《健康史评估》PPT课件 (2)
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《健康评估》教学课件 第二章
无
阻塞性肺气肿
叩诊音的特点及临床意义
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （三）叩诊
3．注意事项 （1）环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 （2）嘱患者充分暴露被检查部位，根据叩诊部位的不同，患者应采取相应 的体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时，常取仰卧位。 （3）叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
（2）深部触诊法
将单手或双手重叠置于检查部位逐渐加压向深层触摸。常用于腹部检查，了解腹腔及 盆腔脏器的病变。
根据评估目的的不同，又可分为4种。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
① 深部滑行触诊法
嘱患者腹肌尽量放松，护士用右手并拢平放在腹壁上，手 指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块 上做上下左右滑动触摸。
其基本检查方法有5种：视诊、触诊、 叩诊、听诊、嗅诊。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （一）视诊
视诊是指通过视觉来观察患者全身或局部状态的评估方法。 视诊方法简单，适用范围广，是获得健康资料的重要途径之一。
视诊时嘱患者充分暴露评估部位，在自然光线下进行，防止 黄疸、轻度发绀及某些皮疹在灯光下不易辨认而发生漏诊。观察 搏动或肿物的轮廓时需在侧面来的光线下进行。
2．选择适合的沟通方式
对于儿童或婴儿来说，信息的主要来源是其父母或其他家庭成员，收集健康资料时应注意辨 别资料的可靠性。
对于老年人来说，交谈时应注意放慢语速、提高音量，同时给患者留出足够的时间进行回忆 和思考。
不同文化背景的患者在人际沟通方面存在着差异，护士在与患者的交谈过程中应充分考虑此 种差异，理解和尊重患者。
健康史2
胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰（主要症状的变
化情况），今来我院就诊。病后食欲、体力下降，
尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差（发病以来的
一般情况）。
（四）既往健康史
既往史是患者从出生到起病为止的健康状况。包括既 往健康状况和过去曾患过的疾病，如外伤史、输血史、 手术史以及住院经历等。应记录既往患过疾病的时间、 原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况、预防接种、 过敏史等。
三、心理和社会资料
1、心理评估 指对患者自我情绪、情感、压力对外 界应变能力进行评估。 如：外表受损伤后是否感到压力？ 遇到挫折时的承受能力等。
2、社会评估 指对患者角色、文化、家庭及环 境进行评估。
如：患者住院后有哪些影响？ 家庭状况对住院后的承受能力、 受教育的程度等。
能力训练：书写主诉
病例一
3、休息与睡眠 患者睡眠状况，是否需要借助安眠
药入睡等。
4、排泄 大便：排便的习惯、次数，有无排
便异常，是否用开塞露等药物协助排 便。
小便：排尿次数、尿量、性状、有 无排尿异常等。
5、活动与运动
包括日常生活自理能力，活动能 力、活动耐力情况，有无疾病限制， 有无躯体活动障碍。通常自理能力 分三个等级：完全自理、部分自理、 完全不能自理。
概念：患者感受到最主要的痛苦或最明显的症状或体征，以及患病 到就诊的时间。
书写主诉的要求： 1、一般不超过3个主要症状； 2、应按症状出现的先后顺序进行排列，并写明各自持续的时间； 3、一般不超过20个字； 4、体征一般不作为主诉。
提问：
如：“发热、咳嗽2天，胸痛1天”；“活动后心悸气促2年、下肢 浮肿1周”；“肝肿大3年，蜘蛛痣1年”；“咯血1天，发热3天，胸痛 咳嗽2天”（上述主诉哪些书写错误，为什么？）
健康史采集 健康史内容(健康评估课件)
二、主诉 三、现病史
1、起病的情况。 2、主要症状的特点。 3、病情的发展演变情况 4、伴随症状 5、诊断、治疗和护理经过
健康史内容
四、既往健康史 1、患者自评 2、既往病史 3、过敏史
五、目前用药史 包括药物名称、用药时间、用法与剂量以及效果与不良反
应 六、成长发展史 1、生长发育情况 2、月经史 3、婚姻史 4、生育史 七、家族健康史
健康史内容
1
概念
2
健康史内容
概念
健康史是关于患者目前、过去健康状况及其影响 因素的主观资料资料。
其主要内容包括被评估者目前及既往的健康状况、 影响健康状况的有关因素，以及患者对自己健康状况 的认识与反应等。
与医疗病史不同的是医生关注的是患者的症状、 体征及疾病的进展情况，而护理更关注患者对其健康 状况以及因之而带来的生活方式等改变所做出的反应。
健康史内容
2、心理 （1）认知能力 （2）情绪状态 （3）自我概念 （4）对疾病和健康的理解与反应 （5）压力反应及应对方式。
3、社会 （1）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活和居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济状况
健康史内容
八、系统回顾 （一）戈登功能性健康形态系统回顾 1、健康感知与健康管理形态 2、营养与代谢形态 3、排泄形态 4、活动与运动形态 5、睡眠与休息形态 6、认知与感知形态 7、自我概念形态 8、角色与关系形态 9、性与生殖形态 10、压力与应激耐受形态 11、价值与信念形态
健康史内容
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （1）一般健康情况 （2）口腔 （3）呼吸系统 （4）循环系统 （5）消化系统 （6）泌尿系统 （7）造血系统 （8）代谢及内分泌系统 （9）运动骨骼系统 （10）神经系统
1、起病的情况。 2、主要症状的特点。 3、病情的发展演变情况 4、伴随症状 5、诊断、治疗和护理经过
健康史内容
四、既往健康史 1、患者自评 2、既往病史 3、过敏史
五、目前用药史 包括药物名称、用药时间、用法与剂量以及效果与不良反
应 六、成长发展史 1、生长发育情况 2、月经史 3、婚姻史 4、生育史 七、家族健康史
健康史内容
1
概念
2
健康史内容
概念
健康史是关于患者目前、过去健康状况及其影响 因素的主观资料资料。
其主要内容包括被评估者目前及既往的健康状况、 影响健康状况的有关因素，以及患者对自己健康状况 的认识与反应等。
与医疗病史不同的是医生关注的是患者的症状、 体征及疾病的进展情况，而护理更关注患者对其健康 状况以及因之而带来的生活方式等改变所做出的反应。
健康史内容
2、心理 （1）认知能力 （2）情绪状态 （3）自我概念 （4）对疾病和健康的理解与反应 （5）压力反应及应对方式。
3、社会 （1）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活和居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济状况
健康史内容
八、系统回顾 （一）戈登功能性健康形态系统回顾 1、健康感知与健康管理形态 2、营养与代谢形态 3、排泄形态 4、活动与运动形态 5、睡眠与休息形态 6、认知与感知形态 7、自我概念形态 8、角色与关系形态 9、性与生殖形态 10、压力与应激耐受形态 11、价值与信念形态
健康史内容
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （1）一般健康情况 （2）口腔 （3）呼吸系统 （4）循环系统 （5）消化系统 （6）泌尿系统 （7）造血系统 （8）代谢及内分泌系统 （9）运动骨骼系统 （10）神经系统
护理评估健康史课件
护理评估健 康史课件
演讲人
目录
01. 护理评估健康史的重要性 02. 健康史的收集
护理评估健康
1 史的重要性
评估健康史的目的
了解患者的 健康状况和
疾病史
发现潜在 的健康问 题和风险
评估护理效 果和改进护
理质量
制定个性化 的护理计划 和干预措施
评估健康史的方法
01
询问病史：了解患者的疾病史、手术史、过敏史等
03
检查结果：查看患者的检查 报告、化验单等
04
询问家属：了解患者的家庭情 况、生活习惯、心理状况等
Байду номын сангаас谢
基本信息的收集
生活习惯、饮食 习惯、运动习惯 等生活习惯
姓名、年龄、性 别、职业、婚姻 状况等基本信息
既往病史、家族 史、过敏史等健 康史
心理状况、情绪 状态、人际关系 等心理状况
健康问题的收集
01
询问病史：了解患者的疾病史、 手术史、过敏史等
02
观察症状：观察患者的体征、 精神状态、饮食睡眠等
02
观察症状：观察患者的体征、精神状态、饮食情况等
03
检查体格：进行体格检查，如血压、脉搏、呼吸等
04
辅助检查：进行实验室检查、影像学检查等，以辅助诊断和评估健康史。
评估健康史的意义
了解患者的健康状况和疾病史 发现潜在的健康问题和风险
制定个性化的护理计划和干预措施 提高护理质量和患者满意度
2 健康史的收集
演讲人
目录
01. 护理评估健康史的重要性 02. 健康史的收集
护理评估健康
1 史的重要性
评估健康史的目的
了解患者的 健康状况和
疾病史
发现潜在 的健康问 题和风险
评估护理效 果和改进护
理质量
制定个性化 的护理计划 和干预措施
评估健康史的方法
01
询问病史：了解患者的疾病史、手术史、过敏史等
03
检查结果：查看患者的检查 报告、化验单等
04
询问家属：了解患者的家庭情 况、生活习惯、心理状况等
Байду номын сангаас谢
基本信息的收集
生活习惯、饮食 习惯、运动习惯 等生活习惯
姓名、年龄、性 别、职业、婚姻 状况等基本信息
既往病史、家族 史、过敏史等健 康史
心理状况、情绪 状态、人际关系 等心理状况
健康问题的收集
01
询问病史：了解患者的疾病史、 手术史、过敏史等
02
观察症状：观察患者的体征、 精神状态、饮食睡眠等
02
观察症状：观察患者的体征、精神状态、饮食情况等
03
检查体格：进行体格检查，如血压、脉搏、呼吸等
04
辅助检查：进行实验室检查、影像学检查等，以辅助诊断和评估健康史。
评估健康史的意义
了解患者的健康状况和疾病史 发现潜在的健康问题和风险
制定个性化的护理计划和干预措施 提高护理质量和患者满意度
2 健康史的收集
健康评估课件 第二章 健康史评估
“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。 • 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾 患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
第二章 健康史评估
第二章
健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧
健康史内容
熟悉问诊注意事项
了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节 健康史评估方法与注意事项
• 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：
及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入
院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 • 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症 状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，
健康史评估注意事项
• • • • • • 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
第二节
• • • • • • • 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
健康史内容
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址
健康评估(全套596P)PPT课件
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
13
第一节 健康史评估方法与注意事项 • 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
问题，提出护握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、 结果判断及临床意义，具有独立进行健康史和身体状 况评估的能力，能正确采集各种健康资料。
• 熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意 义。
• 学会心电图检查的操作方法，能初步识别正常心电图 和常见异常心电图。
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过 敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适 时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或 过量而致的毒性反应。
23
生长发育史
• 出生及成长情况
• 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
• 能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。 • 具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的
能力，并能正确书写护理病历。 • 具有良好的职业道德修养和维权意识。
9
测试题
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
健康评估(全套)PPT课件
6
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
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第二章 健康史评估
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第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估第1章建康史评估护理课件
患者睡眠质量
总结词
睡眠质量是反映患者心理状况的重要 指标之一，良好的睡眠质量有助于患 者的身心健康。
详细描述
评估患者睡眠质量时，应注意了解患 者的睡眠时间、睡眠深度、睡眠周期 等方面的情况，判断患者是否存在睡 眠障碍或睡眠质量不佳等问题。
患者应对压力的方式
总结词
应对压力的方式是反映患者心理适应能力的重要指标，不同 的应对方式会对患者的身心健康产生不同的影响。
急性疾病史
了解患者是否曾患过急 性疾病，如肺炎、肝炎
等，以及治疗情况。
手术史
了解患者是否进行过手 术，特别是大手术和微
创手术。
住院史
了解患者是否有住院经 历，以及住院的原因和
时间。
患者家族病史
01
02
03
遗传性疾病
了解患者家族中是否有遗 传性疾病，如高血压、糖 尿病、癌症等。
家族成员死亡原因
了解患者家族成员的死亡 原因，有助于评估患者的 健康风险。
分析信息
对收集到的信息进行整理、分类和初 步分析，识别个体的健康风险和潜在 的健康问题。
制定个性化健康管理计划
根据分析结果，制定个性化的健康管 理计划，包括饮食、运动、药物等方 面的建议。
定期评估
定期进行健康史评估，了解个体健康 状况的变化，及时调整健康管理计划。
02 患者基本信息收集
患者姓名、年龄、性别
体脂肪率
体脂肪率是指身体脂肪占总体重 的百分比，是评估身体成分和健 康风险的重要指标。
肌肉量
肌肉量是指人体肌肉的质量和重 量，对于评估身体组成和运动能 力具有重要意义。
患者血压、心率、呼吸频率
血压
血压是血液在血管内流动时对血 管壁产生的压力，是评估心血管
健康评估症状评估ppt课件
特点:呼吸急促、心率加快
53
Байду номын сангаас
6.诊断、治疗与护理经过 • 已接受过什么诊断性检查？结果怎样？ • 有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如 何？有无不良反应？ • 是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量 如何？效果如何？
54
三、主要护理诊断/问题
1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心 肺功能衰竭有关。 2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引 起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。
55
第六节 黄疸
• 黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引 起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄 染。
56
一、病因
1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 4. 先天性黄疸：见于Gilbert综合征、Rotor综合征 Dubin-Johnson综合征等。
17
二、评估要点
1.咳嗽的性质：咳嗽分为干性和湿性。 2.咳嗽的时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状 5.伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。 6.诊断、治疗与护理经过
18
1.咳嗽的性质
• 干性咳嗽：咳嗽无痰或者痰量甚少，多为刺激性咳 嗽 如急性咽喉炎，胸膜炎，肺癌等。 • 湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰 如慢性支气管炎，支扩， 肺脓肿等。
功能障碍性疾病、肺出血-肾炎综合症，尿毒症等。
注意：临床上引起咯血的主要病因是肺结核、风湿性二尖瓣
狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。
26
二、评估要点
1.年龄 2.咯血量 3.窒息的先兆 4.伴随症状
27
1.年龄
53
Байду номын сангаас
6.诊断、治疗与护理经过 • 已接受过什么诊断性检查？结果怎样？ • 有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如 何？有无不良反应？ • 是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量 如何？效果如何？
54
三、主要护理诊断/问题
1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心 肺功能衰竭有关。 2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引 起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。
55
第六节 黄疸
• 黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引 起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄 染。
56
一、病因
1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 4. 先天性黄疸：见于Gilbert综合征、Rotor综合征 Dubin-Johnson综合征等。
17
二、评估要点
1.咳嗽的性质：咳嗽分为干性和湿性。 2.咳嗽的时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状 5.伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。 6.诊断、治疗与护理经过
18
1.咳嗽的性质
• 干性咳嗽：咳嗽无痰或者痰量甚少，多为刺激性咳 嗽 如急性咽喉炎，胸膜炎，肺癌等。 • 湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰 如慢性支气管炎，支扩， 肺脓肿等。
功能障碍性疾病、肺出血-肾炎综合症，尿毒症等。
注意：临床上引起咯血的主要病因是肺结核、风湿性二尖瓣
狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。
26
二、评估要点
1.年龄 2.咯血量 3.窒息的先兆 4.伴随症状
27
1.年龄
健康史评估PPT参考
2020/2/19
13
（三）交谈过程
• 1．循序渐进逐步深入 • 2．应用合适的提问方式 • 3．采取接受和尊重的态度 • 4．非语言交流技巧 • 5．及时核实交谈的信息
2020/2/19
14
（三）交谈过程
• 1．循序渐进逐步深入
• 交谈从一般性内容开始，如“今天您感觉 怎么样？”、“您今天气色不错！”、 “您这样坐着（或躺着）感觉舒服吗？” 等。
2020/2/19
11
（二）交谈开始
• 2．自我介绍
• 护士要介绍自己的姓名、是本病区的护士 等。
2020/2/19
12
（二）交谈开始
• 3．进行一般性交谈
• 先交代本次交谈的目的及大概时间， • 询问患者的姓名、年龄、民族、职业等， • 缓解患者的紧张情绪，使交谈在轻松、和
谐的气氛中进行。但不要谈得太多，否则 会使交谈离题大远。
• ④尽量不问用“是”或“不是”回答的问 题。
2020/2/19
19
（三）交谈过程
• 在与患者交谈中，应注意患者最易受到暗
示，因此，要避免套问、提示性诱问。
2020/2/19
20
（三）交谈过程
错误 “您失眠吗？” “您上腹痛时向右肩部放射吗？” “您是不是夜间咳嗽厉害？”
正确 “您睡眠习惯如何？” “您除腹痛外还有什么地方有痛？” “您咳嗽有什么规律？”
2020/2/19
21
（三）交谈过程
• 套问、提示性诱问的后果 • 患者在不甚解其意的情况下会随声附和，
从而影响健康史的真实性，导致错误的结 论。
• 同时，还要避免使用具有特定涵义的医 学术语（便秘，里急后重等），否
则容易造成误解或交谈的中断。
健康史采集(健康评估课件)
请解答： 1、你如何为该病人收集资料？ 2、上述哪些是主观资料，应该如何记录? 3、哪些是客观资料？
教学内容
1
概念
2
采集方法
学习目标
1
简述健康史采集的必要性
2
学会入院病人的健康史采集方法
3
复述健康史的内容和格式
4 阐述采集健康史的注意事项，体现严谨求
实的学习态度
一、
概念
一、概念
健康史
是关于被评估者（病 人）目前、过去健康 状况及其影响因素的 主观资料。
健康史的采集是护士对病人进行评估的开始。 健康史的采集是护士必须掌握的基本技能。
01
02
03
04
主要症状或体征+持续时间。举例： 发热、胸痛一周。 咳嗽、咯痰两天。 腹痛1周，呕吐、腹泻2 天。
避免使用诊断性用语。
现病史
疾病的发生、发展及演变和病人对疾病应对的全过程。
健康问题出现的情况
病情发展与演变
病因和诱因
所采取的处理措施及其效果
健康问题持续的时间
一般情况
主要症状特点
伴随症状
思考题
4、下列哪项主观资料记录的书写符合要求： A、病人有严重腹痛 B、病人很不高兴 C、我感到病人焦虑不安 D、病人说：他最担心患胃癌 E、病人想家
思考题
分析论述题： 女性，35岁，公司高级职员，妊娠4个月，近一月来因心悸、胸闷，体检发现体温37.5。C，脉 搏100次/分，呼吸24次/分，BP15/12kPa，心率112次/分，律不齐，早搏10---12次/分，医疗 诊断：病毒性心肌炎？收住入院。她略带沮丧地对护士说“我第一次怀孕就碰到这倒霉事情”。 又说她所在公司最近任务很多，住院会影响工作。
教学内容
1
概念
2
采集方法
学习目标
1
简述健康史采集的必要性
2
学会入院病人的健康史采集方法
3
复述健康史的内容和格式
4 阐述采集健康史的注意事项，体现严谨求
实的学习态度
一、
概念
一、概念
健康史
是关于被评估者（病 人）目前、过去健康 状况及其影响因素的 主观资料。
健康史的采集是护士对病人进行评估的开始。 健康史的采集是护士必须掌握的基本技能。
01
02
03
04
主要症状或体征+持续时间。举例： 发热、胸痛一周。 咳嗽、咯痰两天。 腹痛1周，呕吐、腹泻2 天。
避免使用诊断性用语。
现病史
疾病的发生、发展及演变和病人对疾病应对的全过程。
健康问题出现的情况
病情发展与演变
病因和诱因
所采取的处理措施及其效果
健康问题持续的时间
一般情况
主要症状特点
伴随症状
思考题
4、下列哪项主观资料记录的书写符合要求： A、病人有严重腹痛 B、病人很不高兴 C、我感到病人焦虑不安 D、病人说：他最担心患胃癌 E、病人想家
思考题
分析论述题： 女性，35岁，公司高级职员，妊娠4个月，近一月来因心悸、胸闷，体检发现体温37.5。C，脉 搏100次/分，呼吸24次/分，BP15/12kPa，心率112次/分，律不齐，早搏10---12次/分，医疗 诊断：病毒性心肌炎？收住入院。她略带沮丧地对护士说“我第一次怀孕就碰到这倒霉事情”。 又说她所在公司最近任务很多，住院会影响工作。
健康评估健康史采集课件
简化信息采集步骤，减 少用户操作复杂度，降 低误差率。
强化信息审核机制
建立多层次的审核机制， 对采集的信息进行严格 把关，确保信息的准确 性和完整性。
培训专业采集人员
加强采集人员的专业培 训，提高其信息采集技 能和责任心，确保采集 质量。
强化健康史采集在医疗保健中的作用
01
促进个性化诊疗
基于健康史信息，为患者提供更加精准和个性化的诊疗方案，提高治疗
在健康管理中的应用
个性化健康计划
基于个人健康史，为个体量身定制健康管理计划，包括饮食、运 动、作息等方面。
监测健康状况
定期采集健康史数据，监测个体的健康状况变化，及时发现潜在 的健康问题。
提高健康意识
通过教育宣传，让个体了解健康史采集的重要性，提高自我健康 管理意识。
06
未来展望与总结
健康史采集技术的发展趋势
根据患者的病情和治疗情况，制定随 访计划，定期评估患者的病情变化和 治疗效果，及时调整治疗方案。
治疗计划
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，包括药物治疗、生活方式 调整、康复训练等。
02
健康史采集内容
一般信息
姓名、性别、年龄、出生日期和地点
01
有助于了解个体的生理特点和生长发育情况。
民族、国籍、宗教信仰
智能化采集
利用人工智能和大数据技术，实现健康史信息的自动采集、整理和 分析，提高采集效率。
移动化采集
借助移动设备和应用，方便用户随时随地记录和上传健康信息，提 高采集的便捷性。
标准化采集
制定统一的健康史采集标准，规范信息格式和内容，提高信息共享和 利用价值。
提高健康史采集的效率和准确性
优化信息采集流程
强化信息审核机制
建立多层次的审核机制， 对采集的信息进行严格 把关，确保信息的准确 性和完整性。
培训专业采集人员
加强采集人员的专业培 训，提高其信息采集技 能和责任心，确保采集 质量。
强化健康史采集在医疗保健中的作用
01
促进个性化诊疗
基于健康史信息，为患者提供更加精准和个性化的诊疗方案，提高治疗
在健康管理中的应用
个性化健康计划
基于个人健康史，为个体量身定制健康管理计划，包括饮食、运 动、作息等方面。
监测健康状况
定期采集健康史数据，监测个体的健康状况变化，及时发现潜在 的健康问题。
提高健康意识
通过教育宣传，让个体了解健康史采集的重要性，提高自我健康 管理意识。
06
未来展望与总结
健康史采集技术的发展趋势
根据患者的病情和治疗情况，制定随 访计划，定期评估患者的病情变化和 治疗效果，及时调整治疗方案。
治疗计划
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，包括药物治疗、生活方式 调整、康复训练等。
02
健康史采集内容
一般信息
姓名、性别、年龄、出生日期和地点
01
有助于了解个体的生理特点和生长发育情况。
民族、国籍、宗教信仰
智能化采集
利用人工智能和大数据技术，实现健康史信息的自动采集、整理和 分析，提高采集效率。
移动化采集
借助移动设备和应用，方便用户随时随地记录和上传健康信息，提 高采集的便捷性。
标准化采集
制定统一的健康史采集标准，规范信息格式和内容，提高信息共享和 利用价值。
提高健康史采集的效率和准确性
优化信息采集流程
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层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
交谈的技巧
应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
答案：4.E 5.B 6.ACD
感谢下 载
灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
健康史评估注意事项
尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
第二节 健康史内容
内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾 病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
用药史
包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。
主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文ห้องสมุดไป่ตู้程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
D．病情发展与演变
E．习惯与嗜好
5．病史的主体部分是
A．主诉 B．现病史 C．既往史
D．家族史 E．个人史
6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）
A．让病人按自己的方式叙述发病经过
B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问
C．注意文化差异
D．婴幼儿可向家属了解护理病史
E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．主诉的基本内容应反映
A．主要症状和发病时间
B．主要症状或体征及其持续时间
C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征
E．主要症状体征及伴随症状
答案：1.B 2.E 3.B
测试题
4．现病史内容不包括
A．起病时的情况
B．主要症状特点
C．伴随症状
初潮年龄
行经期(天) 月经周期 (天)
末次月经时间
(或绝经年龄
)
婚姻史 生育史
例
: 14岁
4 28
~ ~
6天 31天
2007年6月18日
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记 录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助 于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及 因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
出生及成长情况
日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
月经史
记录格式：
第二章 健康史评估
第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节 健康史评估方法与注意事项
健康史评估的方法与技巧 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
交谈的技巧
应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
答案：4.E 5.B 6.ACD
感谢下 载
灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
健康史评估注意事项
尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
第二节 健康史内容
内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾 病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
用药史
包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。
主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文ห้องสมุดไป่ตู้程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
D．病情发展与演变
E．习惯与嗜好
5．病史的主体部分是
A．主诉 B．现病史 C．既往史
D．家族史 E．个人史
6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）
A．让病人按自己的方式叙述发病经过
B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问
C．注意文化差异
D．婴幼儿可向家属了解护理病史
E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．主诉的基本内容应反映
A．主要症状和发病时间
B．主要症状或体征及其持续时间
C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征
E．主要症状体征及伴随症状
答案：1.B 2.E 3.B
测试题
4．现病史内容不包括
A．起病时的情况
B．主要症状特点
C．伴随症状
初潮年龄
行经期(天) 月经周期 (天)
末次月经时间
(或绝经年龄
)
婚姻史 生育史
例
: 14岁
4 28
~ ~
6天 31天
2007年6月18日
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记 录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助 于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及 因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
出生及成长情况
日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
月经史
记录格式：
第二章 健康史评估
第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节 健康史评估方法与注意事项
健康史评估的方法与技巧 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有