胸腰椎骨折治疗进展.

PVP手术并发症的预防
正规的操作培训，严格把握手术适应证，熟悉脊柱 解剖结构，尽量避免穿透椎弓根内壁，注意保持椎 体皮质完整； 术前尽量对患椎进行CT检查，椎体后壁完整及椎体 内血管不与椎管相通方能采取PVP； 术中最好采取局麻，便于术中观察；
PVP手术并发症的预防 骨水泥应在黏度大时(如牙膏状)进行椎体内注射， 骨水泥黏稠度要适度，推注压力不可太大； 椎弓根穿刺针须至椎体的前1／3处，注射时不停 变换针尖方向，使骨水泥尽量均匀分布在椎体内， 达到椎体后2／3时则应停止注射； 术中全过程须在C型臂X光机监控下进行，一旦发 现灌注剂随静脉回流迅速扩散，或向硬膜外、椎间 孔渗漏，应立即停止推注；不要为追求填充效果盲 目加大注射量。
PVP手术常见并发症
（4）肺栓塞和深静脉血栓：如果穿刺针与椎体内静脉 相通，骨水泥过稀、注射量过快时易产生。在骨水 泥的严重并发症中，以肺栓塞和深静脉血栓为主。 （5）骨水泥导致死亡：PVP后，可相继出现低血压、 肺栓塞、肺动脉高压、心功能衰竭和猝死等，并且 与高龄、既往肺动脉高压及冠心病等高危因素相关。 （6）感染：骨水泥进入血管将使机体处于感染的危险 之中，尤其是使用免疫抑制剂的患者，更容易使感 染扩散。
PVP手术优势
（1）椎体成形术具有创伤小，操作简便，手术时间 短，价格低廉的优点，能够有效减轻患者痛苦， 使患者早期恢复活动，提高生活质量，避免长期 卧床产生的并发症。 （2）椎体成形术能有效治疗骨质疏松、溶骨性转移 瘤、血管瘤所致椎体压缩骨折，增加椎体骨强度， 提高脊柱稳定性，减轻疼痛。
PVP手术常见并发症
PVP手术方式
(4)根据灌注剂在椎体内分布情况可一处或多处注射，对于 血管瘤或骨质疏松椎体，灌注剂常分布均匀，可单处注 射；对于转移瘤或骨髓瘤，充填情况变化很大，可能需 要多处注射 (5)骨水泥量：注入量应根据椎体破坏情况及椎体水平而定， 平均一个椎体总的注入量为5～10ml，越来越多的学者认 为病变椎体强度和韧度的恢复、止痛效果与注射骨水泥 的量无明显相关性，过量的注射骨水泥反而会增加外渗 等并发症的发生。 (6)注射完毕后，针芯插入针套内，将其内剩余骨水泥推入 椎体内，以防其外泄。
单节段PVP术后正侧位片
两个节段PVP术后正侧位片Βιβλιοθήκη PVP术后骨水泥进入血管正侧片
PVP术后骨水泥进入椎间盘
4.2 经皮椎体后凸成形术(PKP)
PKP的优势
PKP采用可膨胀的球囊装置，降低了骨水泥的渗 漏发生率，能一定程度地恢复椎体的高度，减 轻后突畸形，克服了PVP的不足。但球囊后扩 张的定向性较差，而且其价格昂贵。从而限制 了使用。
胸腰椎骨折治疗进展
The recent Advances in the Treatment of Thoracic and Lumbar Vertebrae Fractures
江苏省中医院骨科
蔡平
一、胸腰椎骨折的流行病学研究
胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤。所谓的胸腰段
骨折是指T11~L2节段的骨折，约在所有胸腰椎骨折 的 62.4%，其中T12和L1占44.8%。 胸腰段是脊柱活动程度的转化区域，由相对固定 的胸椎过渡到活动度较大的腰椎，胸腰段转换特
90年代，AO 分类提出，使胸腰椎骨折分类系统精确化， Magerl提出以双柱理论为基础的 AO3-3-3 分类法。

1983 年，Denis提出了三柱理论，是现今广泛运用的胸 腰椎骨折分类法。同时提出将骨折分为四类：①压缩性 骨折、②爆裂性骨折、③安全带损伤、④骨折脱位。
Denis 三柱结构分型：
前柱：包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2／3部分；
中柱：由椎体及椎间盘后1／3和后纵韧带组成； 后柱：由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。
胸腰椎骨折的力学机制
三、诊断标准
有明确的外伤史； 胸腰椎部疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛 及功能障碍； 影像学： X-Ray：可明确骨折及椎体移位； CT、MRI：对椎体后缘的移位及椎管狭窄等 有较好的诊断意义。
（1）骨水泥泄漏：可导致全身和局部症状，如骨水泥注射 时的一过性恶心、椎管及椎间孔狭窄、神经根病 (炎)、 椎间盘炎、脊髓受压和截瘫等； （2）穿刺针插时导致的皮下血肿、腰大肌血肿、脊柱旁血 肿、肋骨骨折、肋间神经痛、硬膜撕裂、横突骨折、微 骨折等； （3）注射骨水泥邻近椎体新发骨折，一些学者认为，PVP 后注射骨水泥邻近椎体新发骨折的发生率增高，但目前 调查表明，新发骨中有61.3%并不在注射骨水泥邻近椎 体。
PVP手术示意图
PVP手术适应症 (1)各种原因引起椎体压缩性骨折：如骨质疏松性椎体 压缩骨折、创伤性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎 体转移瘤和骨髓瘤等疾病导致的椎体压缩性骨折； (2)椎体转移性肿瘤导致疼痛而全身治疗效不佳者； (3)虽然没有椎体压缩性骨折，但是椎体侵袭性血管瘤 疼痛明显者。
点使其更易发生骨折。此种骨折多发生于青壮年，
高能量损伤是主要的致伤因素。
二、胸腰椎骨折的分类


1930 年， Bohler 首先提出把胸腰椎骨折分为 5 型。
1949 年，Nicoll提出胸腰椎骨折分为 4 型：前方楔形骨 折、侧方楔形骨折、骨折脱位、椎弓骨折。


1963年，Holdsworth 提出双柱概念。
四、治疗方法
手术治疗：经过详细检查，有明确手术指针 者，皆应行手术治疗。
保守治疗：患者骨折后，椎体稳定性好，无
椎管狭窄、脊髓及神经受压症状，疼痛不明
显者，患者拒绝手术治疗者，可行保守治疗。
4.1 经皮穿刺椎体成形术（PVP）
PVP手术方式：
(1)入路选择:在良好显像效果的C臂机透视下，胸腰椎手术 可用经椎弓根入路或后外侧入路。经椎弓根入路减少了 节段神经损伤、椎旁渗漏的危险。 (2)肿瘤性病变最好先取活检,然后操作准备注射骨水泥。 (3)注射骨水泥:在灌注剂呈糊状时再注射，当注射感到阻 力增大或灌注剂达椎体后壁时停止注射骨水泥；一旦发 现灌注剂向硬膜外、椎间孔或静脉丛内渗漏时应立即停 止。