病史采集、病例分析

症状特点:有哪个症状,根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱,不要上下如出一辙;
部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；
如：发热----－部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素;
伴随症状:(能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状-－--有无ＸＸ；
如:发热---－－有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;
答题技巧;
１、宁大勿小：没有把握时,往大类别疾病写，如:高血压、肺炎,不加分级或详细诊断；
2、宁全勿简：甲亢-－－-弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝-－--病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎;肝癌---－原发性感肝细胞癌;
3、有中有英：中文写在英文的前面，如:慢性阻塞性肺疾病(COＰD）；不会英文可以不写;
3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸;
支气管哮喘:
题眼:反复发作的喘息、与季节或刺激性有关,使用支气管扩张剂或激素有效;
注意事项：
1、是否急性发作期;
2、是否是咳嗽变异性哮喘(只有持续干咳);
支气管扩张:
题眼:中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指;CT可见肺部薄壁囊腔;
注意事项：
有无合并哪一侧的肺炎（感染)；如CT右下肺渗出性病变--－－右下肺肺炎；
（2)咯血：XX症状；
③伴随症状:
答题技巧:
发病诱因:能够引起该病的原因；如:服药、各系统疾病（肝、肾、心)、服用利尿剂;
呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染;
循环系统(心脑）:情绪激动、用力排便、饮酒;
胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、
消化系统：有无不洁饮食(饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物)、有无精神因素；
1、确诊用检查:HRCT
2、协助诊断检查:CT、Ｘ线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等
3、治疗鉴别用的检查:
五、治疗原则：
1、一般支持治疗:休息、吸氧；
2、最佳治疗(根治):如肿瘤－--手术；心梗-－-－溶栓、介入;
3、对症治疗:如抗病毒、广谱抗生素等；
4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；
5、康复治疗,健康教育、防止复发;
3、是否合并失血性休克;
心力衰竭：
题眼:突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰--－－－急性左心衰竭；
颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿----－慢性右心衰竭；
劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重－--－-－-慢性左心衰竭;
呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性--－－-－-慢性全心衰竭；
肺炎:
题眼:发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音;X线可见斑片状阴影,CT可见渗出性病变;
注意事项:
1、哪一侧哪个部位肺炎；
2、宁大勿小
肺结核：
题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉(SER）增快;
注意事项:
哪一侧肺结核;
要注意是否有糖尿病、SLＥ副诊断;
肺癌:
题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳;Ｘ线肺部肿块影；
注意事项：
1、哪个肺的肺癌；
2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；
呼吸衰竭：
题眼:
I型呼吸衰竭：Ｐo2＜60；
IＩ型呼吸衰竭:ＰＯ２＜６0,PCＯ2＞50;
注意事项：
一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断;
血胸、气胸:
题眼:肋间隔饱满、气管向键侧移位;
叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸;
叩诊鼓音(过清音)、呼吸音减弱消失－－--气胸;
头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；
2、诊疗经过：
①是否到医院就诊，做过哪些检查:XXＸ
②治疗情况：是否用过药物,疗效如何：
３、一般情况：பைடு நூலகம்
发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况;
（二)其他相关病史：
１、有无药物过敏史：
2、与该病有关的其他疾病：
详解:
一、有无ＸＸ病史；
出现皮下气肿、颈静脉怒张－-－--张力性气胸；
外伤导致、纵膈摆动－－-－开放性气胸（血气胸)；
注意事项：
1、是否合并血气胸；
肋骨骨折:
题眼:外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感;
如果出现反常呼吸、连枷胸--－-多根多处肋骨骨折；
注意事项：
1、注意哪的肋骨骨折(哪一根）
2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸;
瓣膜
出现时期
开关瓣膜
杂音性质
二尖瓣狭窄
舒张期
开
隆隆样
二尖瓣关闭不全
收缩期
关
吹风样
主动脉瓣狭窄
收缩期
开
喷射样
主动脉瓣关闭不全
舒张期
关
叹气样
慢性组赛性肺疾病（COPD）:
题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）
注意事项：
1、不要单独写英文;
２、诊断注意是否为急性加重期；
注意事项:
1、心衰副诊断必须加心功能分级;
心律失常：
题眼:
P波消失代替为ｆ波，三不（)----心房颤动；
突发突止、反复发作可自行缓解、心率1８0次左右，可以出现宽大畸形的QRS波-－---阵发性室上性心动过速；
①小儿：预防接种史;
②女性：月经史、生育史;
③有无烟酒嗜好(成人必须写,不分男女);
④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史;如:高血压、肿瘤疾病；
二、引起该症状的相关疾病史：
如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史;
如心悸:有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；
三、与该症状相关联的疾病史：
病史采集、病例分析
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临床类病史采集试题 15分
（一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问:(５分)
①发病诱因：
②症状特点:有几个症状写几行；如：发热、咯血:
(１）发热:XX症状;
4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；
二、诊断及诊断依据:
①必须原文摘抄概括;
②如何摘抄:
A、简要病史:年龄+主诉－----XX人ＸＸ时候XX病；
B、主要核心临床表现;
C、主要体征；
D、主要实验室检查；
E、既往病史；
三、鉴别诊断:
能够引起此病核心症状的类似疾病,至少写4个;
四、进一步检查：如:支气管扩张
①呼吸系统症状:有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的－－－-有无肝肾疾病史（带血必须加）;
②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何;带血的-－--有无肝肾疾病史（带血必须加);
临床类病历分析试题答题纸－-－-22分---1５min
一、初步诊断:部位+疾病全称