复发性自然流产与免疫因素和遗传性凝血缺陷关系的研究

自然流产（spontaneous abortion，SA）是指妊娠在28周以前终止，胎儿体重在1000g以下且胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排出者，其发生率为15%～20%。

如果SA连续发生2次或2次以上者，可称为复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA），发生率约1%。

如连续发生3次或3次以上者称为习惯性流产（habitual abortion）[1]。

由于发生2次与3次及以上自然流产者，再次妊娠发生流产的概率相差不显著，故目前将其统称为RSA。

RSA的病因有多种，包括：免疫因素，如抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）等；凝血缺陷，如FV Leiden突变、FⅡG20210A突变等；遗传因素，如夫妇有染色体异常配子或胚胎染色体异常等；解剖因素，如子宫畸形、宫颈功能不全、子宫肌瘤等；内分泌因素，如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等；感染因素，如支原体或衣原体感染等；其他因素，如环境因素、母体全身性疾病、精液异常等。

随着基础免疫学和分子生物学的发展和深入，免疫性因素和遗传性凝血缺陷与RSA的关系日益引起关注。

本文就RSA与免疫因素和凝血缺陷关系的研究进展作一综述。

免疫系统异常APS是一种自身免疫性疾病，临床主要以动、静脉血栓形成、RSA以及血小板减少为特征。

抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APA）是以抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）和狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LAC）为主，包含多种以磷脂结合蛋白为靶抗原且具有异质性的一组自身免疫性抗体簇。

1999年在日本札幌召开的第一次国际APS专家共识会议提出的APS诊断标准，即称Sapporo标准[2]：在间隔至少6周的2次连续检测中，LAC和中、高滴度的ACA呈阳性。

如果只有ACA阳性，则当抗体水平2次均在20u或以上时方能作出诊断。

一、RSA与ACAACA是APA的一种，也是APS的标志性抗体，免疫学分型有IgG、IgA和IgM3类，其中以IgG类ACA最具临床意义。

在RSA患者中，根据病例选择的不同和实验方法的差异，ACA的阳性检出率各家报道差异较大，从5%～50%不等。

但目前一致认为，ACA阳性率在RSA等高危妊娠人群中比正常妊娠人群明显升高。

1999年谈蕴珏等[3]检测301例RSA患者ACA，阳性率为14.29%，显著高于正常妊娠妇女的6.73%。

陈铁福等[4]报道不仅RSA组的ACA阳性率高于正常对照组，且晚期流产的RSA患者ACA阳性率要显著高于早期流产的RSA患者，说明ACA与晚期流产关系更为密切。

ACA导致RSA的可能机制是其与血管内皮细胞表面的磷脂成分结合，损伤血管内皮细胞，阻止血管内皮细胞释放花生四烯酸（AA），从而使前列环素（PGI2）合成减少，同时血管内皮损伤使血小板黏附、聚集，释放血栓烷A2（TXA2）增强，促使血管收缩，形成血栓。

此外，ACA还竞争胎盘血管的磷脂受体，导致蜕膜血管病变及胎盘栓塞；ACA增加血小板活化因子（PAF）合成，促进血小板聚集并降低蛋白C系统（protein C system）活性，也会加速血栓形成。

血栓形成后引发胎盘病理改变，损伤胎儿-胎盘的功能，造成胚胎和胎儿缺血、缺氧、死亡，继而发生流产。

还有学者认为ACA还可直接作用于胎盘滋养层细胞，通过抑制滋养层细胞向合体滋养层细胞转化，减少胎盘人绒毛膜促性腺激素（HCG）合成和分泌，抑制滋养层细胞增殖，减弱滋养层细胞的侵蚀能力，干扰子宫螺旋动脉血管重塑，导致流产[5]。

二、RSA与β2糖蛋白I（β2-GPI）β2-GPI作为一种磷脂结合蛋白，是APA的主要靶抗原。

β2-GPI及其抗体在APS的病理机制中，特别是RSA中的重要作用受到越来越多的关注。

McNeil等[6]在1990年发现ACA不能在无小牛血清的酶联免疫吸附试验（ELISA）反应体系中与反应板上的心磷脂结合，当反应体系加入血清成分后，ACA也恢复了与心磷脂结合的活性，经过成分分析，得知参与作用的是血浆中的β2-GPI。

同年，来自不同国家的3个研究小组几乎同时报道ACA识别的是血浆中的磷脂结合蛋白β2-GPI，而非心磷脂本身。

国外研究表明，当不存在β2-GPI时，APS患者血清中分离出来的免疫球蛋白也可以与心磷脂结合，但是当加入β2-GPI后，可以明显增强它们之间的结合力[7]。

目前多数研究认为，患者血清中的抗β2-GPI水平与ACA水平呈正相关，LAC和ACA主要是针对β2-GPI·综述·复发性自然流产与免疫因素和遗传性凝血缺陷关系的研究吴瑛婷1，陈慧芬1，王学锋2，王鸿利3（1.同济大学附属第一妇婴保健院检验科，上海200040；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院临床输血科，上海200025；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所，上海200025）关键词：复发性自然流产；免疫；凝血缺陷中图分类号：R714.21文献标识码：C文章编号：1671-2870（2010）03-0290-04的抗体，抗β2-GPI比LAC和ACA在APS患者中更具有特异性。

继Sapporo标准后，2006年在悉尼召开的第2次APS 专家共识会议提出了修订标准[8]，修订的实验诊断标准中增加了抗β2-GPI抗体阳性。

有研究指出，抗β2-GPI抗体是血栓形成和妊娠合并症的独立危险因子[9]，抗β2-GPI抗体比ACA 特异度更高，但灵敏度低于ACA[10]，也有一小部分ACA和LAC均为阴性而抗β2-GPI抗体为阳性的APS患者[11]，故将抗β2-GPI抗体列入诊断APS的修订标准。

国内研究表明[12]，在122例RSA患者中，抗β2-GPI抗体的IgA、IgG、IgM的阳性率分别为13.1%、9.0%和15.6%，均显著高于正常对照组。

在Bao等[13]开展的多次联合检测ACA 和抗β2-GPI抗体的研究中，RSA的诊断阳性率提高到21.8%。

然而值得注意的是，国外新近发表的一项研究结果指出，LAC和ACA阳性的患者存在RSA的风险显著增加，然而IgM型抗β2-GPI抗体与RSA的相关性不显著[14]。

这些差异可能是由于遗传背景和生活环境的不同所致。

凝血系统异常近年来有研究提示约有66%RSA患者存在至少1项凝血系统的功能异常[15]。

这些女性在妊娠期发生血栓栓塞的风险增高[16]，血液的高凝状态可以导致胎盘广泛的微血栓形成，影响母-胎循环，从而增加RSA的危险性[17]。

一、RSA与凝血因子V（FV）和凝血酶原（FⅡ）FV发生的Leiden突变（FVL）是FV基因第1691位核苷酸发生A→G突变导致506位氨基酸由精氨酸变为谷氨酰胺，产生异常的FV分子，不能被活化的蛋白C（activated protein C，APC）所灭活，从而使凝血酶生成增多导致活化蛋白C抵抗（activated protein C resistant，APCR）的现象。

这会使血液呈高凝状态，影响胎盘的血流和正常妊娠。

近期1项包括3000例妇女的荟萃分析资料证实，FVL可使早期和晚期流产的风险分别增加2倍和8倍[17]，而FVL突变的纯合基因携带者又比杂合携带者的风险高2倍[18]。

FⅡ基因第20210位核苷酸若发生G→A突变可使静脉血栓栓塞风险性增高。

国外研究发现，RSA患者中FⅡ基因发生G20210A突变的概率为4%～9%，而在正常人群中为1%～2%[19]。

但是这种基因突变主要分布在白种人，亚洲人和非洲人非常少见。

二、RSA与抗凝蛋白抗凝蛋白主要包括抗凝血酶（antithrombin，AT）、蛋白C （protein C，PC）和蛋白S（protein S，PS）等。

AT是血浆中最重要的生理性丝氨酸蛋白酶抑制剂，研究显示，AT缺陷可以使妊娠妇女发生流产的风险增加2倍[20]，PC缺陷者其流产的风险增加2倍。

PS缺陷者晚期流产发生率达5%～8%，而正常对照组仅为0%～0.2%，其流产危险性增加了3～40倍[18]。

但在一些小样本的研究结果中，抗凝蛋白缺陷与流产的相关性并不大，这是由于抗凝蛋白异常十分罕见和样本选择的差异导致研究结果不一致。

三、RSA与亚甲基四氢叶酸还原酶（methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR）同型半胱氨酸（homocystein，HCY）是甲硫氨酸代谢的中间产物，甲硫氨酸代谢是通过甲基在各物质之间的转移完成的，MTHFR是重要的参与该过程的酶。

MTHFR缺乏或功能异常可引起高同型半胱氨酸血症（hyperhomocystemia），造成血管内皮细胞损伤，刺激血管平滑肌细胞增生，破坏机体的凝血-抗凝血平衡。

若MTHFR基因发生C677T突变，其编码的丙氨酸被缬氨酸取代，使酶的活性和耐热性下降，造成血浆中HCY浓度增高。

妊娠期HCY浓度升高可增加胎盘血栓形成的危险性，引起胎盘栓塞，从而导致流产。

胎盘组织中如MTHFR活力缺乏，不能将体内5,10-亚甲基四氢叶酸还原为5-亚甲基四氢叶酸，而5-亚甲基四氢叶酸作为一种甲基供体，参与体内嘧啶、嘌呤和核酸的代谢[21]，因此，MTHFR 活力缺乏使得胎儿发育必需的生物成分包括DNA和蛋白质的甲基化不足，引起流产。

国外研究发现，MTHFR C677T突变与RSA有关，纯合的TT突变基因型频率显著高于对照组，使流产的风险增加3倍[22]；国内研究也显示MTHFR C677T突变可能是中国妇女发生RSA的凝血功能异常的重要原因[23]。

还有人证实MTHFR C677T突变与早期流产有明确的相关性，而且流产次数大于3次的患者携带T等位基因的基因型频率均大于流产次数小于3次的患者，提示RSA患者流产次数与MTHFR C677T突变有密切关联[24]。

四、RSA与凝血因子Ⅻ（FⅫ）FⅫ是一种涉及凝血、纤溶和补体系统的接触活性物质[25]，可被多种因素激活而由酶原变成两条链的、有活性的蛋白酶。

该蛋白酶可直接或间接地激活血液中的几个连锁反应，诸如凝血、激肽、纤溶和补体等系统。

研究指出，FⅫ参与纤溶系统的作用远大于其在凝血系统中的作用。

临床研究显示，缺乏其他凝血因子的患者可以出表现严重的出凝血紊乱，而缺乏FⅫ的患者并无出血症状但却有血栓形成的倾向。

如FⅫ缺乏，患者纤溶活性下降，激肽产生减少，在早期妊娠血管重塑期，血流缓慢、血管内皮损伤的条件下，将打破凝血与纤溶之间的平衡，导致螺旋动脉内微血栓的形成，胎盘毛细血管舒缩调节失衡，必将影响胚胎的正常发育。

有报道显示，FⅫ活性降低与早期妊娠RSA有关，而FⅫ基因常见的多态性46C/T却与之无关。