发热性疾病的诊断_--南山医院感染科

病例2
患者朱××，男，45岁，因“乏力4天，间歇性 发热3天。”于2001年12月9日入院，患者于4天前无 明显诱因出现全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性， 体温最高达39℃，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身 肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、 腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10次，非喷射 状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。 无眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、 尿急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予 “必理通、病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒 胶囊”等治疗后，疗效欠佳，为进一步治疗即到我 院就诊，门诊拟“发热待查”收入我科。“糖尿病” 病史三年。
沙门氏 -
菌感染
肾综合征 ++
出血热
备注
嗜酸细胞 嗜酸细 嗜酸细胞 N 比例 N 比例
减少
胞正常 增多
极高 增高
++
-
-
-
++
+
++ ++
-
++
出血热后 期减少
N 比例 正常
++
++
N 比例 减少
+
++
淋巴细胞 增多
+
++
沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（4）
明显异型 血小板
淋巴细胞 减少
பைடு நூலகம்
沙门氏 -
• 区别：生理性体温升高、过热。
发热的分度
按发热的高低可分为 ： l 低热：37.2-38℃ l中等度热：38.1-39℃ l 高热：39.1-41℃ l超高热：41℃以上
发热的机制 （1）
致热源性发热 • 外源性致热源（微生物病原体及其产物、
炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体 复合物）→白细胞（巨噬细胞、中性粒细 胞、嗜酸性粒细胞）→内源性致热源（IL1、TNF、干扰素）→体温调定点→发热。
+
菌感染
肾综合征 ++
++
出血热
备注
沙门氏菌
感染可低
至2万
血小板 正常
++
-
尿蛋白 尿蛋白 尿蛋白 尿 BLD 进一步确诊
+
++
+++
++ +
-
+
血培养、肥达反应、抗生素疗效
+
++
+++ ++
Igm 抗体检测、五期经过、多尿
期或恢复期窦性心动过缓
思考题
• 患者张××，男，28岁，因“发热6天，腹泻3 天”于2002年8月2日入院。住院号：68896。 患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高 39.6℃，伴畏寒、寒战，无头痛。曾到私人诊 所输液治疗（具体用药不详），无明显好转。 3天前出现腹泻黄色水样便，3—8次每天，乃 到本院急诊科就诊，经“头孢噻肟钠”治疗3 天后效果不明显，体温仍未退至正常，门诊拟 “发热待查，败血症？”收本科。发病来无咳 嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困难；无腹痛； 无尿频、尿急、尿痛；无关节痛等。小便如常。
• 传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、 皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。
• 肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病， 但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰 痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。
诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断
• 麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯 氏斑暂不考虑。
• G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、 后期无寒战，有待血培养等进一步观察。
• 体查：T 38.4℃，P95次/分，R 20次/分， Bp140/90mmHg，神清，对答切题，精神好，皮肤巩膜 无黄染，未见皮疹、淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未 触及，咽无充血，双扁桃体无肿大，表面无脓点，颈 软、对称，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸 音清，未闻及干湿罗音，HR95次/分，律齐，无病理性 杂音，腹平，软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝肋 下3CM触及，质中，表面平滑，无触痛，脾肋下未触 及，肝区轻度叩痛，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。 余体查无异常。实验室检查：血常规： WBC21.7X10E9/L，GRAN15.2X10E9/L，MID%11.6%。 肝功能：ALT：74 IU/L，TB：17.3umol/L，DB：5.6 umol/L，IDB：11.7 umol/L，ALB：34.6G/L，GLB： 35.4G/L，GGT：235 U/L。ESR：110mm/H，CRP： 204 MG/L。
• 隐匿性局灶感染有待观察病情、各项 检查进一步排除。
总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。 进一步观察病情、检查排除：上呼吸道 感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾 等疾病。
进一步检查、治疗
• 三大常规，血培养，电解质，肝、肾功 能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹 部B超。骨髓培养及细胞学检查。
• 治疗：氟罗沙星——广谱、对沙门菌有 针对性、经济。
• 急性起病、病程短（2-3周）的患者，除 非病史、体查、初步实验室检查明显提 示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾 病。
• 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感 染（内科系统各科均常见，往往不构成 诊断困难，复习常见的局灶性感染）。
短程发热患者诊断的“定律”（2）
• 发热无定位症状和体征首先考虑系统性 感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。 但传染病也可表现为发热伴一个或多个 系统的症状和体征。
二、如何对“发热”的病人作出诊断？
长程发热与短程发热
• 长程发热：一般是指发热在2-3周以上， 经常规的检查未能明确病因者。也称原 因不明发热（FUO）。
• 短程发热：发热在2-3周内。在临床上极 为常见，远远超过长程发热。其中不少 病例构成临床上的诊断困难，因此是我 们工作和本次学习的重点。
短程发热患者诊断的“定律”（1）
检查结果
• 血常规： WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.1%。 • ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。 • 胸片正常，B超：肝实质回声增粗。 • 血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感”。
结论
• 通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实 了诊断的思路。
• 经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）： ①“畏寒非伤寒”是不对的！伤寒可以有畏寒、 寒战，尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考 虑伤寒，至少本地区如此。 ②热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以 发现阶梯状上升的体温。 ③原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对 无明显定位症状和体征/或消化道症状、体征的发 热、4天以上，血象不高，流行地区需考虑伤寒。
热退时头痛缓解。
• 中毒症状不重。
本例特点：
• 轻壮年男性，急性起病。 • 以发热为主要临床表现，无明确的定位
症状和体征，中毒症状不重。
• 血象不高。
诊断分析（1）
• 本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即 无明显定位症状和体征的发热、血象不高。
• 根据“定律” ，首先考虑系统性感染（传染病） 其次隐匿性局灶感染。
发热的机制 （2）
非致热源性发热 （过热） • 体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、
炎症等。 • 引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续
状态。 • 引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、
心衰。
发热的病因分类
• 感染性发热。 • 非感染性发热。
1. 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、 恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。
• 皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴 随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。 （体检时重点检查）
• 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义 （见病例分析1，3）。CRP、ESR对区 分细菌与病毒感染有一定意义。
短程发热患者诊断的“定律”（3）
• 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的 病人均应实施。
• 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠 临床资料的源泉。努力开展特异性检查 提高诊断水平。
• 体查：T39.7℃，P120次/分。余体查无异常。血常规： WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。 讨论
• 本例发热的特点。 • 总结本例的病例特点。 • 患者的诊断与鉴别诊断。 • 患者进一步检查，目前治疗。
本例发热的特点：
• 短程发热，起病急。 • 持续性发热，可能为弛张热。 • 病初有畏寒、寒战。 • 伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，
肾综合征出血热、沙门氏菌感染的早期鉴别(1)
发热 6 发热超 发热超过 头晕、恶心 头痛、 尿量 表情
天以内 过 6 天 10 天
呕吐
腰痛 减少 淡漠
沙门氏 ++
++
++
+
+
+
++
菌感染
肾综合征 ++
+
-
++
++
++
+
出血热
备注
咽部、结 结膜
膜等出血 充血
-
+
++
++
-：很少出现，但不等于出现该症状就可作出完全的鉴别。+：可有该表现。++：诊断依据。
发热性疾病的诊断与鉴别诊断
南山医院感染科 吴创鸿 邓启文
一、基本知识复习
发热的概念
• 正常人的体温受体温调节中枢所调控， 并通过神经、体液因素使产热和散热过 程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的 范围内。当机体在致热源作用下或各种 原因引起体温调节中枢的功能障碍时， 体温升高超出正常，称发热。正常体温 一般为36-37℃（腋测法）。
2. 抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等。 3. 内分泌代谢障碍（过热）。 4. 皮肤散热减少（过热） 。 5. 体温调节中枢功能失常（过热） 。 6. 自主神经功能紊乱（过热） ：感染后低热、原发性
低热等。
对发热的诊断有重要意义的临床表现
• 体温的上升与下降方式、热型。 • 寒战。 • 中毒症状。 • 皮疹。 • 淋巴结肿大。 • 肝脾肿大。 • 出血倾向。 • 关节痛。 • 结膜充血。 • 单纯疱疹。
本例特点
• 中年男性，急性起病。 • 间歇高热为主要表现，伴头痛、腰痛及
明显乏力（中毒症状）。 • 血小板减少、咽部出血点、尿RBC++提
示出血倾向。 • 尿蛋白+++，腰痛提示肾损害。
住院后经过
• 出现热退、少尿、多尿等经过，肾综合 征出血热IgM抗体阳性。
沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（1）
• 恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、 不是流行季节，可能性小。
• 肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性 起病可能性较少。有待胸片等检查排除。
• 疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间 歇期交替的发作。可能性小。
诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断
• 沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位 症状和体征，中毒症状不重，血象不高 符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。
• 原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊 细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有： 上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综 合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感 染（伤寒、副伤寒）、G-阴性菌感染、结核病； 疟疾。（记住！）
诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断
• 上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感； 但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持上 感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确 定诊断。
• 体查：T 36.6℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 120/85mmHg．神清，精神稍差，未见皮疹、 瘀斑、皮下出血点，口唇无发绀，上腭粘膜可
见散在出血点，咽稍红。颈软，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿罗音，心率88次/分，律齐，无杂 音，腹平，软，上腹轻压痛，无反跳痛，未扪 及包块，肝肋下1CM可及，质软、无压痛；脾 肋下仅及，质中、无压痛，肝区无叩痛，双肾 区无叩痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规： WBC: 8.1×109/L，NE%:72.1%，RBC: 6.14×1012/L ，PLT:47×109/L，尿：RBC ++、 WBC 0—2个/HP、PRO +++、BLD ++。血GLU 9.4mmol/L。
• 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾 病是诊断的前提。
短程发热患者诊断的“定律”（4）
详细询问病史、认真的体格检查、 合理的实验室和其他检查、充分注意病 情变化、科学的临床思维是作出正确诊 断的必要和充分条件。
病例1
患者王× ×，男，32岁，广东汕头市人。司机。 因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无 明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零 晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、 寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛 缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。 曾到本院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊 拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕； 无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮 疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就 餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多 年，今年无外出旅游史。
沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（2）
相对 低血压 休克
缓脉
沙门氏 ++ +
-
菌感染
肾综合征 +
++
++
出血热
备注
局限右下 全腹 腹压痛 压痛
++
-
肝脾大
++
-
++ +
注意： 肠穿孔
肾区叩痛 WBC 总 WBC 总 数下降 数正常
+
++
++
++
+
++
沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（3）
WBC 总 数增高