《健康史评估》PPT课件 (2)
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第1、2章健康评估PPT课件
● 系统回顾
最主要、最明显的 症状或体征及其性质+ 持续时间，
15:56
二、问诊的内容
第
2 案例2-1-1
章
郑×，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹
问 诊
胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹
部逐渐胀大，尿量减少，每日约为500ml,在家卧床休息。
第
1
因腹胀难受3天前开始间断性自服“呋塞米和氢氧噻嗪
第
1
● 既往健康史
节
● 成长发展史
概
● 家族健康史
述
● 系统回顾
★ 生长发育史 ★ 月经史 ★ 婚姻史 ★ 生育史
二、问诊的内容
第
2
章
● 一般资料
问
● 主诉
诊
● 现病史
第
1
● 既往健康史
节
● 成长发展史
概
● 家族健康史
述
● 系统回顾
了解直系亲属及 其配偶的健康状况及 患病情况，特别是具 有遗传倾向的疾病，
二、健康评估的学习方法和要求
第
1
章
★ 树立以病人为中心的整体护理理念。
★ 基本概念要清晰，基本知识要牢固，基本技能要熟练。
绪 论
★ 能独立进行健康史的采集。
★ 能独立规范地进行身体检查，并熟悉其临床意义。
最主要、最明显的 症状或体征及其性质+ 持续时间，
15:56
二、问诊的内容
第
2 案例2-1-1
章
郑×，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹
问 诊
胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹
部逐渐胀大，尿量减少，每日约为500ml,在家卧床休息。
第
1
因腹胀难受3天前开始间断性自服“呋塞米和氢氧噻嗪
第
1
● 既往健康史
节
● 成长发展史
概
● 家族健康史
述
● 系统回顾
★ 生长发育史 ★ 月经史 ★ 婚姻史 ★ 生育史
二、问诊的内容
第
2
章
● 一般资料
问
● 主诉
诊
● 现病史
第
1
● 既往健康史
节
● 成长发展史
概
● 家族健康史
述
● 系统回顾
了解直系亲属及 其配偶的健康状况及 患病情况，特别是具 有遗传倾向的疾病，
二、健康评估的学习方法和要求
第
1
章
★ 树立以病人为中心的整体护理理念。
★ 基本概念要清晰，基本知识要牢固，基本技能要熟练。
绪 论
★ 能独立进行健康史的采集。
★ 能独立规范地进行身体检查，并熟悉其临床意义。
《健康评估技术》课件——2.《疼痛》
病头痛 全身性疾病 急性感染、心血管疾病、中毒、尿毒症、低血糖、肺性脑病、
中暑 神经官能症 神经衰弱及癔症
三、头痛
头痛
健康评估
（二）发生机制
各种原因引起的颅内外血管收缩、扩张或血管受牵引、伸展
脑膜受刺激或牵拉 具有痛觉的脑神经和颈神经受刺激、挤压或牵拉 头颈部肌肉的收缩 五官和颈椎病变的疼痛扩散或反射到头部 生化因素及内分泌紊乱 神经功能紊乱
椎病、眼源性头痛、鼻源
性头痛等
搏动性头痛多为血管性 如偏头痛，脑肿瘤多为 强烈钝痛；剧烈头痛多 见于蛛网膜下腔出血、 脑膜炎、偏头痛；脑瘤、 脑脓肿多为中等度头痛
清晨头痛加剧多 为颅内占位性病 变所致头痛，上 午发生的头痛多 为鼻窦炎所致的 头痛，常在晚间 发生的头痛多为 丛集性头痛
咳嗽、打喷嚏、摇 头等可使头痛加剧
腹痛发作时间及体位与疾病的关系
发作时间及体位
常见疾病
餐后痛 餐后痛，饥饿痛伴周期性、节律性
与月经周期有关 月经间期发生
左侧卧位腹痛减轻 膝胸位或俯卧位腹痛减轻 前倾位或俯卧位腹痛减轻
躯体前屈时腹痛明显
胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良 胃、十二指肠溃疡 子宫内膜异位症 卵泡破裂 胃粘膜脱垂 十二指肠壅积症 胰腺癌、胰腺炎 反流性食管炎
二、腹 痛
腹痛
护理诊断
急性/慢性腹痛
与腹腔脏器炎症刺激、胆道 痉挛有关
中暑 神经官能症 神经衰弱及癔症
三、头痛
头痛
健康评估
（二）发生机制
各种原因引起的颅内外血管收缩、扩张或血管受牵引、伸展
脑膜受刺激或牵拉 具有痛觉的脑神经和颈神经受刺激、挤压或牵拉 头颈部肌肉的收缩 五官和颈椎病变的疼痛扩散或反射到头部 生化因素及内分泌紊乱 神经功能紊乱
椎病、眼源性头痛、鼻源
性头痛等
搏动性头痛多为血管性 如偏头痛，脑肿瘤多为 强烈钝痛；剧烈头痛多 见于蛛网膜下腔出血、 脑膜炎、偏头痛；脑瘤、 脑脓肿多为中等度头痛
清晨头痛加剧多 为颅内占位性病 变所致头痛，上 午发生的头痛多 为鼻窦炎所致的 头痛，常在晚间 发生的头痛多为 丛集性头痛
咳嗽、打喷嚏、摇 头等可使头痛加剧
腹痛发作时间及体位与疾病的关系
发作时间及体位
常见疾病
餐后痛 餐后痛，饥饿痛伴周期性、节律性
与月经周期有关 月经间期发生
左侧卧位腹痛减轻 膝胸位或俯卧位腹痛减轻 前倾位或俯卧位腹痛减轻
躯体前屈时腹痛明显
胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良 胃、十二指肠溃疡 子宫内膜异位症 卵泡破裂 胃粘膜脱垂 十二指肠壅积症 胰腺癌、胰腺炎 反流性食管炎
二、腹 痛
腹痛
护理诊断
急性/慢性腹痛
与腹腔脏器炎症刺激、胆道 痉挛有关
健康史采集 健康史内容(健康评估课件)
健康史内容
1
概念
2
健康史内容
概念
健康史是关于患者目前、过去健康状况及其影响 因素的主观资料资料。
其主要内容包括被评估者目前及既往的健康状况、 影响健康状况的有关因素，以及患者对自己健康状况 的认识与反应等。
与医疗病史不同的是医生关注的是患者的症状、 体征及疾病的进展情况，而护理更关注患者对其健康 状况以及因之而带来的生活方式等改变所做出的反应。
健康史内容
八、系统回顾 （一）戈登功能性健康形态系统回顾 1、健康感知与健康管理形态 2、营养与代谢形态 3、排泄形态 4、活动与运动形态 5、睡眠与休息形态 6、认知与感知形态 7、自我概念形态 8、角色与关系形态 9、性与生殖形态 10、压力与应激耐受形态 11、价值与信念形态
健康史内容
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （1）一般健康情况 （2）口腔 （3）呼吸系统 （4）循环系统 （5）消化系统 （6）泌尿系统 （7）造血系统 （8）代谢及内分泌系统 （9）运动骨骼系统 （10）神经系统
健康史内容
2、心理 （1）认知能力 （2）情绪状态 （3）自我概念 （4）对疾病和健康的理解与反应 （5）压力反应及应对方式。
3、社会 （1）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活和居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济状况
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1
概念
2
健康史内容
概念
健康史是关于患者目前、过去健康状况及其影响 因素的主观资料资料。
其主要内容包括被评估者目前及既往的健康状况、 影响健康状况的有关因素，以及患者对自己健康状况 的认识与反应等。
与医疗病史不同的是医生关注的是患者的症状、 体征及疾病的进展情况，而护理更关注患者对其健康 状况以及因之而带来的生活方式等改变所做出的反应。
健康史内容
八、系统回顾 （一）戈登功能性健康形态系统回顾 1、健康感知与健康管理形态 2、营养与代谢形态 3、排泄形态 4、活动与运动形态 5、睡眠与休息形态 6、认知与感知形态 7、自我概念形态 8、角色与关系形态 9、性与生殖形态 10、压力与应激耐受形态 11、价值与信念形态
健康史内容
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （1）一般健康情况 （2）口腔 （3）呼吸系统 （4）循环系统 （5）消化系统 （6）泌尿系统 （7）造血系统 （8）代谢及内分泌系统 （9）运动骨骼系统 （10）神经系统
健康史内容
2、心理 （1）认知能力 （2）情绪状态 （3）自我概念 （4）对疾病和健康的理解与反应 （5）压力反应及应对方式。
3、社会 （1）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活和居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济状况
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健康评估课件 第二章 健康史评估
月经周期(天)
• 婚姻史 • 生育史
4 ~ 6天 例 : 14岁 2007 年6月 18 日 28 ~ 31天
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问
是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒 服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问 题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间 C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征 E．主要症状体征及伴随症状
答案：4.E
5.B
6.ACD
• • • •
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
• 婚姻史 • 生育史
4 ~ 6天 例 : 14岁 2007 年6月 18 日 28 ~ 31天
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问
是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒 服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问 题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间 C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征 E．主要症状体征及伴随症状
答案：4.E
5.B
6.ACD
• • • •
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
护理评估健康史课件
02
源自文库
观察症状：观察患者的体征、精神状态、饮食情况等
03
检查体格：进行体格检查，如血压、脉搏、呼吸等
04
辅助检查：进行实验室检查、影像学检查等，以辅助诊断和评估健康史。
评估健康史的意义
了解患者的健康状况和疾病史 发现潜在的健康问题和风险
制定个性化的护理计划和干预措施 提高护理质量和患者满意度
2 健康史的收集
03
检查结果：查看患者的检查 报告、化验单等
04
询问家属：了解患者的家庭情 况、生活习惯、心理状况等
谢谢
护理评估健 康史课件
演讲人
目录
01. 护理评估健康史的重要性 02. 健康史的收集
护理评估健康
1 史的重要性
评估健康史的目的
了解患者的 健康状况和
疾病史
发现潜在 的健康问 题和风险
评估护理效 果和改进护
理质量
制定个性化 的护理计划 和干预措施
评估健康史的方法
01
询问病史：了解患者的疾病史、手术史、过敏史等
基本信息的收集
生活习惯、饮食 习惯、运动习惯 等生活习惯
姓名、年龄、性 别、职业、婚姻 状况等基本信息
既往病史、家族 史、过敏史等健 康史
心理状况、情绪 状态、人际关系 等心理状况
健康问题的收集
01
询问病史：了解患者的疾病史、 手术史、过敏史等
2健康史评估
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。
• 交谈是护士对患者进行评估的开始，通过
交谈可以使护士与患者建立起相互信任、 共同合作的良好互动关系，这对确保护理 活动顺利进行是非常重要的。
第一节 健康史采集方法与注意事项
一、健康史采集方法
（一）交谈前的准备
• 1．交谈环境 • 2．交谈时间 • 3．交谈资料的准备
• 1．交谈环境
• • • • 要保证交谈的环境安静、光线要适宜。 保证交谈不受干扰，如要关上房门， 拉好隔帘，请旁人暂时离开以保护隐私。 交谈通常在床边进行，护士应站在患者床 头边，避免站在患者的对面，否则，会给 患者一种居高临下或匆忙的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。
• 交谈是护士对患者进行评估的开始，通过
交谈可以使护士与患者建立起相互信任、 共同合作的良好互动关系，这对确保护理 活动顺利进行是非常重要的。
第一节 健康史采集方法与注意事项
一、健康史采集方法
（一）交谈前的准备
• 1．交谈环境 • 2．交谈时间 • 3．交谈资料的准备
• 1．交谈环境
• • • • 要保证交谈的环境安静、光线要适宜。 保证交谈不受干扰，如要关上房门， 拉好隔帘，请旁人暂时离开以保护隐私。 交谈通常在床边进行，护士应站在患者床 头边，避免站在患者的对面，否则，会给 患者一种居高临下或匆忙的感觉。
健康史评估的基本方法 (2)
二、触诊
• 概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该 部位有无异常的评估方法
h
14
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（一）触诊方法及应用范围
• 浅部触诊法：适用于体表浅在病变
h
15
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
• 深部触诊法：适用于评估腹部病变及脏器情况
深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道 病变的评估
基础，是护士必须掌握的基本功
• 护理体检是采集客观资料的主要方法。基本方法有视诊、触 诊、叩诊、听诊、嗅诊，操作性及技巧性都很强
• 查阅是为了补充和完善评估资料。资料的分析与评价是对病 人的健康资料进行核实确认和分析判断的过程
• 护理诊断不同于医疗诊断，护理诊断描述的是个体对健康问 题的反应，医疗诊断描述的是一种疾病或症状
h
35
h
36
产生附加音 • 听诊时注意力要集中，要排除其他音响对听诊音
的干扰
h
28
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
五、嗅诊
• 呼气异味：刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，烂苹果味多 见于糖尿病酮症，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝性脑病 等
• 汗液异味：酸味见于长期服用阿司匹林、水杨酸等药物， Βιβλιοθήκη Baidu臭味见于腋臭
• 痰液或脓液异味：恶臭味提示有厌氧菌感染
第二章健康史评估
（5）诊疗经过
本次就诊前道和医疗单位诊断过，结果 如何； wk.baidu.com受过哪些治疗，药物的剂量、名称和 效果。
（6）一般情况 患者患病后精神状态、体力状态、食欲、 睡眠、尿便等情况。
4.既往史
既往史是指病人从出生至这次发病为止的 健康状况和曾患过的疾病。包括： （1）曾患过的疾病，既往的住院病史； （2）手术史，外伤史； （3）预防接种史，包括预防接种的时间、 疫苗的种类； （4）过敏史 （5）是否到过疫区，有无性病接触史
患者感觉最重要、最明显的症状或体征及持 续时间，数患者就诊的主要原因。 要求：（1）症状+时间 （2）高度概括，不超20字 （3）不能用诊断用语 例如：“发热、头痛1天。” “反复咳嗽，咳痰2年，加重3天。” “甲状腺亢进半年”应该为“多食、 消瘦、多汗半年”。
3.现病史
（健康史中最重要部分）
患病以来疾病的发生、发展、诊断、治疗、 护理的全过程，包括起病情况、主要症状的部 位、性质及持续时间、发病原因、疾病演变、 伴随症状、诊疗过程及一般情况。 （1）起病情况： 包括起病的地点环境、时间(年、月、日、 时)、起病急缓、原因及诱因。 （2）主要症状的部位性质及持续时间： 如上腹部疼痛多为为、十二指肠疾病， 右上腹疼痛多为急性胆囊炎，全腹疼痛提 示腹膜受累，周期性、节律性疼痛多为消 化性溃疡。
）
A.患者的主要症状或体征及看病时间 B.患者的主要症状或体征及起病时间 C.患者的主要症状或体征及持续时间 D.患者的主要症状或体征及严重程度
健康评估(全套)PPT课件
• 月经史
记录格式：
初潮年龄
行经期(天) 月经周期 (天)
末次月经时间
(或绝经年龄
)
• 婚姻史 • 生育史
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
Baidu Nhomakorabea
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
6
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
坚持以服务为宗旨，以岗位需求为导向，以职业技 能培养为根本，满足岗位需要、教学需要和社会需 要。
• 全书按54学时进行编写，正文共10章，内容包括 绪论、健康史评估、心理评估、社会评估、身体状 况评估、常用实验检查、心电图评估、影像检查评 估、资料分析与护理诊断、护理病历书写。
健康评估第1章建康史评估护理课件
健康评估第1章建康史评 估护理课件
目 录
• 患者基本信息收集 • 患者疾病史了解 • 患者身体状况评估 • 患者心理状况评估 • 患者社会支持系统评估
01 健康史评估概述
健康史评估的定义
01
健康史评估是对个人或群体的健 康状况、疾病状况、生活习惯、 心理状态等进行全面了解的过程。
02
它通过收集和分析个体的基本信 息，识别其健康风险和潜在的健 康问题，为制定个性化的健康管 理计划提供依据。
呼wk.baidu.com频率
呼吸频率是指每分钟呼吸的次数， 是评估呼吸系统和身体代谢状况的 重要指标。
05 患者心理状况评估
患者情绪状态
总结词
情绪状态是评估患者心理状况的重要指标，包括情绪的稳定性、积极性和反应 性等方面。
详细描述
评估患者的情绪状态时，应注意观察患者的面部表情、语气和肢体语言等，了 解患者的情绪变化和波动情况，判断患者的情绪是否稳定、积极和反应适度。
患者职业、生活习惯
总结词：生活习惯
详细描述：了解患者的职业和生活习惯对于评估其健康状况至关重要。不同职业和生活习惯可能对患 者的身体状况产生影响，医护人员应针对这些因素进行有针对性的护理和指导。
03 患者疾病史了解
患者既往病史
慢性疾病史
了解患者是否有高血压、 糖尿病、心脏病等慢性 疾病，以及这些疾病的 控制情况。
目 录
• 患者基本信息收集 • 患者疾病史了解 • 患者身体状况评估 • 患者心理状况评估 • 患者社会支持系统评估
01 健康史评估概述
健康史评估的定义
01
健康史评估是对个人或群体的健 康状况、疾病状况、生活习惯、 心理状态等进行全面了解的过程。
02
它通过收集和分析个体的基本信 息，识别其健康风险和潜在的健 康问题，为制定个性化的健康管 理计划提供依据。
呼wk.baidu.com频率
呼吸频率是指每分钟呼吸的次数， 是评估呼吸系统和身体代谢状况的 重要指标。
05 患者心理状况评估
患者情绪状态
总结词
情绪状态是评估患者心理状况的重要指标，包括情绪的稳定性、积极性和反应 性等方面。
详细描述
评估患者的情绪状态时，应注意观察患者的面部表情、语气和肢体语言等，了 解患者的情绪变化和波动情况，判断患者的情绪是否稳定、积极和反应适度。
患者职业、生活习惯
总结词：生活习惯
详细描述：了解患者的职业和生活习惯对于评估其健康状况至关重要。不同职业和生活习惯可能对患 者的身体状况产生影响，医护人员应针对这些因素进行有针对性的护理和指导。
03 患者疾病史了解
患者既往病史
慢性疾病史
了解患者是否有高血压、 糖尿病、心脏病等慢性 疾病，以及这些疾病的 控制情况。
健康评估第2章 健康评估的方法课件PPT
2
第二节 健康资料收集的方法
一、观察法通过有目的地直接观察和记录患者的行为活动，了解事实、发现问题的方法称为观察法。此方法在心理评估中应用较多。二、交谈法通过对患者及相关人员的系统询问，以获取其所患疾病的发生及发展情况、诊疗经过、既往健康状况等健康资料的方法称为交谈法，是采集健康史的重要手段。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
（2）深部触诊法将单手或双手重叠置于检查部位逐渐加压向深层触摸。常用于腹部检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变。根据评估目的的不同，又可分为4种。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
① 深部滑行触诊法嘱患者腹肌尽量放松，护士用右手并拢平放在腹壁上，手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右滑动触摸。深部滑行触诊法常用于腹腔包块和胃肠病变的评估。
1．呼气味浓烈的酒味见于酒后或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性脑病。2．汗液正常汗液无特殊刺激气味。酸性汗液见于风湿热或长期服用阿司匹林等药物的患者；狐臭味见于腋臭患者。3．痰液正常痰液无特殊气味。血腥味见于大咯血的患者；恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。
二、健康资料的类型 （一）按收集方法分类
第一节 健康资料的来源与类型
1．目前资料目前资料是患者目前发生的有关健康状况的资料，包括患者的基本资料、主诉、现病史等。2．既往资料既往资料是患者此次患病之前发生的有关健康状况的资料，包括既往史、治疗史等。
第二节 健康资料收集的方法
一、观察法通过有目的地直接观察和记录患者的行为活动，了解事实、发现问题的方法称为观察法。此方法在心理评估中应用较多。二、交谈法通过对患者及相关人员的系统询问，以获取其所患疾病的发生及发展情况、诊疗经过、既往健康状况等健康资料的方法称为交谈法，是采集健康史的重要手段。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
（2）深部触诊法将单手或双手重叠置于检查部位逐渐加压向深层触摸。常用于腹部检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变。根据评估目的的不同，又可分为4种。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
① 深部滑行触诊法嘱患者腹肌尽量放松，护士用右手并拢平放在腹壁上，手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右滑动触摸。深部滑行触诊法常用于腹腔包块和胃肠病变的评估。
1．呼气味浓烈的酒味见于酒后或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性脑病。2．汗液正常汗液无特殊刺激气味。酸性汗液见于风湿热或长期服用阿司匹林等药物的患者；狐臭味见于腋臭患者。3．痰液正常痰液无特殊气味。血腥味见于大咯血的患者；恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。
二、健康资料的类型 （一）按收集方法分类
第一节 健康资料的来源与类型
1．目前资料目前资料是患者目前发生的有关健康状况的资料，包括患者的基本资料、主诉、现病史等。2．既往资料既往资料是患者此次患病之前发生的有关健康状况的资料，包括既往史、治疗史等。
健康评估症状评估ppt课件
•气道阻塞性疾病：呼吸道炎症，水肿，肿瘤或异物所致 的狭窄、阻塞，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病。 •肺部疾病：肺不张，肺淤血，肺水肿，支气管肺癌。 •胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁及胸膜炎症、广泛性胸膜 粘连，外伤。
40
二、评估要点
1.肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难 3.中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难 5.血源性呼吸困难 6.诊疗与护理经过：是否氧疗及其使用浓度、流量、疗效。
23
三、主要护理诊断/问题
1. 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、极度虚弱及 胸腹部手术有关。 2. 睡眠型态紊乱 与夜间咳嗽频繁有关。
24
第四节 咯血
咯血是指喉部及喉以 下的呼吸道和肺部出 血，经口腔咯出。
25
一、病因
1.支气管肺疾病：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核等。 2.心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 3.其它：某些急性传染性疾病如钩端螺旋体病、止血和凝血
4.痰的性状
• 白色或无色粘液痰：见于慢性咽炎、支气管炎、支气管 哮喘等。
• 黄色脓痰：见于呼吸道化脓性感染。 • 铁锈色痰：见于大叶性肺炎。 • 棕红色胶冻样痰：见于克雷伯杆菌肺炎。 • 粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。
22
5.伴随症状 发热、胸痛、呼吸困难、咯血
6.诊断、治疗与护理经过 可否有效咳嗽、咳痰 是否服用过祛痰止咳药 是否采取促进排痰的措施
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二、评估要点
1.肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难 3.中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难 5.血源性呼吸困难 6.诊疗与护理经过：是否氧疗及其使用浓度、流量、疗效。
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三、主要护理诊断/问题
1. 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、极度虚弱及 胸腹部手术有关。 2. 睡眠型态紊乱 与夜间咳嗽频繁有关。
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第四节 咯血
咯血是指喉部及喉以 下的呼吸道和肺部出 血，经口腔咯出。
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一、病因
1.支气管肺疾病：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核等。 2.心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 3.其它：某些急性传染性疾病如钩端螺旋体病、止血和凝血
4.痰的性状
• 白色或无色粘液痰：见于慢性咽炎、支气管炎、支气管 哮喘等。
• 黄色脓痰：见于呼吸道化脓性感染。 • 铁锈色痰：见于大叶性肺炎。 • 棕红色胶冻样痰：见于克雷伯杆菌肺炎。 • 粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。
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5.伴随症状 发热、胸痛、呼吸困难、咯血
6.诊断、治疗与护理经过 可否有效咳嗽、咳痰 是否服用过祛痰止咳药 是否采取促进排痰的措施
护理评估第二章健康史
3、患者，男性，16岁，因高热入院，体温39.5℃，神志清楚，采集健康 史的主要对象应为（）
A.母亲 B.陪同的同学 C.老师 D.主管医生 E.本人
4、患者，男性，26岁，因腹痛一天入院评估其腹痛症状时， 适宜的提问方式是（）
A.您是腹痛后就腹泻吗？B您能描述是怎么痛的吗？C.您腹痛前有发热症状吗？ D.您腹痛前吃过不卫生的东西吗？E.您腹痛都在饭前吗？
• 交谈的方法和技巧需要结合临床实践反复 训练，不断总结经验，吸取教训，达到灵 活运用，才能使采集的健康史资料更加真 实、准确、完整。
• 1、掌握交谈的技巧 • 2、熟悉交谈的注意事项 • 3、熟悉基本概念
测试题
1、正式交谈的四个阶段不包括（） A.准备阶段 B.开始阶段 C.引导阶段 D.发展阶段 E.结束阶段 2、倾听技巧不包括（） A.保持适当距离 B.维持舒适位置和姿势 C.保持眼神交流 D.分析“言外之意、弦 外之音” E. 时作出评判
• 反问：以询问的口气重复被评估者所说的 话，如：“您说您夜里经常憋醒吗？” • 注意不能加入评估者自己的观点，以鼓励 被评估者提供更详细的信息。
• 质疑:被评估者所叙述的与评估者见到的情 况不一样或被评估者所述内容出现前后矛 盾时，需要提出质疑。
• 解析：评估者对提供的信息进行分析、推 论，并与被评估者交流，以得到被评估者 的确认、否认或提供另外解释。
第二章__健康史评估
交谈的技巧@
一些特殊情况
老年人 焦虑者
情绪低落者
愤怒者 病情危重者的交谈
@交谈的技巧
健康史评估注意事项
尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
问诊的步骤
问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解 患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情 绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受 与经历。 问诊开始前，护士应先向患者作自 我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信 息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、 心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会 背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史 内容保密的承诺。
病因与诱因：主要指与本次发病有关的病 因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候 变化、环境改变、情绪、起居饮食失调 等）。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患 疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
用药史
包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记 录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助 于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及 因使用不当或过量而致的毒性反应。
一些特殊情况
老年人 焦虑者
情绪低落者
愤怒者 病情危重者的交谈
@交谈的技巧
健康史评估注意事项
尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
问诊的步骤
问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解 患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情 绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受 与经历。 问诊开始前，护士应先向患者作自 我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信 息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、 心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会 背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史 内容保密的承诺。
病因与诱因：主要指与本次发病有关的病 因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候 变化、环境改变、情绪、起居饮食失调 等）。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患 疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
用药史
包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记 录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助 于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及 因使用不当或过量而致的毒性反应。
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特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记 录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助 于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及 因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
出生及成长情况
日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
月经史
记录格式：
灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
健康史评估注意事项
尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
第二节 健康史内容
第二章 健康史评估
第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节 健康史评估方法与注意事项
健康史评估的方法与技巧 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有
初潮年龄
行经期(天) 月经周期 (天)
末次月经时间
(或绝经年龄
)
婚姻史 生育史
例
: 14岁
4 28
~ ~
6天 31天
2007年6月18日
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．主诉的基本内容应反映
A．主要症状和发病时间
B．主要症状或体征及其持续时间
C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征
E．主要症状体征及伴随症状
答案：1.B 2.E 3.B
测试题
4．现病史内容不包括
A．起病时的情况
B．主要症状特点
C．伴随症状
答案：4.E 5.B 6.ACD
感谢下 载
D．病情发展与演变
E．习ห้องสมุดไป่ตู้与嗜好
5．病史的主体部分是
A．主诉 B．现病史 C．既往史
D．家族史 E．个人史
6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）
A．让病人按自己的方式叙述发病经过
B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问
C．注意文化差异
D．婴幼儿可向家属了解护理病史
E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜
内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾 病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
用药史
包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。
主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
交谈的技巧
应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。
一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
生长发育史
出生及成长情况
日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
月经史
记录格式：
灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
健康史评估注意事项
尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
第二节 健康史内容
第二章 健康史评估
第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节 健康史评估方法与注意事项
健康史评估的方法与技巧 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有
初潮年龄
行经期(天) 月经周期 (天)
末次月经时间
(或绝经年龄
)
婚姻史 生育史
例
: 14岁
4 28
~ ~
6天 31天
2007年6月18日
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．主诉的基本内容应反映
A．主要症状和发病时间
B．主要症状或体征及其持续时间
C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征
E．主要症状体征及伴随症状
答案：1.B 2.E 3.B
测试题
4．现病史内容不包括
A．起病时的情况
B．主要症状特点
C．伴随症状
答案：4.E 5.B 6.ACD
感谢下 载
D．病情发展与演变
E．习ห้องสมุดไป่ตู้与嗜好
5．病史的主体部分是
A．主诉 B．现病史 C．既往史
D．家族史 E．个人史
6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）
A．让病人按自己的方式叙述发病经过
B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问
C．注意文化差异
D．婴幼儿可向家属了解护理病史
E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜
内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾 病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
用药史
包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。
主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
交谈的技巧
应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。
一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。