美航191空难人为差错分析
航空维修中的人为差错探析
航空维修中的人为差错探析
摘要:航空维修中的人为差错是指在航空维修中,航空机务人员的行为结果偏离了规定的目标,并产生了不良影响,表现为由维修人员工作行为所导致的一种非意向的航空器缺陷,包括航空器有形的失效或损伤等,这种缺陷后果、轻重由维修差错的严重程度决定。对人为差错成因进行分析研究对飞行安全具有重要意义。
关键词:航空维修人为差错
据对某航空兵部队近年来发生的维修质量统计结果表明,由于机务人员维修中的人为差错影响飞行或造成飞行事故征候的占到地面维护责任的55.9%。通过对发生人为差错的特点进行分析归类,航空维修差错大致可以分为以下几种类型:
一、技能欠缺型
表现:无知无畏,盲目蛮干。某部机械日工作,一新机械员对装内胎操作要领不熟,也不向师傅请教。机械师也认为该同志为老机械员了应该没什么问题,也没把关,致使该机械员错将充气嘴胶垫装反。飞机着陆时,由于充气嘴胶垫装反,轮胎爆破,飞机偏离跑道,进入草地,发动机吸入外来物,打坏报废,造成地面重大责任事故。
原因分析:这类差错是维修人员因缺乏必要的专业知识和操作技能,缺少应有的专业培训,或违反了操作程序、技术要求和安全规定而造成的维修差错。其主要特征是:所做的工作有一定的技术要求,差错人对所做工作要么不懂不会,要么一知半解,比较陌生,在操作中,不懂技术要领和检查方法,分不清怎么做正确,怎么做错误;只要这些人实施维修操作,随时都有发生差错的可能,而差错人对工作中所犯错误自己浑然不觉。此类问题经常发生在不常做的工作或新上岗维修人员身上。
对策措施:一是明确操作标准,防止模棱两可,似是而非。二是对上岗人员进行扎实的专业技能培训,坚决杜绝机务人员不懂装懂,一知半解。三是严格考核,实行持证上岗。
通用航空人为差错的分析
通用航空人为差错的分析
摘要:本文从当今民航事故中的热点——人因入手,通过对通用航空事故中人为差错的分析,来找到降低事故发生率的办法。希望通过这样的手段,能为中国通用航空事业献出自己的一份力。
关键词:通用航空;人为差错;降低事故率;解决方法
引言:随着我国低空开放的步伐,我国通用航空市场迎来了宝贵的发展机遇。但随着其飞行量的增加,通用航空的差错、事故症候甚至通航事故也是越来越多。因此对通用航空活动中的人为差错展开充分的分析是十分必要的。
1 操作人员的不安全行为
通用航空活动中,操作人员的不安全行为包含差错和违规两种。
1.1差错
技能差错很多技能差错与注意不当有关,例如扫视模式不当,注意任务过度,无意识地触发控制,不按顺序执行任务等等。
如果在形式良好的情况下还会出现这些差错,那么在飞行中出现紧急情况的压力下,遗漏紧急情况处理程序的关键步骤就不会令人吃惊了。但事实证明,即使没有面临特殊压力,飞行员在进近时仍然会忘记放下副翼或者是放下起落架[1]。
两个接受相同培训,飞行级别相同,拥有相同经验的飞行员驾驶飞机的方式会有显著不同。一个驾驶飞机像滑翔的雄鹰一样优雅地平稳飞行,而另一个则像燕子一样急速、大跨度地转弯。尽管二者都能安全、娴熟地驾驶飞机,但他们使用的技巧会使他们出现不同的失效模式。实际上,这些技巧是一个人先天能力和智能因素的表现,也是其个性的公开表达,这些使得预防和减轻技巧差错的努力变得相当困难。
决策差错意思是刻意的行为按照计划进行了,但是计划不充分,或者对形势而言并不恰当。它常常被视为“诚实的错误”,这些不安全行为代表心地善良的个人的作为或者不作为,不过他们缺乏恰当的
航空安全管理中人为差错因素及改善措施探析
飞行安全
FLIGHT AND SAFETY
中国航班
CHINA FLIGHTS
89
航空安全管理中人为差错因素及改善措施探析
李颢宇|四川航空股份有限公司空保支队
摘要:航空安全一直是整个航空领域的头等大事,随着技术的进步促使近年来的航空安全系数越来越高,但同时也还是不可避免存在一些潜在的因素威胁着航空安全,其中有一部分就是人为差错导致的。航空安全管理中存在着的人为差错因素如何才能降低到最少是一直备受航空领域关注的话题,本文将从常见的人为差错因素进行分析,探究减少人为差错因素的举措。
关键词:航空安全管理;人为差错;改善措施
航空安全管理是个庞大的体系,涉及到器械维修、人工管理等各方面的因素。只要存在与人有关的管理活动,就不可避免地会产生因为人的偶然性而导致的差错,这个差错有时是可以弥补的,有时却会造成重大的损失。分析探究导致航空安全问题的人为差错因素,并加以预防提出改善措施,才是确保航空安全管理系统进一步完善的正确措施。
1航空安全管理中的人为差错因素
分析
1.1人为差错因素的现象
民用航空器是个庞大的系统,许多的部件
维修都需要专门的人来维护,因此一旦维修出现差错,便可能造成不可挽回的航空安全损失。相比于以前,由于技术的发展,飞机由于机械原因导致的事故已经下降了很多,但是由于人为差错在先进设备的条件下仍然会出现,并且这种情况越来越明显,据调查占到事故比例的百分之七十左右[1]。
1.2人为差错因素的产生原因1.
2.1航空人员的专业素质
航空人员的专业素质是影响人为差错产生的一大重要因素。人的活动是具有偶然性的,对于整个航空系统而已,是不确定因素的存在。哪怕有重重的规则和制度尽可能避免人为失误的产生,但是由于实际操作的航空人员缺乏专业的素质或者由于经验不足等各种因素仍旧无法避免出现工作失误。例如维修飞机的工作人员,对于那些具有丰富经验的维修人员而言,面对各种故障和事故,有时候难以避免地会利用自己的经验来结合专业知识进行判断,经验丰富的维修人员可能会有盲目自信的情况出现,从而导致了判断失误,人为差错造成损失。
人为差错的原因分析及对策
人为差错的原因分析及对策
随着现代社会的不断发展,人们对各种方面的要求越来越高。在各
行各业的生产和工作中,人为因素的影响已经成为了一个十分重要的
问题。这些因素可能会导致生产中出现差错,影响工作的质量和效率。下面从多个方面来分析人为差错的原因,以及如何采取有效的对策来
避免这些差错的出现。
人为差错的外在因素
1.环境因素
人们在工作和生产中所处的工作环境,是人为差错产生的一个重要
因素。较差的环境,比如说过度噪声、光线不足、温度过高过低等等,都会影响人们的身体和心理健康,从而影响操作和思考的准确性。
对策:提供更加舒适的工作环境,例如调节温度、减少噪声和保证
光照等。
2.时间因素
快节奏的生活和工作,是现代社会的常态。但是太过紧张的时间表,可能会导致工作人员的疲劳,从而影响其操作的准确性和思考能力。
另外,缺乏时间管理的员工,也可能因为处理太多的事情而忽略一些
细节。
对策:灵活安排时间,合理规划工作,减少疲劳感的出现。
人为差错的内在因素
1.技能不足
员工缺乏足够的预备知识或培训,往往会导致他们飞快地开始工作却无法发挥出正常的工作效率。在某些情况下,这种情况往往会导致员工对同一任务进行多次尝试,浪费宝贵的生产时间。
对策:定期给员工提供培训和知识补充,同时落实关于技能配备的正式计划。
2.缺乏沟通和协作
在生产或工作环境中,人们必须合作以取得良好的结果。如果没有梳理好团队协作、任务分配和进度计划等问题,团队内部不协调可能会导致与内部沟通和计划不相符的结果,这样会浪费工作员工的时间和现有资源,影响生产成果的质量和效率。
人为差错的原因分析及对策
人为差错的原因分析及对策
引言
人为差错是在工作、学习和日常生活中经常会出现的问题。无论是在企业生产中,学生的作业中,还是个人的日常生活中,人为差错都可能给我们带来不必要的麻烦和损失。因此,深入分析人为差错的原因,并采取相应的对策是非常重要的。本文将对人为差错的原因进行分析,并提出一些应对策略。
一、缺乏专业知识和技能
第一个导致人为差错的原因是缺乏专业知识和技能。在一些工作岗位上,人们需要掌握一定的专业知识和技能才能胜任工作。若缺乏相关知识和技能,很容易导致差错的发生。
对策:
1.加强学习:不断学习相关的专业知识和技能,持续提升自己的能力水平。
2.培训与指导:参加相关的培训课程,从教学和实践中获取必要的知识和技巧。
3.寻求帮助:及时向专业人士寻求帮助和指导,避免自己不了解的领域进行决策和操作。
二、粗心大意
粗心大意是人为差错的另一个常见原因。很多时候,人们在工作或学习过程中由于精力不集中或过度自信而犯错。
对策:
1.提醒自己:及时提醒自己保持注意力,不要粗心大意。
2.多次确认:在关键环节、重要操作和重要决策之前,多次确认以避免疏忽。
3.制定计划和清单:提前制定详细的工作计划和清单,有条不紊地进行任务执行,避免疏漏。
三、不合理的压力和紧张氛围
不合理的压力和紧张氛围也是导致人为差错的原因之一、当人们面临工作压力过大或环境紧张时,容易犯错。
对策:
1.适度放松:在工作之余,适当放松身心,舒缓压力。
2.分解任务:将大任务分解为小任务,逐步完成,避免压力累积。
3.良好的心理调节:通过运动、音乐、社交等方式调节心理状态,提升心理弹性,增强承受压力的能力。
空中领航人为飞行差错原因分析
当代教育实践与教学研究
空中领航是每一次飞行都必须完成的一项基本任务,对保证飞行安全、完成飞行任务具有重要的作用。空中领航差错,是指飞行员和空中领航员在遂行空中领航任务中所发生的过失和错误。以往,在空中领航方面曾发生过许多人为差错,轻者完不成飞行任务,重则造成飞行事故。因空中领航差错而导致撞山、撞地、炸错目标等严重事故的教训是必须引以为戒的。
一、空中判断地面目标差错
空中判断地面目标差错是指飞行员和空中领航员在空中对预定航线的转弯点、轰炸射击目标、空投空降场、以及预定备降机场和着陆机场等地面目标的判断错误。产生空中判断地面目标差错的主要原因,一是思想上麻痹大意;二是地面准备粗糙;三是缺乏空中领航经验;四是空中判断方法“单打一”,没有掌握“多点定位、综合判断”的方法。
二、空中飞机撞山撞地差错
从多年来因空中领航问题而导致的飞机撞山撞地实际情况看,其主要原因有三条:一是从地面准备到空中实施,随意性
太大;二是飞行安全高度观念太差,盲目下降到最低安全高度以下飞行;三是飞机驾驶员对空中领航员、机械师的提醒置若罔闻。例如,2000年9月19日,某一机组在执行任务飞行中撞山,就暴露出一系列的问题。①当日任务飞行由昼间改为夜间后,机组飞行人员没有认真研究夜间复杂气象条件盲降着陆特点,也没有进行认真的准备和协同。②机组飞行人员没有掌握预定着陆机场北头民用远距导航台已于4月份关闭的情况。③飞行员没有弄清预定着陆机场的盲降频率,使用了错误频率,空中多次询问才校准盲降频率。④机组飞行人员没有执行空军关于盲降着陆与导航台引导着陆两种方法不得混用的规定。⑤飞行员没有弄清盲降、VOR, CPS相互交联的关系。⑥机组只凭经验和感觉判断近距导航台位置,低高度飞行没有按仪表指示操纵飞机。⑦右座飞行员报告三转弯,左座飞行员没有立即转弯,三转弯时机延长了约70秒,造成五边下滑距离比正常多6公里,时间多约80秒。⑧下降过程中,空中领航员、空中机械师都提醒飞行员高度过低,但飞行员没有停止下降高度,反而继续做放襟翼、收油门等着陆动作。⑨在穿云下降高度很低,下滑道偏差很大,空中领航员和机械师多次提醒,左座飞行员没有修正的情况下,机长没有采取果断措施。正是因为这“9个没有”的一系列问题,终于造成飞机撞山的一等事故的大错。而“9
航空机务维修人为差错原因分析及对策探讨
航空机务维修人为差错原因分析及对策
探讨
摘要:近年来,我国航空事业取得了突飞猛进的发展,在这一背景下航空维修业的重要性也随之凸显。航空机务维修是保障航空安全的重要基础,对航空事业的持续发展有着重要影响。文章对航空机务维修过程中,人为差错原因进行了分析,并提出了有效的应对措施,旨在发挥人为因素的正面影响,切实保障航空飞行安全。
关键词:航空器;维修;人为因素
随着科技的进步,我国航空事业取得了重大发展,但在高速发展的同时,航空器维修当中的人为差错也在一定程度上制约了航空器维修水平的提升。因此,必须要进行深入分析,找到问题产生的根本原因,有效避免因为人为因素造成维修问题。随着航空事业的发展,不断提升航空器维修水平的稳定性,增加航空器的安全性。
1人为因素影响类型
第一,维修人员的维修技术因素影响,航空器属于高精度器械,维修工作内容复杂对于航空器维修人员的专业水平要求极高。一旦航空器维修人员的专业技能不足,就会出现人为因素导致的错误,此类问题常发生在缺乏航空器维修经验的新员工身上。第二,维修当中的违章操作因素影响,航空器维修是一项系统性工程,操作需要严格按照流程。为了偷懒进行违规操作,无视航空器维修规范。也会由于人为因素产生差错。第三;维修人员的个人情感、生理因素影响。在航空器维修当中工作人员的疲劳,注意力无法集中,动作失误,维修人员的经济问题、情感问题等都会对航空器维修产生一定的影响。
2航空器维修人为差错产生的原因
航空机务维修人员的业务素养也将直接影响与改变机务维修质量,在实际开展的维护维修工作中,部分维修人员未能正确看待该类工作,没能明确该岗位具体的工作职责,在薄弱责任意识的影响下,没能遵照此前的规范与要求来完成对应的维修维护工作,再加上部分维修人员在具体工作中没能及时与其他部门人员沟通交流,降低了对该航空机务维修工作的理解度,没能及时发现引发飞机故障的具体原因,增加了维修差错产生的概率。
盘点史上最惨重的十大空难事故
盘点史上最惨重的⼗⼤空难事故
1、特内⾥费空难——史上最⼤空难
1977年3⽉27⽇,在西班⽛北⾮外海⾃治属地加那利群岛的洛司罗迪欧机场,也就是今⽇的「北特内⾥费机场」,⾃宽机⾝喷⽓式飞机投⼊运⾏以来,航空界⼀直担⼼的事情终于发⽣了。随着巨⼤的撞击声,荷兰航空公司和泛美航空公司的两架波⾳747客机就在机场跑道上相撞了,当消防员赶到事故现场时,发现⼀架飞机起⽕了,不过幸好⽕势没还那么凶猛;⽽另⼀架飞机已经陷⼊了⼀⽚⽕海,显然已被⼤⽕烧得⾯⽬全⾮。
2.洛克⽐空难——史上最着名的空难之⼀
洛克⽐空难发⽣于1988年12⽉21⽇。当⽇,泛美航空103号班机执⾏法兰克福-伦敦-纽约-底特律航线。它成为恐怖袭击⽬标,飞机在苏格兰边境⼩镇洛克⽐上空爆炸,270⼈罹难。这次炸弹袭击被视为⼀次对美国象征的袭击,是九⼀⼀袭击事件发⽣前最严重的恐怖活动。此次事件亦重挫泛美航空的营运,该公司在空难发⽣的三年之后宣告破产。
3.⽇本航空123号班机空难事件
⽇本航空123号班机空难事件发⽣于1985年8⽉12⽇,班机是波⾳747-100SR型,飞机编号JA8119。搭载509名乘客及15名机组员,从⽇本东京的⽻⽥机场,预定飞往⼤阪伊丹机场。飞机在关东地区群马县御巢鹰⼭区附近的⾼天原⼭(距离东京约100公⾥)坠毁,520⼈罹难,包括宝冢剧团着名演员北原遥⼦,名歌星坂本九。但有4名⼥性奇迹⽣还(1名未执勤的空服员、⼀对母⼥以及1个12岁⼥孩)。此次空难事件是世界上牵涉到单⼀架次飞机的空难中,死伤最惨重的。
4.乌柏林根空难
人为差错与飞行安全
人为差错与飞行安全
一、人为因素与人为因素学
一般在英文文献中,人为因素都以复数形式(HumanFactors)出现,在研究人为因素时,重要的一点就是要认识人为因素的个体以及群体形式。
1)个体人为因素
个体人为因素也可以称之为人为要素。
2)群体人为因素
用数学及物理学的说法,可以把群体人为因素看成是一种人为因素。它包含了操作、现场作业、组织管理及监督等各个方面。简而言之,人为因素学是一种综合的技术体系,它谋求把与人类有关的众多领域内的知识见解灵活地应用于实践,来提高装备的安全性和效率。
人为因素学所跨越的领域不亚于工程学。一个工程师不可能了解工程学的全部领域。同样地,一个人不可能也没必要精通人为因素的各个领域。
二、人为因素学的基本原理
人为因素学有许多重要的内容,这里列举其中与工程热力学中的第一定律和第二定律相通的论点,即:“不能要求人为差错为零,只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错。”
这样的说法可能会引起各种议论,例如:“既然那是理所当然的事,那还研究它干什么?”“把差错视为不得已的事情并予以宽容是
不对的”等等。
可是,热力学第一、第二定律明确指出“不能制造出永动机”。与此相似,从人类大脑处理信息的结构来看,人不能100%地避免失误。认识这一点是十分重要的。
工程学打消了制造永动机的念头,转达而以不断地改进技术来实现提高热效率。同样道理,人类也要去掉要求“没有差错的人”的幻想,转而通过积累从人为因素中得来的经验,去实现更好地控制差错,最大限度地将事故发生率降低到接近于零。
经常说,航空事故中70%是人为因素引起的,详细研究一下以往的资料就会明白70%这一数字是和飞行员的错误相联系的。再看看剩下的30%,有设备故障,设计错误、制造错误、管制错误等等,这些都和人为因素息息相关,追究下去的话,在某种意义上也可以说:“事故100%地与人为因素有关。”
航空人为差错事故_事件分析_ECAR_模型研究_孙瑞山
第22卷第2期2012年2月中国安全科学学报
China Safety Science Journal
Vol.22No.2
Feb.2012
航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型研究*
孙瑞山教授赵青
(中国民航大学民用航空安全科学研究所,天津300300)
学科分类与代码:6202530(安全人机学)中图分类号:X949文献标志码:A
基金项目:国家自然科学基金资助(60979009);国家重点基础研究发展计划(“973”计划)项目(2010CB734105)。【摘要】为深入研究航空人为差错事故/事件的影响因素,以人为差错相关理论为基础,对比分析几种典型的人为差错分析模型;通过借鉴ECCAIRS分析框架,并在基元事件分析(EEAM)逻辑和CCAR396部的分类方法基础上,构建航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型,它从事件层、描述层、原因层和组织因素与改进建议层,分析航空事故和不安全事件的人为差错。此外,还将组织因素概念引入该模型。
【关键词】人为差错事故/事件分析(ECAR)模型;欧盟联合航空事故和事件征候报告系统(ECCAIRS);
组织因素;基元事件分析方法(EEAM);预防措施
Study on ECAR Model for Human Error Analysis of
Aviation Accident/Incident
SUN Rui-shan ZHAO Qing
(Research Institute of Civil Aviation Safety,Civil Aviation University of China,Tianjin300300,China)
航空安全管理中人为差错分析及对策
航空安全管理中人为差错分析及对策
摘要
自民航诞生以来,安全对航空运输的影响是所有航空公司和航空公司永恒的
建议。由于科学技术的飞速发展,飞机设备已经具有很高的可靠性,但是越来越
多的航空事故统计表明,人为因素是造成航空事故的主要原因。本文描述了人为
因素对航空安全的影响,旨在关注航空人员对航空安全的影响,并针对性地总结
出提高航空安全的措施。
关键词:航空;安全管理;人为差错;分析
引言
随着社会和科学技术的发展,随着中国航空工业的快速发展,飞机的可靠性
已经大大提高,但飞机维修的难度正在增加。这是由于设备和维护程序的复杂性,许多维护任务都必须由人来执行,但如果全部的检修行为都由人力来完成的话,
是一个非常庞大且复杂的工程,同时他们会受到自己的体力、智力、反应技能、心理等限制条件的影响,会发生失误。
1.
减少航空安全管理中人为差错的重要意义
科学技术的发展使航空技术日趋成熟和完善。航空设施的性能和可靠性显著
提高,为航空安全提供了良好的安全保障。在减少航空事故方面发挥着重要作用。空中交通管制中的人为失误是造成当前航空安全事故的主要原因,也是威胁空中
交通管制和飞行安全的主要原因。加强对空中交通管制员的监督,采取有效措施,避免操作失误,减少人为失误的可能性,对航空安全至关重要。
1.
航空安全管理中出现人为差错的原因
1.
人为差错产生的人为因素
空管工作中的人为错误有三个主要原因:人为因素、工作环境、通信设施。
然而,最重要的因素是人工因素,一般来说,人工因素包括两个因素:个人身心
的性质,以及整个职业的性质。因此,空中交通管制员的手动操作可能会由于错
美航191空难人为差错分析解析
事故人为差错分析(三)
Reason模式
现行和谐在失效:在美航DC-10飞机的维修计划 中未及时检查发现发动机挂架的疲劳损伤。
现行失效:但美航为了节省工时,将挂架和引擎 一起从机翼上拆下。
潜在失效:美航维修部门的管理人员未严格的监 督维修人员按照标准规范操作。
潜在失效:美航的维修部门的维修排班计划有问 题。在拆发动机过程中不应该换班。
空难背景
当天奥黑尔国际机场天气晴朗,吹着猛烈的西北风, 风速达22节(时速40.744公里)。作为世界上最繁忙的 机场之一,加上是假期的第一天,奥黑尔机场也一如以 往地繁忙。
191号航班的一架麦道DC-10-10型客机(注册编号 N110AA)于1972年2月25日交付美国航空,配备3台通用 电气CF6-6K发动机,坠毁前已累计飞行了20,000小时, 期间并没有发生任何安全问题。而DC-10型客机是一个 较新的机型,8年前才取得商业飞行的许可。另外,DC10亦为当时投入商业服务的最大机型之一,在混合配置 下,可以容纳270名乘客。
当天有258名乘客和13名机员登上191号航班。乘客 中有不少人是赶往洛杉矶参加出版商年会的芝加哥文学 界人士。
事故经过(一)
• 当日下午北美中部时间14:50,N110AA获准滑行至32右跑道,在15:02,航班获 准起飞并开始在跑道上加速滑行。
• 就在飞机开始拉起机鼻,在跑道上大约滑行了6,000英尺时,塔台管制员发现 在其左翼的一号引擎突然脱落,并向上飞起越过机翼后砸在跑道上。随后, 飞机拉着一条由燃油和液压液泄漏形成的雾化尾迹,以正常姿态爬升至距地 面大约350英尺。从理论上而言,发生这种情况对于DC-10来说,还是可以挽 救的,其重心和空气动力学的变化仍在外形的容许范围内。只要引擎的分离 没有造成其他的故障,飞行员应该可以把它安全地带回地面。在后来的模拟 飞行试验中,如果飞行员意识到191航班上发生的问题,他们能从失速的状态 下挽救飞机。
航空维修人为差错分析及其控制预防
航空维修人为差错分析及其控制预防
航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一,对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式;人为差错,作为航空维修差错模式的核心部分,分析其类型和产生原因,提出控制和预防措施,具有重大的实际意义。
1引言
近年来,随着航空新材料、新技术的发展应用,航空装备可靠性和安全性显著提高。但是,大部分的维修工作仍然是由人来完成,其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。新材料和电子系统的使用,对航空器维修的要求增加了,机务人员必须具有更丰富的知识和技能。老龄化飞机增多,维修工作量增加,同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现,需要机务人员投入更多的精力。这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。
美国空军战斗司令部(ACC)事故调查显示:无论是民用航空还是军用航空,航空维修差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中,航空维修差错占85%,此外,世界上20%~30%的空中停车, 80%的坠机事故, 80%的偏离跑道事故, 50%的航班延误和50%的航班取消均与航空维修差错有关,而在这些航空维修差错中,人为差错占了80%。足见维修差错是诱发或直接导致维护责任事故、飞行事故征候、飞行事故最重要的原因之一。有的人为差错造成返工、报废,有的造成重大经济损失,有的给飞机留下故障隐患。人为差错是危及空、地安全的主要问题之一。因此,研究人为差错,根据人的行为理论和航空装备的结构特性探讨航空维修活动中人为差错发生的规律,揭示人们在特定环境中产生差错的机理和时机,强化机务人员预防人为差错的意识,努力减少人为差错,是机务人员的重大课题。
航空事故责任案例分析:飞行员失误
航空事故责任案例分析:飞行员失误
航空事故责任案例分析:飞行员失误
案例概述:
在本案例中,我们将详细分析一起发生在2008年的航空事故。事故发生在美国一家著名航空公司的一架飞机上。飞行员在执行起飞过程中犯下了失误,导致飞机坠毁,造成许多人员伤亡和财产损失。我们将探讨飞行员的责任是否存在,并审查与此相关的法律规定。
1.事件背景:
日期:2008年5月12日
地点:美国,洛杉矶国际机场
航班号:FL204
飞机型号:波音737
据事故调查报告显示,这架飞机在起飞滑行时遭遇严重的事故。飞机上载有150名乘客和6名机组人员。起飞滑行过程中,飞行员未能按照预定的飞行程序操作,导致飞机失控并坠毁。
2.事故经过:
起飞滑行过程中,飞行员在准备进行推力设定时,犯下了致命的失误。他错误地将飞机引擎的推力设定为起飞推力的50%,而不是正确的90%。这一错误导致飞机无法达到升空所需的速度和升力,无法完成起飞。
飞机在滑跑道上失去了控制,肢体急速打滑。飞机偏离跑道,继而坠入附近的草地区域。坠毁过程中,飞机抵达一个小山丘,造成燃油泄漏并发生爆炸。事故导致机上所有人员遇难,包括乘客和机组成员。
3.责任分析:
法律上,飞行员是飞机安全控制和操作的负责人,因此他必须对发生的事故负有一定的责任。
飞行员失误的致命性导致了飞机失控和坠毁。作为专业飞行员,他应该能正确地执行飞行程序,并对这个缺陷有所察觉。根据初始化程序,正确的推力应该设定为飞机起飞推力的90%。飞行员明显未能正确地执行这一步骤,导致飞机无法安全起飞。
另外,飞行员对错误的推力设定未能立即采取纠正措施也是一个严重的错误。他未能及时辨别设定错误,并进行恢复操作。如果他能够及时发现并纠正错误,可能会避免事故的发生。
人为差错与飞行安全
人为差错与飞行安全
随着民航业的不断发展,飞行安全越来越受到人们的关注。但
即使在现代高科技的支持下,飞行安全依然存在许多隐患,其中人
为差错是造成飞行事故的主要原因之一。本文将从人为差错的定义、分类以及对飞行安全的影响等方面进行探讨。
一、人为差错的定义和分类
人为差错指的是由于人类的疏忽、失误或意外行为引起的错误
或事故。人为差错不仅局限于航空业,它也同样存在于其他行业和
领域。在航空领域,人为差错被认为是造成飞行事故的重要原因之一。
根据机务人员学会的分类法,人为差错主要分为以下几种:
1. 操纵差错。这种错误发生在飞行过程中,主要是由于操纵操
作不当导致的,例如操作失误、操纵输入错误、反应迟钝等。
2. 计划差错。这种错误发生在飞行前,主要是由于计划制定不
当或者执行不当导致的,例如载重计算错误、航线规划错误、草率
制定方案等。
3. 维护差错。这种错误发生在地面维护过程中,主要是由于维
护工作人员的失误、疏忽或者技术不当导致的,例如机体检查不彻底、检修报告错误、工具遗留在飞机内等。
4. 联络与决策差错。这种错误发生在飞行前、飞行中和飞行后
的各个环节,主要是由于人员间信息传递不畅或者决策不当导致的,例如缺乏沟通、决策失误、信息不对称等。
1
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
பைடு நூலகம்
事故人为差错分析(二)
事故链
诱因:一号引擎突然脱落造成的液压系统失效。 环节一:美航未制定有效的维修计划及时发现引擎挂 架上的疲劳损伤。 环节二:美航为了节省工时,将挂架和引擎一起从机 翼上拆下。 环节三:美航管理人员未阻止这一违反原厂规定的维 修方式。 环节四:麦道公司在飞机副驾驶位置未安装震杆器。 飞机液压系统受损时,已经伸出的前缘缝翼缩回设 计不当。 环节五:FAA及当时的航空管理机构为制定相关的规 范也未及时发现并处理该问题
事故人为差错分析(四)
圆盘漏洞理论
人:维修人员偷工减料 设计人员设计不合理 管理人员管理不严 机:飞机结构设计不合理 发动机挂架有疲劳损 伤 料:未使用规定的拆卸引擎的装置 法:维修部门未制定正确的排班计划导致发动机拆 卸过程中换班 环:FAA和美国的航空管理机构未制定相关的规定。 未发现dc-10的设计缺陷
事故人为差错分析(一)
人—硬件:
霍金斯SHEL模式
1.飞机副驾驶位置未安装震杆器。 2.飞机上可以重新启动震杆器的备用动力装置位置不当。飞行员不可能 在系上安全带的情况下启动该装置。 3.可以重新启动震杆器的备用动力装置应该在震杆器的动力失效后自动 启动。 4.液压系统受损时,已经伸出的前缘缝翼不会缩回
美航191空难人为差错分析
空难介绍
• 美国航空191号班机是美国航空一班从芝加 哥奥黑尔国际机场前往洛杉矶国际机场的 定期航班。1979年5月25日,执行该飞行任 务的一架DC-10-10型客机起飞时因左边引 擎突然脱落而失速坠毁,导致机上271人及 地面2人罹难。以机上人员罹难人数计,是 次事件至今仍为美国本土史上伤亡最多的 空难。以总伤亡人数计,则是九一一恐怖 袭击事件前美国本土伤亡最惨重的空难。
事故经过(一)
• 当日下午北美中部时间14:50,N110AA获准滑行至32右跑道,在15:02,航班获 准起飞并开始在跑道上加速滑行。 • 就在飞机开始拉起机鼻,在跑道上大约滑行了6,000英尺时,塔台管制员发现 在其左翼的一号引擎突然脱落,并向上飞起越过机翼后砸在跑道上。随后, 飞机拉着一条由燃油和液压液泄漏形成的雾化尾迹,以正常姿态爬升至距地 面大约350英尺。从理论上而言,发生这种情况对于DC-10来说,还是可以挽 救的,其重心和空气动力学的变化仍在外形的容许范围内。只要引擎的分离 没有造成其他的故障,飞行员应该可以把它安全地带回地面。在后来的模拟 飞行试验中,如果飞行员意识到191航班上发生的问题,他们能从失速的状态 下挽救飞机。 • 飞行员试图将空速从165节调整至推荐的发动机失效爬升速度153节,但是引 擎的脱落已经严重损伤了控制前缘襟翼(一种可以伸缩的设备,用以减少起 飞和降落阶段飞机失速速度)的液压管线。更为严重的是,脱落的引擎应该 给机长的仪表提供电力,仪表上会醒目的显示失速警报、前缘襟翼未收起, 而且机长的操纵杆会抖动。但是,这些都仅在机长的仪表上显示,副驾驶的 仪表上并未有相关的信息。而要按到备份电源按钮,机械师需要旋转他的座 椅,松开安全带,站起来才可以。这个一般是在巡航过程中的异常情况的处 理程序,而不是在起飞时的紧急处理程序。这意味着飞行员对于飞机的真实 情况并不了解。飞行员无法从座舱的窗户中看到引擎的情况,而塔台管制员 也没有将他们看到的通知飞行员。
人—环境:
1.在当时的FAA的规定和当时的管理水平下美航为了节省工时,将挂架 和引擎一起从机翼上拆下。挂架挂载点受到撞击而损伤。 2.美航的维修部门的维修排班计划有问题。在拆发动机过程中不应该换 班
人—人:
1.美航维修部门的管理人员未严格的监督维修人员按照标准规范操作。 2.FAA及当时的航空管理机构为制定相关的规范也未及时发现并处理该 问题。
空难背景
当天奥黑尔国际机场天气晴朗,吹着猛烈的西北风, 风速达22节(时速40.744公里)。作为世界上最繁忙的 机场之一,加上是假期的第一天,奥黑尔机场也一如以 往地繁忙。 191号航班的一架麦道DC-10-10型客机(注册编号 N110AA)于1972年2月25日交付美国航空,配备3台通用 电气CF6-6K发动机,坠毁前已累计飞行了20,000小时, 期间并没有发生任何安全问题。而DC-10型客机是一个 较新的机型,8年前才取得商业飞行的许可。另外,DC10亦为当时投入商业服务的最大机型之一,在混合配置 下,可以容纳270名乘客。 当天有258名乘客和13名机员登上191号航班。乘客 中有不少人是赶往洛杉矶参加出版商年会的芝加哥文学 界人士。
事故经过(二)
• 由于液压油泄漏,左翼的前缘襟翼被收起,使机翼的失速速度从124节 上升至160节,进而造成升力严重下降。由于飞行员当时以为是单纯的 单发故障,便按照对应的处理程序拉起机头爬升并降低速度,以便保 护剩下的引擎以防更多失效,并获得更多高度以防不测。此举导致左 翼开始失速,而右翼却仍然提供升力。在大约325英尺的高度,飞机很 快失去控制向左倾斜至122度,机头指向地面,并于于北美中部时间 15:04,即离地后31秒,在机场西南面,距离跑道头约4,600英尺的开阔 地撞击地面。 • 飞机撞击了原Ravenswood机场的一个机库,此机库当时被位于的 Courtney-Velo排水系统工程公司使用。机身在原机场上划出了一道很深 的沟,位于一个旅行拖车聚集点的东面。由于飞机上装载了大量易燃 的航空燃油,它在坠毁处形成了一个巨大的火球,并形成了一个巨大 的蕈状云,甚至在芝加哥市中心的洛普区(The Loop)都能看到。飞机 随即解体并燃烧,机上所有271人在撞击和爆炸中丧生,同时,在 Courtney-Velo公司维修车间工作的两名工人也因此丧生,另有两人以上 严重烧伤。部分残片飞入临近的移动住所聚集处,造成3人受伤,5辆 拖车和其他一些车辆受损。
事故人为差错分析(三)
Reason模式
现行和谐在失效:在美航DC-10飞机的维修计划 中未及时检查发现发动机挂架的疲劳损伤。 现行失效:但美航为了节省工时,将挂架和引擎 一起从机翼上拆下。 潜在失效:美航维修部门的管理人员未严格的监 督维修人员按照标准规范操作。 潜在失效:美航的维修部门的维修排班计划有问 题。在拆发动机过程中不应该换班。 潜在失效: FAA及当时的航空管理机构为制定相 关的规范也未及时发现并处理该问题。