癌痛患者护理指引专家共识
癌症疼痛管理药学专家共识【论文】
癌症疼痛管理药学专家共识
一、概述
疼痛会给癌症病人造成极大的身心痛苦，是导致抑郁和死亡等不良结局的高风险因素。因此，癌症疼痛（以下简称“癌痛”）的治疗是癌症综合治疗中的核心环节之一。药物治疗是癌痛治疗最为重要和常用的方法，规范、有效的药物治疗能够缓解80%～90%癌症病人的疼痛症状。因此，根据癌症病人疼痛的性质、程度等情况，合理选择药物种类，个体化调整药物剂量，有助于获得最佳的镇痛效果。
癌痛发病机制复杂，临床表现多样，治疗效果的影响因素众多，组建多学科疼痛管理团队已成为广泛共识。药学部门在癌痛治疗药物规范使用与管理中占有非常重要的地位，其工作内容涉及药事管理和药学服务中的各个环节。为充分发挥药学专业技术人员在癌痛药物治疗过程中的作用，结合我国癌痛治疗现状，特制定本共识，以期为推进癌痛规范化管理的药学服务实践提供指引。
二、癌痛药物治疗的原则及方案
（一）WHO癌痛三阶梯镇痛原则及进展
根据世界卫生组织(WHO)“癌痛三阶梯镇痛治疗”原则，应根据病人的疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。采用数字评分法(numericalratingscale，NRS)评分，对于轻度疼痛（NRS≤3分）可选用非甾体消炎镇痛药物，如果存在使用非甾体消炎镇痛药物的禁忌证，也可考虑使用低剂量阿片类药物；中度疼痛（3分＜NRS＜7分）可使用弱阿片类药物，也可使用低剂量强阿片类药物，并可联合应用非甾体消炎镇痛药物以及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）；重度疼痛（NRS≥7分）首选强阿片类药，并可合用非甾体消炎镇痛药物及辅助镇痛药物。
癌痛诊治专家共识
复旦大学肿瘤医院成文武
最新课件
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内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 三．癌痛的及早治疗原则 四．药物治疗新进展 五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 六．加强门诊癌痛患者的管理 七．癌痛的多学科治疗
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内容概要
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癌痛的及来自百度文库治疗原则
• 意大利，32家中心，1450例 • 回顾性研究
- 描述性统计分析 - 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例
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早期镇痛治疗的获益
*各组比较的P值均<0.05
• 早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率 • 阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛
• 增加强阿片类药物的使用
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药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案
疼痛影响睡眠（中重度疼痛） 单次即释阿片类药物解救
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
中度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片10mg q12h
背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓
重度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片20mg q12h
释片，分为2份，q12h给药
非创伤的 缓/控释药 物为首选
指导患 者正确
服药
强阿片类 药物的使 用是关键
提高患者 依从性
癌症相关性疼痛评估中国专家共识(2023版)要点
癌症相关性疼痛评估中国专家共识（2023版）要点
国际疼痛学会（IASP）将慢性癌症相关性疼痛（CCRP）定义为由癌症原发或转移，或癌症治疗所引起的疼痛（以下简称癌痛）o不同癌症病人、癌症的不同阶段，其疼痛的病因、病理机制和临床表现均有所不同。疼痛评估是治疗癌痛的首要环节，准确全面的疼痛评估对制订个体化治疗方案和获得满意的治疗效果至关重要。目前因规范化癌痛评估体系的缺乏，影响了癌痛病人的治疗效果。
一、癌痛评估概述
癌痛评估是癌痛获得合理、有效治疗的前提，必须做到〃首诊评估〃，同时遵循〃常规、量化、全面、动态〃的评估原则。通过评估做出疼痛诊断，包括疼痛强度（轻度、中度、重度\疼痛病因（肿瘤、肿瘤治疗、肿瘤无关）和疼痛机制及类型（癌症相关神经病理性疼痛、骨转移癌痛、癌性内脏痛和爆发痛λ
（-）首诊评估
首次接诊癌症病人时必须筛查和评估疼痛。医护人员要主动询问病人的疼痛病史，相信病人的主诉，鼓励病人充分讲述疼痛的相关感受。
（二）癌痛评估原则
1 .常规评估医护人员对癌症病人进行每日1次疼痛评估。
2 .量化评估采用疼痛强度评估量表，量化并记录病人描述的疼痛强度。
3 .全面评估对癌症病人的疼痛情况和相关病情做出全面系统地评估,包括疼痛病因和类型、疼痛发作情况、治疗疼痛情况、重要器官功能、心理和精神状态、家庭及社会支持情况以及既往史(如精神病史、药物滥用史)等。
4 .动态评估持续动态监测、评估癌症病人的疼痛变化情况,包括疼痛评分、治疗效果、不良反应和转归等，有利于滴定和调整镇痛方案。
(三)癌痛评估内容
1 .疼痛情况
癌痛患者护理指引专家共识
癌痛患者护理指引专家共识
为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作，有效提高癌痛管理的质量，中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识（2017 年版）》。
疼痛新定义
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
癌痛评估的几个原则
1、疼痛评估的金标准是患者的主诉
以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。
2、常规原则
是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规
进行连续评估和记录。轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟，静脉给药后15分钟。
3、量化原则
是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。
常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。
NCCN成人癌痛指南-2019更新
• 考虑疼痛专科和/或姑息治疗 咨询
• 如果出现剂量限制性副作用， 考虑阿片类药物转换
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
重度疼痛管理 阿片初始治疗的患者选择吗啡口服或静脉给药
口服镇痛 药(峰值效 应60分钟)
疼痛评分≥8分 或无法控制的疼 痛（未达到患者 的目标）
静脉注射 （峰值效 应15分钟 或者患者 自控镇痛 （PCA）)
初始剂量
阿片初始治疗 口服5-15毫克短效硫 酸吗啡或等效转换
阿片耐受 计算前24小时所需 口 服药物总量，给予总 量的10％-20％
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
阿片类药之间的转换原则
计算当前阿片类药物24小时总量
计算另一种阿片类药物的等效剂量 有效镇痛
减量25%-50%；第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果 镇痛无效
根据需要开始滴定短效阿片类药物 • 羟考酮IR 5mg，含或不含对乙酰氨基酚325mg • 氢可酮5mg联合对乙酰氨基酚325mg • 氢吗啡酮 口服 2 mg • 吗啡 IR 5-7.5 mg 如果持续每天给药3-4次，则需添加长效阿片类药物 持续性疼痛，按需给予规律使用阿片类药物治疗
癌痛患者护理操作流程ppt课件
剂量个体化
按阶梯给药
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口服给药的好处
• 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度 • 与静脉注射同样有效 • 更易于控制和更有自主性 • 不易成瘾及产生耐药
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按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次， 无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药， 这样可保证疼痛连续缓解。
癌痛患者护理操作流程
呼吸内科
1
概念
• 疼痛是肿瘤的常见症状,据统计,肿瘤早期约 有30%的病人发生疼痛,在进展期则有70％ ~80%病人发生疼痛,疼痛的发生主要是肿瘤 细胞浸润、压迫牵拉正常组织或肿瘤局部炎 症、破溃等所致。
• 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有 实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主 观感受。
疗时，疼痛对功能活动的影响 • 评分标准：
A-未受限：功能活动未因疼痛受限 B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限 C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限
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• 翻身：
轻松地翻过去-A 因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B 病人因为剧烈疼痛无法翻身-C
• 咳嗽：
轻松地咳嗽-A 因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成-B 因为疼痛，咳嗽无法进行-C
• 四、动态评估原则；指持续、动态评估癌痛患者的疼
痛症状变化情况，对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。
2023癌痛管理中疼痛危象理念的形成与管理方案专家建议完整版
2023癌痛管理中疼痛危象理念的形成与管理方案专家建议（完整版）
癌痛是肿瘤患者最常见也最难以忍受的症状之一，严重影响患者生活质量。初诊癌症患者癌痛发生率约为25%,治疗期间患者癌痛发生率为40%~55%,晚期、转移和终末期患者癌痛发生率为66.4%,治愈后患者的癌痛发生率为39.3%o
癌痛会给患者带来严重的身体和心理影响，如果癌痛不能得到有效控制，患者往往感到极度不适，可能会引发或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。有效的癌痛控制可以明显提高肿瘤患者生活质量，特别是对于晚期癌症中占比1/3的重度疼痛患者。对于慢性癌痛的管理，国内外已有成熟的临床指南与诊疗规范。但对于重度癌痛的快速处理目前国内外尚缺乏共识。因此，有必要重塑疼痛危象的概念，明确管理原则和理念，高质量完善疼痛管理的每一个环节，切实提高疼痛患者的生活质量。本文主要论述癌痛领域〃疼痛危象〃概念的发展，并提出管理原则和管理模式，以期抛砖引玉，在更广泛的疼痛治疗领域形成对于疼痛危象患者管理的讨论，进而改善我国疼痛管理现状。
一.疼痛危象概念的演变
在癌痛领域出现疼痛危象名词之前，该名词已在镰状细胞病及丘脑痛综合征治疗领域中出现过。然而镰状细胞病患者的疼痛危象与镰状细胞相关，具有疾病特异性。而丘脑痛综合征治疗领域也缺乏明确的疼痛危象定义。近期一篇关于三叉神经痛的临床研究中也提到疼痛危象这一名词，但未给出定义。
癌痛诊疗过程中，无论患者最初的疼痛程度如何，如果癌痛不能得到及时干预和有效控制，都可能发展为疼痛危象。2008年，JAMA发表的一篇文章中提及了疼痛危象，
癌痛护理ppt课件
临床治疗癌痛的误常见区（4）
• 病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。
按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的 间隔时间给药，如美施康定片剂每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证 疼痛连续缓解。
临床治疗癌痛的误常见区（5）
• 三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即 使使用也要有限度。
癌痛护理的一般程序
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癌痛护理
主要内容
1 2 3 4 癌痛护理的一般程序 临床治疗癌痛的常见误区 口服控缓释制剂治疗癌痛的规范使用 癌痛护理与患者教育
国际疼痛学会对疼痛的定义
• 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感 受，伴有实质上的或潜在的组织损伤 • 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应 答，是躯体和心理的共同体验
癌痛护理的一般程序
• • • • • • 评估原则： 以病人的自我汇报为依据 不能依赖我们医护人员自己的主观判断 根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼 痛的评估 通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛是错误的，因 为许多慢性疼痛的患者，如无并发症，生命体征并无明显改变
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 4.散寒止痛类 • （1）桂பைடு நூலகம்止痛合剂：推荐单独使用，用于癌性疼痛属脾肾阳虚或兼气虚血瘀证
者。 • （2）草乌甲素片：推荐单独使用治疗轻、中度癌痛，与阿片类药物联合应用治
疗中重度癌痛。 • （3）桂枝茯苓丸：推荐用于妇科肿瘤引起的腹、盆腔疼痛。 • （4）虚寒胃痛颗粒：推荐用于虚寒性胃痛，症见胃痛隐隐、喜温喜按、空腹痛
内结证者。 • （2）华蟾素注射液 • （3）康莱特注射液：推荐用于胰腺癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿瘤、乳腺癌
等引起的疼痛偏虚证者。
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 9.外用剂型 • （1）湿润烧伤膏：推荐外用，用于鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、宫颈癌、直肠癌
等接受放射治疗引起的皮肤损伤灼热疼痛者，用于化疗引起的静脉炎见血管皮 肤红肿疼痛者。 • （2）如意金黄散：推荐外用，用于预防或治疗化疗药物外渗所致的红肿热痛、 肝癌导致的肝区疼痛。 • （3）奇正消痛贴膏：推荐外用，用于骨骼肌肉疼痛、肿瘤引起的浅表疼痛。 • （4）阿魏化痞膏：推荐外用，用于腹部疼痛，胸胁胀满疼痛属于气滞血凝证者。 • （5）七厘散：推荐外用，用于腰腿痛、带状疱疹引起的神经痛。
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 6.益气止痛类 • 参芍片（胶囊）：推荐用于胸闷、胸痛属于气虚血瘀证者。 • 7.养阴止痛类 • 阴虚胃痛颗粒（片）:推荐用于胃脘隐痛或灼痛伴口干舌燥、大便干结者。 • 8.注射剂型 • （1）复方苦参注射液：推荐用于骨转移疼痛、肺癌等引起的疼痛属于湿热瘀毒
晚期癌症相关疼痛和非医学兴奋剂使用个体中阿片类药物管理方法的专家共识指南(2023)解读ppt课件
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实施策略与保障措施
加强医务人员培训和教育
提高医务人员对晚期癌症疼痛和非医学兴奋剂使用的认识
通过定期举办培训班、研讨会等活动，增强医务人员对晚期癌症疼痛和非医学兴奋剂使 用的认知和理解，提高其识别和应对能力。
加强阿片类药物管理知识培训
持续改进方向
尽管该指南取得了显著成效，但仍需在实施 过程中不断总结经验，针对存在的问题进行 持续改进。例如，可以进一步完善阿片类药 物的剂量调整策略，提高药物治疗的个体化 水平；加强患者教育，提高患者对阿片类药
物的正确认知和使用依从性。
未来发展趋势预测与挑战应对
要点一
未来发展趋势
要点二
挑战应对
随着医学科技的不断进步和人们对疼痛管理的更高要求， 未来晚期癌症疼痛管理将更加注重个体化、综合化和多学 科协作。阿片类药物作为疼痛治疗的重要手段，其使用将 更加精准、规范，同时结合其他治疗手段如心理治疗、物 理治疗等，形成全方位的疼痛管理体系。
逐步滴定
定期评估与调整
初始使用阿片类药物时，应采用逐步滴定 的方法，从小剂量开始，根据患者的反应 逐渐增加剂量。
在使用阿片类药物期间，应定期评估患者 的疼痛缓解情况和药物副作用，并根据评 估结果及时调整用药方案。
针对不同人群阿片类药物使用建议
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癌痛患者护理指引专家共识
为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作，有效提高癌痛管理的质量，中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识（2017 年版）》。
疼痛新定义
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
癌痛评估的几个原则
1、疼痛评估的金标准是患者的主诉
以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。
2、常规原则
是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；
镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟，静脉给药后15分钟。
3、量化原则
是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。
常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。
4、全面原则
是指对患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、性质、部位、程度、时间、加重或减轻因素、治疗情况及效果、重要器官功能、心理精神状况、对正常活动的影响、家庭及社会支持，以及既往史等情况。应当在患者入院24
小时内完成首次全面疼痛评估，如果出现病情变化，或新发生疼痛，以及根据治疗目的需要时进行再次全面评估。
5、动态原则
是指持续、动态评估患者的疼痛症状变化情况，包括疼痛程度、性质变化、爆发性疼痛发作、疼痛减轻或加重，以及治疗的效果和不良反应等。动态评估时机：疼痛时、给药时、爆发痛处理后。
癌痛治疗
1、治疗原则
1982年WHO提出了癌痛“三阶梯镇痛，五项给药原则”治疗方案，即口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节。2016年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN)发布的《成人癌痛临床实践指南》首次提出癌痛管理目标的“4A”原则：充分癌痛、最优生存、最小不良反应和避免异常用药。强调了癌痛不仅是药物单一的治疗，而是全面、全程的管理过程。
2、药物治疗
按照疼痛的程度和性质选择不同阶梯的镇痛药物。轻度疼痛者可选用非甾体类抗炎药物；中度疼痛者可选用弱阿片类药物或强阿片类药物，并可合用非甾体类抗
炎药；重度疼痛者选用强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药/激素类/抗抑郁药/抗惊厥药等。
3、非药物治疗
非药物镇痛治疗可以协同药物镇痛，减轻疼痛症状。主要有物理治疗、中医治疗、介入治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等方法。
用药护理
1、正确给药
慢性疼痛首选口服给药，出现持续不缓解的疼痛危象时可经皮下或静脉给药。按时给予控/缓释制剂控制患者的基础疼痛，按需给予即释制剂控制爆发痛。芬太尼透皮贴剂常选用的部位是躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面，局部不能使用刺激皮肤或改变皮肤性状的用品，不能接触热源；透皮贴剂禁止刺破或剪切使用；每72小时更换一次，并更换粘贴部位。
2、观察药物不良反应
长期大剂量服用非甾体类抗炎药物存在上消化道出血、血小板功能障碍、心肝肾毒性的危险性。因此，需要观察患者有无出血征象、监测心肝肾功能。
密切观察阿片类药物的不良反应，评估患者的排便情况、恶性呕吐症状以及镇静表现等，尤其应该注意神经系统变化，如意识障碍（嗜睡、过度镇静等）或呼吸抑制（呼吸频率每分钟小于8次，针尖样瞳孔，嗜睡样昏迷等），及时发现异常情况，必要时使用纳洛酮解救处理。
健康教育与随访
1、正确认识癌痛，掌握自评方法
告知患者药物治疗可以有效控制疼痛，鼓励主动表达疼痛感受；解释阿片类药物的特性，消除患者对用药成瘾的顾虑，提高其治疗依从性。教会患者掌握疼痛自我评估的方法，每次使用的方法要保持一致。
2、指导正确用药
在医生指导下用药，不可自行调整用药剂量和频率；口服缓释药物整片吞服，不能掰开、碾碎服用；为避免胃肠道不适，非甾体类抗炎药物应在饭后服用；正确掌握透皮贴剂的使用方法。
3、阿片类药物不良反应的预防
（1）便秘：最常见。鼓励患者足够饮水，多吃蔬菜和水果，适当运动，保持每天排便习惯，预防性使用缓泻剂。
（2）恶心呕吐：服药后初期反应，一周左右症状逐渐消失，合理使用止吐药物，针灸疗法、放松疗法、音乐疗法等可以减轻症状。
（3）皮肤瘙痒：嘱咐患者不可抓挠以防皮肤损伤，局部可使用润肤剂；严重者可用止痒药物。
（4）神经系统：如出现嗜睡或过度镇静等表现，及时就医。
4、患者随访
通过随访对癌痛患者进行全程管理，出院一周内进行第一次随访，疼痛缓解可1～2周随访一次。随访内容包括：出院至今疼痛控制总体情况，有无出现爆发痛，目前疼痛评分、疼痛部位与性质、服药情况以及不良反应等。