甲状腺实验室检查(指南推广)

⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患 者TSH检测： 建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L) 并联合应用FT4/TT4测定 ⑥中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L， 若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减 ⑦不适当TSH分泌综合征的诊断： 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病， 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。
TSH测定的临床应用
①甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy ②诊断亚临床甲状腺疾病 ③监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 0.2~2.0 mIU/L 0.5~3.0 （老年人） ④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.1~0.5 mIU/L 高危患者 <0.1
血清TSH测定
TSH测定方法
—————————————————————————— 主要方法 灵敏度 功能 （ mU/L） —————————————————————————— 第一代 RIA 1~2 诊断临床甲减 无法诊断甲亢 第二代 IRMA 0.1~0.2 可以诊断甲亢 第三代 ICMA 0.01~0.02 第四代 TRIFA 0.001 ——————————————————————————
甲减 TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用
Байду номын сангаас
凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果，对TT4的影响较大 使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等） 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素： 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等） 有上述情况时应测定游离甲状腺激素
血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地 反映真正的游离激素水平 疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血 症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等
药物影响：胺碘酮、肝素等 苯妥英钠、利福平等
FT4↑ FT4↓
TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标
目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法 (免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素， 测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响 称为“游离激素估计值”更为合适 即FT4E和FT3E 蛋白质浓度高时 蛋白质浓度低时 FT4E过高估计FT4 FT4E过低估计FT4
免疫测定中的标记抗体法（labeled antibody methods）是目前 FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法 在某些情况下（如妊娠时）建议使用 游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I） FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3U T3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值 （Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR）
甲状腺自身抗体测定
TPOAb、TgAb和TRAb
国际推荐的命名 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TSH受体抗体（TRAb） 甲状腺抗体测定的标准化 主张采用MRC国际参考试剂
TPOAb
一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主）
诊断自身免疫性甲状腺疾病
IMA在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较 大，有可能出现大剂量时的“hook”现象 “hook”现象： 当血清Tg浓度很高[超过1000 µ g/L（ng/mL) ]时，由于抗原 量过多，远远超过了抗体的结合能力，可使Tg测定结果假性 偏低。主要见于IMA。常见于甲状腺癌晚期广泛转移时。
* 第二代
第三、四代 敏感TSH（ sTSH）测定 超敏TSH（uTSH）测定
建议选择第三代以上的TSH测定方法
TSH正常值参考范围
0.3-4.5mU/L
95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者 TSH值0.4~2.5 mIU/L 建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识） TSH值0.1~0.4 mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化
《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺疾病实验室检查
中山大学附属第二医院 程桦 2007年5月26 日
甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定 TSH测定 甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定 甲状腺球蛋白（Tg）测定 降钙素（CT）测定 尿碘测定 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 （FNAC） 超声检查 计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）
②对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳 性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测 意义不大。
③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新 生儿甲亢的可能性。
甲状腺球蛋白测定
甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺 激素合成和储存的载体。
血清Tg水平升高与以下三个因素有关： 甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激
各实验室应当制定自己的TSH正常范围 美国临床生物化学学会（NACB）建议: 正常人：120例、严格筛选 甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb） 无甲状腺疾病的个人史和家族史 未触及甲状腺肿 未服用除雌激素外的药物 滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是 TSH的最安全范围
甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的 正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向 的个体。 “正常人”选择条件： 男性 年龄小于30岁 血清TSH水平0.5~2.0 mIU/L 无甲状腺肿大 无甲状腺疾病的个人史或家族史 无非甲状腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿病）
TPOAb测定的临床应用
美国甲状腺学会（ATA） 《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》 低危患者 指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切 除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸 润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外 131I摄取。
高危患者 指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或 131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。
血清Tg测定的临床应用
非肿瘤性疾病 ①评估甲状腺炎的活动性 炎症活动期血清Tg水平增高。
②诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症 特征为血清Tg不增高
趋势 非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质） 替代核素标记
正常成人血清 FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9µ g/dL） FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35µ g/dL） 不同方法及实验室差异较大 将游离型激素与结合型激素进行物理分离后 高敏免疫测定被认为是本测定的金标准， 仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值 目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法
①诊断自身免疫性甲状腺疾病 ②自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 ③在干扰素α、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 ④在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素 ⑤Down’s综合症患者出现甲减的危险因素 ⑥妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素 ⑦流产和体外授精失败的危险因素
TgAb
血清Tg正常参考范围 —————————————————————————— 甲状腺状况 TSH（mIU/L） Tg(μg/L, ng/ml) —————————————————————————— 正常甲状腺 0.4 ~4.0 3 – 40 正常甲状腺 < 0.1 1.5 – 20 甲状腺叶切除术后 < 0.1 < 10 甲状腺接近全切除术后 < 0.1 <2 ——————————————————————————
循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3(FT3）约0.3% 结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响 总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和。
正常成人血清 TT4水平为64～154nmol/L（5～12 µ g/dl） TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL） 不同实验室及试剂盒略有差异 多采用竞争免疫测定法
TRAb测定方法：
测定TRAb(指TBII)）采用放射受体分析法(RRA)，为目前大多数 临床实验室常规检测的项目 测定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作 检测方法的敏感性、特异性均不够理想 预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高
TRAb测定的临床应用
①有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病” 的诊断。
血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查
血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定， 视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或 增高
送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAb
TRAb
广义的TRAb至少有三大类：
TSH受体抗体（TRAb）：也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb阳 性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。 TSH刺激抗体（TSAb)：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病 的致病性抗体。 TSH刺激阻断抗体 （TSBAb)：具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而 引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象， 临床表现为甲亢与甲减的交替变化。
血清甲状腺激素测定
TT4、TT3、 FT4和FT3
甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组 织中由T4经脱碘代谢转化而来 T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 60~75% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30% 白蛋白(ALB) 10% 游离T4（FT4）仅约0.02%
*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上
应参加全国或相应各省市的中心质控
TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高
可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用 参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关
高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原 RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高 阳性切点值（cut-off value）变化很大 各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异
美国临床生物化学学会（NACB）建议：
一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体
认为TgAb对甲状腺无损伤作用
Tg和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难
测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高
TgAb测定的临床应用
自身免疫甲状腺疾病的诊断
意义与TPOAb基本相同
抗体滴度变化与TPOAb具有一致性
分化型甲状腺癌(DTC)
Tg测定 用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本 血清Tg测定技术比较困难，受TgAb存在影响 IMA 应用多于RIA IMA有许多优点，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低 建议：TgAb阳性患者选择RIA IMA仅用于TgAb阴性患者
任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高 或过低。