩晕,而多为头晕为主诉就 诊。
头后仰60度作转 动
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30°
三个半规管空间相互垂直 半规管空间位置与颞骨岩部关系16
（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管-壶腹嵴-毛细胞-前庭神经纤维
半规管壶腹嵴细微解剖
每个壶腹内有一个嵴状隔横跨 其中,即壶腹嵴。
壶腹嵴由含支柱细胞和感觉细 胞的神经上皮组成,毛细胞的纤 毛较长并突入嵴帽内。嵴帽是 一种胶质膜。
前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。是 本课件讨论重点。
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（二）前庭神经的解剖概述
前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞（一级神经 元）,其周围突分布于三个半规管的壶腹、椭圆囊和球 囊,感受身体和头部的空间移动。
中枢突组成前庭神经，和蜗神经一起经内耳孔入颅腔， 终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神经元）。
二、眩晕的相关解剖和生理
（一）平衡四联系统 （二）前庭神经解剖概述 （三）前庭感受器的解剖和生理 （四）前庭神经传导通路解剖
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（一）平衡四联系统
生理状况:人体在空间中的自身定向和平衡,主 要通过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、前 庭感觉系统和小脑系统等功能上的合作,并在大 脑皮层的统一协调下共同完成（见后图）。
（石灰质颗粒）
（耳石膜）
神经上皮（支持细胞+毛细胞）
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（毛细胞） （前庭神经末梢）
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（三）前庭感受器的解剖和生理
囊斑名称
位置
椭圆囊囊斑 囊底壁外侧和向上突出 球囊囊斑体部 囊内侧壁和向外突出
球囊囊斑角部
囊背前侧侧壁和向后突出
耳石膜与纤毛关系
耳石膜压在毛细胞纤毛之上
耳石膜悬挂在毛细胞纤毛末 端
多由前庭系统病变，且以前庭 系统末梢病变（内耳迷路的半 规管和囊斑）所致
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头昏、头晕、眩晕概念性症状描述
头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系:如高血 压患者（反复头昏）——小脑出血急性期（突 发眩晕）——小脑出血恢复期（头晕）。
本课件只讨论眩晕,部分涉及头晕。
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主要内容
一、前言和概述 二、解剖和生理 三、诊断方法和流程 四、眩晕疾病介绍 五、眩晕治疗概述 六、结语
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一、前言和概述
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眩晕—让医生感到“头晕”
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眩晕—让医生“头晕” 的临床症 状
患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”,但症状实质存 在差异,如何评价这些症状及其意义? 一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、 昏沉不清醒感。 一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物在 旋转、浮沉或翻滚。 一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转感。
壶腹嵴放大图
胶质的嵴帽
毛细胞
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（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管壶腹嵴生理功能
三个半规管相互垂直,头或身体做 前后、左右、上下的成角运动时 半规管内内淋巴液发生流动,刺激 壶腹嵴内毛细胞，通过前庭神经 传入通路使大脑感知三维空间的 运动。
三个半规管司理人体的成角运动 及加、减速度运动中的平衡功能。
成角运动-内淋巴流动-刺激壶腹嵴
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毛细胞刺激-动作电位产生-前庭神经传导
（三）前庭感受器的解剖和生理
囊斑（耳石器）的解剖和生理
椭圆囊
球囊
囊斑
椭圆囊、球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主 要末梢感受器。
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（三）前庭感受器的解剖和生理
囊斑（耳石器）微细解剖
耳石膜悬挂在毛细胞纤毛末 端
耳石膜与 颅底关系
平行
垂直
垂直
球囊囊斑体部
球囊囊斑角部 椭圆囊囊斑
前侧
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右耳囊斑位置示意图
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外侧
（三）前庭感受器的解剖和生理
三者耳石膜 相互垂直
2处021/于3/14前方的耳蜗
前庭感受器
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（三）前庭感受器的解剖和生理
椭圆囊和球囊囊斑
三个半规管壶腹嵴
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（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管的解剖
三个相互垂直半环状结构。 据所在空间位置分为:外 （水平）半规管、上（垂 直）半规管和后（垂直） 半规管。
每个半规管的一端膨大部 分为壶腹,内含壶腹嵴,为前 庭感受器。
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头昏、头晕、眩晕概念性症状描述
症状
概念性描述
临床意义
头昏 头晕 眩晕
头昏沉和不清醒感
多由全身性疾病或神经症等所 引起，临床很常见，但非神经 科关注重点
头重脚轻和摇晃不稳感， 也是一种轻微的运动幻 觉
多由前庭系统、视觉或深感觉 病变障碍所引起
自身或/和外物按一定方 向旋转、翻滚、移动或 浮沉，为运动幻觉，伴 恶心、呕吐、倾倒等