2015新规范表格水利水电工程质量评定表三检表

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班组初检意见：
施工队（员）复检意见：
质检员终检意见：
年月 日
年月 日
年月 日
水利水电工程
表 2.1.2
模板制作及安装工序施工质量自检表
泉州市晋江防洪工程（一期）永春湖洋
单位工程名称
工序编号
2
蓬莱堤段 C1 标
分部工程名称
单元工程名称、 部位
项次
检验项目
左岸堤防工程 C20 埋石砼挡墙 HZ0+389.32 ～ HZ0+479.32 段
单元工程施工质量报验单
（承包 [2014] 质报 22 号）
合同名称：泉州市晋江防洪工程（一期）永春湖洋蓬莱堤段
C1 标
合同编号：
致：福建省江海工程咨询有限公司 C20埋石砼挡墙 HZ0+389.32 ～ HZ0+479.32 段（单元编码 C-1-45 ）单元工程已按合同要求完成施
工，经自检合格，报请核验。
/ / 1，2， 4，2，2，1， 1，4，2，5,2,1,2 / 1,3 ， 4，3，2， 7，5，3，5， 4， 3,6 / 1， 2，3，2， 1，1，4，1， 2，1 /
允许偏差± 20 mm
/
产品质量符合标准要求，涂刷均匀， 无明显色差
表面光洁、无污物
脱模剂产品质量符合标准要求，涂刷均 匀，无明显色差
表面光洁、无污物
单位工程名称
泉州市晋江防洪工程（一期）永春湖洋 蓬莱堤段 C1 标
单元工程量
分部工程名称
左岸堤防工程
单元工程名称、部位
C20 埋石砼挡墙 HZ0+389.32 ～ HZ0+479.32 段
项次
工序名称、编号
施工单位
三明市水利水电工程有限公司
施工日期
2014 年 12 月 13 日～ 12 月 21 日
外露表 面
隐蔽内 面
外露表 面
隐蔽内 面
允许偏差 -10 mm
允许偏差± 10 mm 钢模：允许偏差 2 mm； 木模：允许偏差 3 mm；√ 允许偏差 5mm 钢模：允许偏差 3 mm； 木模：允许偏差 5 mm；√
允许偏差 10 mm 钢模：允许偏差 1 mm； 木模：允许偏差 2 mm；√ 允许偏差 2 mm
2014 年 12 月 21 日
监 理单位 复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占达到等级单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
%，且主要工序 年月日
注 1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体 要求应满足 SL 176 的规定。
12
计边线
6760~5700~2500,
宽
2800~2865~2050)
隐蔽内面 允许偏差 15 mm
/
/
/ /
/ / 100%
5 预留孔、洞尺寸 及位置
模板平整度、相 1
邻两板面错台
2 局部平整度 一 般 项 目 3 板面缝隙
结构物水平断面 4
内部尺寸 5 脱模剂涂刷 6 模板外观
孔、洞 尺寸
孔洞位 置 外露表 面 隐蔽内 面
项次
检验项目
质量标准
施工日期
2014 年 12 月 13 日～ 12 月 13 日
检查（测）记录
合格数 合格率
岩基
符合设计要求
/
主 1 基础面
预留保护层已挖除；
控
软基
基础面符合设计要
/
项
求
基
目
础
2 地表水和地下水
妥善引排或封堵
/
面
一
般
符合设计要求； 清洗
1 岩面清理
洁净、无积水、 无积
/
项
渣杂物
目
主 1 施工缝的留置位置
/
/
/
3 梁板、 轴 线
主
柱、墙 位置
允许偏差± 10 mm
/
/
控
垂直
度
允许偏差± 5 mm
/
/
项
内模板允许偏差 -10 mm～
目 结构物边线与设
4
外露表 面
0，√外模板允许偏差 0～ +10 mm( 设 计 高
高：6762，6312，5705，4102，2502，2503 宽：2800，2832，2867，2459，2051，2053
注 2：本表所填 “单元工程量 ”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
水利水电工程
表 2.1.1
基础面、施工缝处理工序施工质量自检表
泉州市晋江防洪工程（一期）永春湖洋
单位工程名称
工序编号
1
蓬莱堤段 C1 标
分部工程名称
左岸堤防工程
施工单位
三明市水利水电工程有限公司
单元工程名称、 部位
C20 埋石砼挡墙 HZ0+389.32 ～ HZ0+479.32 段
控 施
项 工
目 2 施工缝面凿毛 缝
处 一
理 般 1 缝面清理 项
目
符合设计或有关施 工规范规定
施工缝的留置位置符合设计要求
基面无乳皮，成毛 面，微露粗砂
施工缝已处理，基面无乳皮，成毛面，微露粗砂
符合设计要求； 清洗 洁净、无积水、 无积 渣杂物
缝面已清洗洁净、无积水、无积渣杂物等，符合 设计要求
主控项目检验结果全部符合质量标准要求，一般项目逐项检验结果全部符合质量标准要求。 工序质量等级评定为：优良
附： C20埋石砼挡墙 HZ0+389.32 ～ HZ0+479.32 段（单元编码 C-1-45 ）单元工程质量评定表
承包人：三明市水利水电工程有限公司 项目经理： 日期： 2014 年 12 月 21 日 经核验， C20埋石砼挡墙 HZ0+389.32 ～ HZ0+479.32 段（单元编码 C-1-45 ）单元工程的质量：
□合格；
□ 按附言提供补充材料、证明文件或重做、补做检验； □ 不合格，提交《施工质量缺陷处理措施报审表》。
附言：
说明：本表一式 1份
监理机构：福建省江海工程管理有限公司
监理工程师：
日期：
年月日
份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人
2 份，监理机构、发包人各
水利水电工程
表 2.1
混凝土单元工程施工质量验收评定表
工序质量验收评定等级
1
基础面、施工缝处理、 1
优良
2
模板制作及安装、 2
合格
3
预埋件制作及安装、 4
合格
4
△混凝土浇筑工序、 5
合格
5
混凝土外观质量检查工序、 6
合格
施 工单位 自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占
20.0 %，且主要工序达到 合格 等级。
单元工程质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）
质量标准
施工单位
三明市水利水电工程有限公司
施工日期
2014 年 12 月 14 日～ 12 月 15 日
检查（测）记录
合格数 合格率
1 稳定性、刚度和
满足混凝土施工荷载要求， 并符合模 满足混凝土施工荷载要求， 并符合模板设
/
强度
板设计要求
计要求
承重模板底面高 2
程
允许偏差 0～+5 mm
结构
断 面 允许偏差± 10 mm 排 架 、 尺寸