防人因培训
如何避免人因失误ppt课件
现操问:1DEG101GF冷却水阀105VN应否关闭? 主控答:551VN应开启!
现操想: 105VN应开启。但看到205VN开启，莫非应启动201GF？于是误启动201GF！
;.
44
澄清疑点的重要性
沟通失误率
200% 150% 100%
0%
Zero
经常…问一两个问题澄清疑点…
可以使我们的误判断减少2.5倍！
例如：匆忙出门忘带钥匙
;.
24
避开风险 (担心失效)
受制于时间压力而做出错误决策的原因
可能性欠考虑
例如：穿转子把定子铁芯擦伤事件
;.
考虑不充分 没有充分咨询
信息不完整
25
【陷阱二】环境干扰
失误诱因
持续受到干扰或影响 同时做两件以上的事情
噪音过大 高声交谈
表现
理不清头绪 感觉“失控” 犯小错误 精力不够集中
3
1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
4
1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
5
1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
;.
人 因原 失因 误都
直 接 或 间 接 与 人 因 失 误 有 着 密 切 的 关 系
6
核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。 ——IAEA在《安全文化》
安全及防人因教育
安全及防人因教育
安全是人们生活中必须关注的一个方面，而防人因教育是保障安全的重要手段之一。本文将从以下几个方面来探讨安全及防人因教育。
一、安全意识的重要性
安全意识是指人们对于自身生命财产安全的认知和关注程度。具有良好的安全意识可以有效地避免危险和风险，并提高应对突发事件的能力。在日常生活中，人们应该始终保持警惕，注意周围环境和可能存在的危险因素，并及时采取措施来避免潜在风险。
二、防范措施
1.家庭安全防范
家庭是每个人最温暖的港湾，也是最需要保护的地方。为了确保家庭成员的安全，我们需要采取以下措施：
（1）加强门窗锁具：家庭门窗锁具应当选择质量可靠、结构坚固且易于操作的产品，以增强防盗能力。
（2）购买监控设备：现代科技已经使得监控设备变得普及化和便利化，在购置时，要选择质量可靠的产品，并按照说明书正确安装和使用。
（3）制定应急预案：在突发情况下，应该采取及时有效的措施来保护家人的安全。因此，我们需要制定应急预案，以备不时之需。
2.网络安全防范
随着互联网的普及和发展，网络安全已经成为人们生活中不可忽视的
问题。为了保护个人隐私和财产安全，我们需要采取以下措施：
（1）加强密码管理：密码是我们进入各种账号和系统的钥匙，因此密码必须设置得够复杂、够长、够难猜测，并且要经常更换。
（2）避免点击陌生链接：网络上存在大量的诈骗、欺诈等不良信息，因此我们需要避免点击未知来源或可疑链接。
（3）安装杀毒软件：在使用电脑或手机时，我们需要安装杀毒软件来保护系统和数据的安全。
三、防人因教育
防人因教育是指通过教育培训等方式来提高员工在工作中对于信息安
防人因失误工具培训总结
防人因失误工具培训总结
随着工业化和科技的快速发展，现代企业的工作环境变得越来越复杂和繁忙。为了确保工作的高效和安全，企业必须采取措施来防止人因失误。人因失误工具培训就是为了帮助员工避免各种可能导致失误的情况而进行的培训。
人因失误工具培训强调的是人的行为和决策对工作结果的影响。培训通过分析和讨论真实案例，让员工认识到自己的行为和决策可能导致的后果，以及如何通过正确的行为和决策来避免失误。通过实际案例的讲解，员工可以更加深入地理解和记忆培训内容，提高其工作中的警惕性和谨慎性。
人因失误工具培训介绍了一系列防止失误的工具和技术。例如，培训可以教员工如何使用检查清单，这是一种简单而有效的工具，可以帮助员工避免遗漏关键步骤或操作。此外，培训还可以介绍其他工具，如标识和标签，用于提醒员工注意事项和风险。这些工具的使用可以大大减少人因失误的可能性。
人因失误工具培训还强调了团队合作和沟通的重要性。在复杂的工作环境中，一个人很难完全避免失误。因此，培训强调团队成员之间应相互支持和监督，共同遵守工作程序和规范。
人因失误工具培训还强调了员工对自身状况和能力的认识。培训教
授了一些自我评估的方法，例如心理状态评估和疲劳程度评估。通过了解自己的状态和能力，员工可以更好地调整工作节奏和安排，避免因身体或心理疲劳而导致的失误。
人因失误工具培训还强调了持续学习和改进的重要性。在现代工作环境中，技术和操作规程都在不断更新和演变。因此，员工需要不断学习和适应新的工具和技术。培训提倡员工参加进修课程和培训班，以保持自己的专业知识和技能的更新。
如何避免人因失误
如何避免人因失误
人因失误是指由于人为因素导致的错误或疏忽，可能会给工作、生活和社会造成不良影响。为了避免人因失误，我们可以采取以下措施：
1.增强责任意识：每个人要意识到自己的责任和义务，并始终保持高度的责任心。只有真正的责任感和使命感，才能够使我们在工作和生活中不马虎、不疏忽。
2.建立科学的工作流程：制定合理、科学的工作流程和规范，明确每个环节的责任和要求。例如，在生产线上，可以规定每个工人的职责和检查标准，确保每个环节都能够得到严格监督和控制。
3.强化培训和教育：通过培训和教育，提高员工的专业素质和技能水平，使其更加熟悉和了解工作内容和流程，减少犯错的概率。培训内容可以包括工作技能培训、安全教育等。
4.推行双重检查制度：在重要环节和关键任务上，可以推行双重检查制度，即由两名独立的人员分别进行检查和确认，以确保工作结果的准确性。例如，在金融行业，双人制可以减少疏忽和错误的发生。
5.借鉴先进管理经验：学习借鉴先进企业的管理经验，不断完善和改进自己的管理体系。可以通过抽查、督导、优秀案例分享等方式，找到行之有效的管理方法，减少人为失误的风险。
6.加强沟通与协作：加强团队内部的沟通和协作，确保每个团队成员都清楚任务目标和工作分工。及时沟通和交流可以减少误解和疏漏，提高工作效率和质量。
7.设立纠错和改进机制：建立纠错和改进机制，让员工有机会及时发
现错误并提出改进意见。可以设置投诉建议箱、定期召开员工座谈会等方式，为员工提供表达意见的渠道，从而改进和防止人因失误。
8.使用科技手段：借助科技手段，提高工作的准确性和可靠性。例如，使用自动化设备代替手工操作，降低操作失误的可能性；采用电子数据的
防范人因失误安全培训
防范人因失误安全培训
一、目录
（一）人因失误所造成事故数据
（二）减少或避免人因造成的安全事件的方法
（三）预防人因失误的要素
（四）减少人因失误工具箱
二、人因失误所造成事故数据
百万家庭因生产安全事故遭受不幸,每天2800个家庭遭到安全事故的承重打击。触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。
三、减少或避免这些人因造成的安全事件的方法
按照人的行为哲学来正确地对待和处置
用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
个人怎么监测&纠正
（一）安照人的行为哲学来正确地对待和处置
（二）用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件
屏障模式
（三）对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
（四）个人怎么监测&纠正
1.提倡公开报告问题的工作理念一确保所有问题都及时报告
2.参与事件调查
（1）提供真实、完整、准确的事件信息
（2）提出今后预防类似事件的改进要求
3.贯彻纠正行动,支持并参与纠正行动的实施
4.提倡同行之间互帮互学,在同行间产生积极的压力,具体方法
（3）检查
（4）咨询
（5）有令必行
四、预防人因失误的要素
3大人因失误类型
人因失误的10大陷阱
（一）3大人因失误类型
1.技能型失误(1/1000)
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
（1）无意识的行为一疏忽或过失
（2）有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及
熟悉的工作过程中所犯
的失误
2.程序型失误(1/100)
（3）当我们根据“如果.那么.。”做决策时造成的失误（4）当我们有意识地做一项决定时,既使有规则但不能进行恰当地运用或者由于忽视而造成失误
防人因培训考试题库
防人因培训考试题库
一、判断题：
6、使用“质疑的态度”防人因失误工具卡时,对于主管下达的工作指令，不需要质疑,他们的授权更高。（X ）
7、使用“质疑的态度”防人因失误工具卡时，第一步，自我验证。（×）
8、监护操作时，第二步，操作者口述操作指令，指向设备。（×）
9、监护操作时，未经过监护者核对就操作是常见失效症状之一。（√）
使用程序过程中，不允许自行修改。（J ） 工作人员执行完程序后，应该及时反馈程序执行结果及异常。（J ） 程序是由有资质的技术专家审批过的，工作人员执行程序时不需要理解程序，照做就行。（X ） 程序是提前由有资质的技术人员准备好的，所以不必考虑要执行的程序与任务是否相符的问题。（X ）工前会后，考虑更高工作质量的要求，作业成员可以更换为没有参加工前会的技术水平更高的人员。（X ）34、为提高工作效率，工前会中，对于工作文件中已经准备好的安全风险预防措施和预案，不需要评估。（X ）
35、为提高工作效率，工前会中，与会人员在工作负责人讲解介绍到与自己相关的工作内容时再来参加会议即
可。（X ）
36、工前会中主要由工作负责人讲解介绍工作内容，其他人员注意记住关键工作步骤，不需要提问。（X ）
37、工前会要尽早召开，以便尽早掌握工作内容情况。（X ）
38、工前会应尽可能在临近现场开工时召开。（J ）
39、两人以上，改变设备或现场状态的作业，开工前作业负责人必须召开工前会。（J ）
40、掌握使用防人因失误工具卡的知识技能，是承包商人员避免人因失误的重要方法。（J ）
41、如何使用防人因失误工具卡的知识技能,承包商人员只需要学习与自己工作相关的一部分即可。（X ）
防人因失误工具应用规定课件
详细描述
某电力公司在操作高压设备时，使用核查表 来确保操作人员按照安全规程进行操作。核 查表包含了操作步骤、检查项和确认项，操 作人员在操作过程中逐一核对，避免了因疏 忽或遗忘而导致的操作失误。
操作前确认案例分析
总结词
操作前确认是一种简单有效的防人因失误方法，通过在操作前对设备状态和环境进行检 查，确保满足操作条件，降低操作风险。
在操作过程中，如发现任何异 常或问题，应及时处理和报告 ，并进行记录和跟踪。
操作票制度的应用规定
操作票应包括操作步骤、安全要求、注意事项 等内容，以便操作人员在使用过程中进行参考
和检查。
在操作过程中，应按照操作票的要求进行操作，并及 时记录操作过程中的问题和改进建议。
操作票制度是确保操作规范和安全的重要制度 ，应在操作前根据设备、工艺、安全等方面的 要求填写操作票。
相关安全规定。
在模拟操作过程中，应及时记 录问题和改进建议，以便在实 际操作中进行改进和优化。
操作监护制度的应用规定
操作监护制度是确保操作安全和质量的重要制度，应 在操作过程中指定专人进行监护。
输标02入题
监护人员应具备相关资质和经验，并熟悉设备和工艺 要求，以便在出现异常或问题时及时采取有效措施。
在操作过程中，应按照核查表的要求 进行操作，并及时记录操作过程中的 问题和改进建议。
操作前确认的应用规定
预防避免人因安全事件工具方法培训(一)
预防避免人因安全事件工具方法培训(一)
随着互联网技术的快速发展，人们生活和工作的方方面面都离不开电脑、手机、网络等数字化工具。然而，数字化时代也带来了新的安全
问题。网络黑客、病毒攻击、个人信息泄露等问题屡屡发生。为了保
护个人隐私、维护安全，预防避免人因安全事件工具方法培训显得尤
为重要。
一、常见的安全问题
在数字化时代，人们会因为使用电脑、手机、网络等数字化工具而面
临以下安全问题：
1.网络黑客：黑客可以通过网络攻击窃取个人信息，造成严重后果。
2.病毒攻击：病毒可以在电脑或手机上植入木马程序，造成大量数据
丢失。
3.网络诈骗：网络诈骗手段诱骗受害者输入密码、银行卡号等个人信息，导致财产损失。
4.隐私泄露：在互联网上，个人的隐私信息容易被外界窃取或泄露，
导致个人隐私受到侵犯。
二、预防和避免安全问题
为了预防和避免人因安全事件，我们可以采取以下措施：
1.密码设置：合理设置密码，并且不使用同一个密码在多个网站注册。
2.防病毒软件：及时安装防病毒软件，可以发现和清理病毒，保证电
脑或手机的安全。
3.网上银行：使用网上银行时，要注意网址是否正确，避免受到网络
钓鱼等欺诈行为的侵犯。
4.信息备份：平时应该定期备份个人数据，保险柜也是备份数据的好
选择，防止数据丢失。
三、工具和方法培训
培训可以给我们带来更加科学和全面的预防和避免安全问题的方法和
工具。可以采用以下流程：
1.分析：针对当前的安全问题进行分析，找出问题来龙去脉，制定出
相应的计划和方案。
2.培训：根据实际需求量身定制培训方案，培训内容可以包括：密码
设置、防病毒软件安装、防网络诈骗、信息备份等。
核电站运行值防止人因失误的管理方法探讨
核电站运行值防止人因失误的管理方法探讨
核电站是一种非常特殊的能源设施，其运行管理的重要性不言而喻。在核电站的运行
管理中，需要特别注意人员失误对于运行安全的影响。因此，针对核电站运行过程中人员
失误的管理方法是必不可少的。
1、加强培训
2、制定操作规程
对于核电站内的各种操作，都需要有明确的操作规程。操作规程主要是针对运转过程
中的操作流程、标准，以及应急措施进行规定。制定清晰的操作规程有助于提高工作的规
范性，防止人员在操作过程中犯错。
3、设备监控
在核电站的运转过程中，对于设备的监控是必要的。通过对设备的监控，可以及时发
现设备的故障或运行不正常的情况，确保设备的及时修复或更换，从而避免由于设备问题
引发的人员失误。
4、实施安全培训
为了防止人员因为疲劳、精神压力等因素影响工作状态，可以考虑开展安全培训活动。对于安全培训，可以针对不同类型的工作岗位进行，包括工作岗位风险、应急处理措施等
方面进行培训。
5、提高工作质量
核电站的运行质量是保障人员安全的重要保证。对于检查质量的管理，应该注重细节，确保工作质量的标准化。制定详细的操作细则和验收标准，并进行周期性的检查和维护，
以保证各项工作按照要求进行。
6、开展安全演练
为了测试车员应对紧急事件的应变能力和处理能力，可以开展定期安全演练。安全演
练的目的是让员工熟悉应急处理流程，提高员工的应急反应能力，并在实际演练中发现不足，并做好反馈和总结工作，以便更好地提高员工的安全意识。
7、建立监控系统
为了防止员工因为疲劳、精神状态等人因因素影响到运营的安全，可以建立监控系统，对员工的操作进行监测。通过监控系统，可以及时发现员工的操作失误，并在危险情况发
防人因失误工具培训总结
防人因失误工具培训总结
随着现代社会的发展，各行各业对于工作效率、安全性和质量要求越来越高。然而，与此同时，人们的失误也不可避免地发生。为了减少人因失误对工作带来的影响，提高工作效率和质量，许多企业开始注重对员工进行防错误工具的培训。
一、培训目的
防错误工具培训的目的在于帮助员工学会如何使用各种工具，从而减少人因失误所带来的问题。通过培训，员工可以更加熟练地掌握各种工具的使用方法，提高工作效率和准确性。同时，培训还可以让员工充分了解工具的作用和注意事项，帮助他们更好地应对工作中的各种情况。
二、培训内容
1. 工具种类：培训首先应对工作中常用的各种工具进行介绍和分类，如办公软件、生产设备、检测仪器等。通过了解各种工具的种类和特点，员工可以更好地选择和使用工具。
2. 工具使用方法：针对不同的工具，培训应详细讲解其使用方法和操作流程。例如，对于办公软件，应介绍各种常用功能的操作步骤；对于生产设备，应说明正确的操作方式和注意事项；对于检测仪器，应讲解仪器的使用方法和数据解读。
3. 工具维护与保养：在培训中，还应重点强调工具的维护与保养。只有保持工具的良好状态，才能确保其正常工作和准确性。培训中可以介绍一些常见的工具维护方法和保养注意事项，如定期清洁、检查电源线等。
4. 工具故障处理：在工作中，工具故障是不可避免的。因此，培训中应教授员工如何处理工具故障。例如，对于软件故障，可以介绍常见的故障排除方法；对于设备故障，可以讲解如何联系维修人员并采取临时措施。
5. 工具使用注意事项：在培训中，还应重点强调工具使用的注意事项。不同的工具有不同的使用要求，员工应该了解并遵守这些要求，以确保工作的安全和准确性。例如，对于办公软件，应强调数据的备份和保密；对于生产设备，应注意安全操作规范。
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂维修人员是核电厂运行和安全的重要保障人员，其工作涉及到核电厂设备的维
修和保养，任何维修人员的失误都可能带来极大的安全隐患。对核电厂维修人员的防人因
失误管理措施显得尤为重要。
一、加强培训教育
核电厂维修人员首先应接受系统的专业培训和教育，了解和掌握核电厂设备的工作原
理和相关操作规程。培训教育应包括对核电设备的结构、原理、工作流程、维修方法、安
全规程等内容的详细讲解，并加强实际操作的训练。只有通过深入的专业培训，才能提高
维修人员的技术水平，减少操作失误的可能性。
二、建立严格的操作规程
核电厂维修人员在进行设备维修时，必须严格按照操作规程进行，严禁擅自变更操作
流程或绕过规定的程序。核电厂应建立完善的操作规程体系，对每一个维修操作都要有详
细的规定和流程，维修人员必须严格执行，不得有任何偏差。核电厂还应定期对操作规程
进行评审和更新，确保其与设备维修的实际操作需求相匹配。
三、实施严格的质量管理
核电厂维修人员的工作质量直接关系到核电厂的安全运行，因此在维修过程中应实施
严格的质量管理措施。核电厂应建立全面的质量管理体系，包括审核维修工作的质量标准、制定质量评价标准、建立质量记录档案等内容，对维修工作进行全方位的监督和检查，及
时发现和纠正不合格的维修工作。
四、加强人员管理
核电厂维修人员是核电厂的重要基层员工，核电厂应加强对维修人员的管理。首先要
建立健全的人员考核机制，定期对维修人员进行考核和评比，鼓励优秀维修人员，惩罚违
规行为。要加强对维修人员的管理和监督，严格落实工作岗位的责任制，确保每一位维修
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂是一种高风险的工业设施，维修工作是保障核电厂安全运行的关键环节。维修
过程中人为因素常常成为事故的隐患。为了提高核电厂维修人员的安全意识和管理水平，
防范人为失误，需要采取一系列的管理措施。
一、加强培训教育
核电厂维修人员的安全意识和技能水平对核电厂的安全运行至关重要。加强培训教育
是防范人为失误的首要措施。核电厂应建立健全的培训制度，对维修人员进行系统的安全
教育和技术培训，使其熟悉维修工作的操作规程、事故应急处置程序等。定期进行安全技
术培训和考核，不断提升维修人员的技能水平和安全意识，增强其防范人为失误的能力。
二、强化安全管理
在核电厂维修工作中，安全管理是防范人为失误的关键。一方面，核电厂应建立健全
的安全管理制度，明确维修人员的责任和义务，规范他们的作业行为。加强对维修工作的
监督和检查，及时发现和纠正安全隐患，确保维修作业的安全可控。
三、使用先进设备和工具
使用先进设备和工具是防范人为失误的有效手段。核电厂应配备先进的维修设备和工具，减少人为操作对设备和工具的损坏和误用，确保维修作业的安全和高效进行。
四、加强组织协调
维修工作通常是一项集体协作的任务，加强组织协调是防范人为失误的重要措施。核
电厂应加强维修人员之间的沟通和协作，建立健全的维修作业组织体系，明确各岗位职责，确保维修工作的有序进行。
五、建立健全的风险评估机制
在维修工作中，风险评估是防范人为失误的重要手段。核电厂应建立健全的维修风险
评估机制，对维修工作中可能存在的各种安全风险进行全面评估，采取有效措施加以控制，确保维修作业的安全进行。
安全及防人因教育
安全及防人因教育
一、什么是安全及防人因教育
1.1 安全的定义与重要性
1.2 人因故障的定义与重要性
1.3 安全及防人因教育的概念与目标
二、安全及防人因教育的内容与方法
2.1 安全意识教育
2.1.1 安全意识的培养
2.1.2 安全意识教育的方法
2.2 安全知识教育
2.2.1 常见安全知识
2.2.2 安全知识教育的途径
2.3 行为规范教育
2.3.1 行为规范的重要性
2.3.2 行为规范教育的实施方式
2.4 应急处理教育
2.4.1 应急处理能力的培养
2.4.2 应急处理教育的实施方法
三、安全及防人因教育的实施与评估
3.1 安全及防人因教育的实施步骤
3.1.1 教育目标的确定
3.1.2 教育内容的规划
3.1.3 教育方法的选择
3.2 教育效果的评估
3.2.1 教育效果评估指标的确定
3.2.2 教育效果评估的方法
四、安全及防人因教育的挑战与应对策略
4.1 忽视安全及防人因教育的挑战
4.1.1 对安全教育的认知不足
4.1.2 安全教育资源的匮乏
4.2 应对策略与建议
4.2.1 制定科学合理的安全教育计划
4.2.2 加强师资队伍建设和培训
五、结论
5.1 安全及防人因教育的重要性与必要性
5.2 推动安全及防人因教育的建议与展望
参考文献
（此处需要根据实际情况列举相关参考文献，并按照规范格式进行引用）
人因失误及防人因失误工具
人因失误及防人因失误工具
什么是人因失误？
人因失误又称为人为疏忽失误，指在某些操作、过程或事件中，由于人员的精
神或身体状态发生了变化，导致了疏漏、错误或者犯罪等情况的发生。这些疏漏、错误或者犯罪行为都是人因失误的表现。
人因失误具有不可预测性和无法避免性，一般来说，人们的主观能动性是极其
复杂的，因此，在一些特殊情况下，人员的主观管理发生偏差后，往往会产生一些错误。例如，某些工作任务需要持续进行长时间的操作，人员在过于疲劳或者精神上不集中的情况下，极有可能发生失误。
人因失误对企业的影响
对于企业来说，人因失误可能会造成重大的损失和影响，包括但不限于以下几点：
•产品质量问题。如果在某些工艺环节或者检验过程中，人员疏忽或者失误，导致产品质量出现问题，可能会导致企业的产品退货率增加、客户投诉率增加等问题，进而影响企业的声誉和市场竞争力。
•安全问题。在某些行业和工种中，人员失误可能造成极大的安全问题，甚至导致人命伤亡。例如，在核电站操作、石化企业以及交通部门等领域中，由于人员失误导致事故的风险可能非常高，一旦发生安全事故将对企业造成巨大损失。
•损失问题。在企业管理中，无论是财务、人力还是资源等方面，积极防范和控制人因失误的风险都是十分必要的。一旦发生失误，企业损失就会随之而来，包括直接损失和间接损失。
•生产效率问题。人员的失误往往会影响生产效率，例如，生产线中需要进行反复检验或者回流生产，进而导致生产质量低下和生产效率不佳，给企业带来无形的经济损失。
防范人因失误的方法
1.引入自动化机器人或系统
自动化机器人或系统可以取代人工操作的繁琐流程，保证流程的稳定性和可靠性。例如，在制造业中引入自动化生产流水线，可以大大降低人员的失误风险和劳动强度。
防人因内容分析
防人因内容分析
预防交通事故、减少交通事故伤害是交通安全领域永恒的话题。特别是当前，全力保障不发生重特大道路交通事故是全国各级公安交管部门的重要任务。但交通事故如何才能防得了、防得住，做好“人因分析”十分关键。今天，我们邀请公安部道路交通安全研究中心特约专家、3M中国首席交通安全教育与政策联络官官阳来谈谈什么是“人因分析”，如何通过做好人因分析来防范交通事故。
在交通工程和交通管理领域，我们经常会听到一个概念：“人的因素”。有不少人会把交通事故的发生归结为“人的因素”，但到底什么才是“人的因素”呢？事实上鲜有人论述清楚。笔者认为，厘清这个基础概念，对交通工程和交通管理工作，具有非常重要的意义。
“人因”的概念
驾驶机动车，从移动速度看是迄今为止人类作为个体在地面单独进行操作所能实现的最快的运动形式之一，仅有个别极限运动可以与之比拟。
在这种高速的运动之下，人类的感知能力、反应能力和操控能力，都受到了驾驶任务需求的巨大挑战。当人的能力不足以应对这种挑战时，就会导致车辆失控，进而造成交通事故引发伤害！而导致驾驶人不足以应对驾驶任务的客观能力缺陷，就是交通工程领域里讲的“人因”。
“人因”是个舶来词汇，英文叫Human Factor，国内的翻译并不统一。Human Factor一词，最早出现在上世纪三十年代。它是指
在操作车辆或者机械时，因为人的自然属性而导致的技术故障。“人因”一词不是指人类的行为或者人类的表现，而是指人在操作机械时导致损害事件发生的那些客观的作用因素。
防人因失误工具培训总结
防人因失误工具培训总结
概述：
防人因失误工具是指那些能够帮助人们预防因自身失误而造成的问题的工具。在工作和生活中，每个人都有可能犯错，但是有些错误可能会导致严重的后果，甚至会危及生命安全。因此，为了提高工作效率、降低风险和保障人身安全，进行防人因失误工具的培训显得尤为重要。
1. 工具的分类
防人因失误工具可以分为以下几类：技术工具、管理工具和培训工具。技术工具主要是通过技术手段来避免人因失误带来的风险，如自动化设备、传感器等。管理工具主要是通过制度、流程等管理手段来规范和约束人的行为，如标准操作流程、审核机制等。培训工具主要是通过培训和教育来提高人的意识和能力，使其能够正确地执行工作任务。
2. 培训的目标
防人因失误工具的培训的主要目标是通过提高员工的意识和能力，帮助他们更好地理解和掌握工作中的规范和要求，从而避免因个人失误而引发的问题。培训的内容包括但不限于以下几个方面：工作规范和操作流程、安全意识和应急措施、团队合作和沟通技巧等。
3. 培训的方法
防人因失误工具的培训可以采取多种方式，如课堂培训、现场演练、案例研究等。课堂培训主要是通过讲解和讨论的方式，传达知识和技能。现场演练则是通过模拟真实场景，让员工亲身体验和应对各种情况，提高应对突发事件的能力。案例研究则是通过分析和讨论真实案例，总结经验教训，以此来引导员工正确的行为。
4. 培训的要点
在进行防人因失误工具的培训时，有几个要点需要特别关注。首先，培训内容要与实际工作紧密结合，注重实战能力的培养。其次，培训要注重理论与实践相结合，通过理论知识的讲解和实践操作的演练相结合，提高培训效果。此外，培训要注重激发员工的积极性和主动性，通过奖惩机制和激励措施，促使员工自觉遵守规范和要求。
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– Key Words: ―Routine task in a familiar environment, no decision making involved‖ – 关键字：“熟悉的环境中的日常工作，无须作出任何决策”
Unintentional Actions – Unintentional Errors无意识的行为－过失 Intentional Actions – Unintentional Errors有意识的行为－过错
05 Video Example 《交通规则.mpeg》
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知识型失误
Knowledge-Based Error
我们无章可循（如第一次从事某项工作，猜测，判断是非）
有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考 由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析
我们必须运用基本原理和综合理解
人总是会犯错的。
可能发生失误的情境是可以预测、控制和防范的。 个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响。 如果正确的行为得以传授、实践、鼓励和强化，组织 可望取得高水平的人因绩效。 通过理解和监测前兆信号，以及应用从过去的问题和 事件中学到的经验和教训，不期望发生的事件可以得 到避免。
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除了所谓“上帝的旨意”这种不可抗力以外，核电厂 发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。 然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效 的，这一点对安全有着积极作用。 正因为如此，每个人都肩负着重要的安全责任。
——《安全文化》(INSAG-4)
电站为何要建在地 震带上呢？抗震等 级够吗？
10
改善人员行为的益处
改善人员行为，对我们意味着什么？
提升工作和家庭两方面的知识与技能
减少个人失误，返工率和安全事件（无论工作 或家庭）
——工作中的事件和事故可减少55-93％
工作绩效得以提升（更巧妙，更快，更经济） 鼓舞士气，增加工作自豪感
Remember: ―We don’t know what we don’t know!‖ 记住：“我们无知于自己的无知！” Example DNMC 7.10事件
减少知识型失误的工具——不确定或不安全时停下来！
23
人因失误类型
如果我们无视于警戒信号， 就会遇到麻烦！
十分之一的失误率 High
知识型失误
Individual Capabilities
Unfamiliarity with task / First time Imprecise communication habits Lack of knowledge (mental model) New technique not used before Lack of proficiency; Inexperience Indistinct problem-solving skills “Can do” attitude for crucial task Illness or fatigue; general health
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________ 4. ___________________________________________ 5. ___________________________________________
13
二、人因失误理论基础
2个事件模型 3种失误类型 10大人因陷阱
14
人与物双系列系统模型
从人和物两个系列考虑而避免 事故是常规的源自文库防思路。
不安全状态
管 理 缺 欠 不安全动作
起 因 物
物
施 害 物
事 故
行为人
15
James Reason事件模型
屏障缺陷
价值观 & 信念 价值观 & 信念
45个
16个
主控室监视导致的。
人因失效 74%
6
Even the Best People Make Mistakes
01 视频 ：《助人为乐》
Events can be predicted
02 视频：《地坑》 03 视频：《墙壁钻孔》
7
What will happen?
8
人员行为哲学
降低营运成本，提高激励奖
11
我应该怎么做？
•理解减少失误的原则&实际运用
•积极运用减少失误的方法 •帮助同事&强化减少失误的方法
识别人因失误陷阱， 不掉入人因陷阱，
不给他人留陷阱。
12
我们的失误案例
当他人在讲述最近所犯的失误时，请思考 我们自己的失误并写在下面
1. __________________________________________
关 注 度
百分之一的失误率
( 应用防人因工具，可以减少人因失误 ! )
规则型失误
千分之一的失误率
技能型失误
Low
Low
熟悉度
High
24
人因失误类型
• •
小结
Skill-Based Error -- inadequate performance of tasks well within our skill that we know well and perform often. 技能型失误－在我们的能力范围之内，也是我们熟悉的、经常性的工作， 却表现不佳
25
行为表现实例
失误类型是根据个人及其精神状态划分，而不是取决 于活动本身。究竟是铸成失误还是避免失误，都与我 们的精神状态息息相关。
后果的严重性并不体现在失误的类型上（单纯技能型 失误造成的后果不亚于复杂的知识型失误） 。
知识型行为失误的可能性最大而技能型行为失误的可 能性最小。 防范措施（或纠正行动）的有效性需与具体行为模式 紧密结合（如：技能型、规则型、知识型）。
20
技能型失误
Skill-Based Error 技能型失误：“日常环境中的日常工 作” 失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道 的工作时所犯的失误
04 Video Example 《熟能生糗.mpeg》
减少技能型失误，请使用STAR
事件
潜在的 组织缺陷
错误诱因
16
人总是会犯错的 —— 导致人犯错的两个因素：
Why ?????
熟悉度—— 知之、会之、记之…… 关注度—— 注意力、冷静、精神状态……
但是：
任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。 任何人都不可能永远保持警醒状态。
17
先生，情况很棘 手„„这是尖端的点火 系统，一触即发。昨晚
防人因失误培训
DNMC 培训中心
本讲义借鉴了 WANO、 INPO 、 PII公司、 NPPD公司的部分资料， 仅供DNMC内部培训使用。知识产权归DNMC所有，请注意保密。
1
课程概要
一、防止人因失误的意义 二、人因失误理论基础
三、防止人因失误理念
四、防止人因失误六工具
2
课程概要
一、为什么要防人因失误？ 二、人为什么会犯错？
十大陷阱对工作 状态有何影响？
30
时间压力
失误诱因 表现
Top Ten Traps
#1
时间过紧
缺乏耐心－似是而非 一心二用
•焦虑 •心事重重 •没食欲 •心脏搏动快 •犯细小的技能型失误
例如：匆忙出门忘带钥匙
06 视频：《线杆作业》
29
人因失误的10大陷阱
1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来、餐后半小时 7. 指令含糊或有误 8. 过于自信 9. 沟通不准确 10. 工作压力过重
Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
26
DNMC人因事件类型分布
（2006年至2009年1季度，共121起 ）
27
10大人因失误陷阱
28
Common Error Precursors 常见错误先兆
Task Demands
Time pressure (in a hurry) High workload (memory requirements) Interpretation requirements (Vague) Repetitive actions / Monotony Irreversible actions Simultaneous, multiple tasks Unclear goals, roles, or responsibilities Lack of or unclear standards
0.5H
1.5H
三、怎么防人因错误？
四、具体的办法（六张卡）
0.5H
1H
3
一、防人因失误的意义
4
人因失误的代价(U.S.
Statistics, 1990-1999)
每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手 术失误； 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至 死亡； 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失 误造成的；
鲍勃的妻子刚跟他分手， 您知道，他的心思根本 不在这上面。
18
3种人因失误类型
19
人因失误类型
十分之一的失误率 High
Knowledge-Based Error
关 注 度
百分之一的失误率
Rule-Based Error
千分之一的失误率
Low
Skill-Based Error
Low
熟悉度
High
80％的飞行事故是机长失误造成；
核电站报告的事故中75％都是人因失误造成。
5
DNMC人因失误比例
2008年3月24-28日SNSOB 对DNMC的评审结论：
70%LOE是由于对风险认
2003年—2008年2月 大亚湾核电LOE的组成
设备故障 26%
识和模糊信息缺乏质疑态 度导致的。
30%LOE是由于不适当的
– Key Words: ―IF…. Then….‖ 关键字：“如果….那么….”
• Knowledge-Based Error -- inadequate performance of tasks outside our knowledge. 知识型失误－对超出了我们知识范围的工作表现不佳
– Key Words: ―We don’t know what we don’t know.‖关键字： “无知于我们的无知”
• •
Rule-Based Error -- inadequate performance of tasks within the available rules accumulated through experience, training or provided in written instructions. 规则型失误－有根据经验、培训或书面指令积累而成的程序，却表现不佳
Human Nature
Stress Complacency / Overconfidence st 1 Day Back to Work ½ Hour After Waking or Meal Assumptions Habit patterns Limited short-term memory Mind set (intentions)
Work Environment
Distractions / Interruptions Changes / Departure from routine Confusing displays / controls Work-arounds / OOS instrumentation Hidden system responses Unexpected equipment conditions Lack of alternative indication Personality conflicts
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规则型失误
Rule-Based Error
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失 误 当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）
不恰当的运用或者由于忽视造成失误 不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则” 或者是为了走捷径而产生的后果 规则型失误的三大类有： 不恰当的程序（“程序”本身的问题） 程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题） 不遵守程序（“遵守”问题）