母婴保健技术服务执业许可证年度校验申请书及申请表
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
附件4：
母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号（代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2、附表5-2 医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2 服务对象填写要求同4。
6、附表5-2 法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、附表5-3 在每项空格中填写相应的人数。
8、附表5-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
9、附表5-4 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
主管单位名称：
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页。
《母婴保健技术考核合格证书》定期校验申请表
从事计划生育技术工作年限满年
申请校验项目
（按项目分开填表）
助产技术□
计划生育技术：放（取）宫内节育器手术□结扎手术□
终止妊娠手术：人工流产□引产□
所在单位审核意见
县（区）卫生健康局意见
负责人签字：
（盖章）
年 月 日
（盖章）
年 月 日
注：请按申请项目（助产技术、计划生育技术）分开填写此申请表。
申请人签名： 联系电话：
《母婴保健技术考核合格证书》定期校验申请表
（助产技术□计划生育技术□）
姓名
性别
年龄
岁
贴小二寸彩色照片
身份号码
毕业学校
毕业时间
所学专业
学历
工作单位
现工作岗位
专业技术职称
执业
资格
执业医师□执业助理医师□ 执业护士 □
取得执业资格时间：年月执业注册时间：年月
医师执业注册范围：专业
专业技术工作经历
现《母婴保健技术考核合格证书》有效期：从 年 月至 年 月
母婴保健技术服务执业许可证校验申请表
年龄
文化程度
技术职称
现在从事哪项专项技术服务（后面打√）
母婴技术考核合格证编号
本院意见
卫生局意见
备注
婚检
助产
终止妊娠
结扎
《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
申请单位：（章）年月日
机构名称
法定代表人
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
机构地址
许可项目
电话
传真
邮政编码
本机构年度总结报告（服务
期限内提供的服务数量、服
务范围、
服务质
量等）
违规
违纪
情况
审查
人员
意见
签字：年月日
卫生
行政
部门
意见
年月日（章）
当涂县从事母婴保健专项技术
服务人员考文化程度
技术职称
现从事哪项专项技术服务（在后面打“√”）
婚检
助产
终止妊娠
结扎
从事专项技术工作年限
既往培训情况
本次培训及
考核情况
考核组意见
卫生行政部门意见
年月日
当涂县从事母婴保健专项技术服务人员考核审核表
填表单位（盖章）：年月日
姓名
母婴保健技术服务执业许可校验申请书(格式)
母婴保健技术服务执业许可校验申请书(格式)
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2、第3页医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、第3页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、第3页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、第3页服务对象填写要求同4。
6、第3页法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、第4页在每项空格中填写相应的人数。
8、第4页人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
9、第5页设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数
备注
人员情况
母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页。
母婴保健校验申请书
母婴保健校验申请书一、申请人姓名及单位信息申请人姓名：单位名称：联系地址：联系电话：二、校验申请背景随着社会经济的发展，人们对母婴保健的关注逐渐增加。
为了确保母婴健康的发展，我单位计划进行母婴保健校验工作。
本校验旨在评估母婴保健体系的有效性和合规性，提高母婴健康管理水平，促进母婴保健工作的科学发展。
三、校验目标和内容1. 目标：通过校验工作，全面评估我单位母婴保健体系的有效性和合规性，查找潜在的问题和风险，优化母婴保健工作流程，提高服务质量和安全性。
2. 内容：(1) 策划和组织母婴保健工作的制度与流程审查；(2) 母婴保健工作过程中的数据和记录的收集与分析；(3) 医疗设施、医疗器械的配置与使用审查；(4) 母婴保健服务的合规性和效果评估。
四、校验工作计划和时间安排1. 校验工作计划：(1) 制定校验工作的详细方案和计划；(2) 进行校验前的准备工作，包括文档整理、数据收集等；(3) 实施校验工作，包括现场调查、文件审核、数据分析等；(4) 撰写校验报告，提出改进意见和建议；(5) 完成校验报告的审核和修订；(6) 最终报告提交。
2. 时间安排：根据实际情况，确定校验工作的时间节点和完成时间，预计完成整个校验工作需 xx 天/周/月。
五、校验工作人员安排本次校验工作将由我单位内部专业人员组成的校验小组负责执行，校验小组成员包括：1. 校验负责人：负责校验工作的整体策划、组织和协调。
2. 校验人员：负责具体校验工作的实施和数据分析。
校验小组成员将按照工作分工和时间安排，配合完成校验工作。
六、预期成果及影响本次母婴保健校验的预期成果包括：1. 评估结果报告，包括对母婴保健体系的评价和改进建议；2. 母婴保健工作流程的优化，提高服务质量和安全性；3. 提升我单位母婴保健工作的科学性和规范性。
本次校验工作的影响主要体现在以下几个方面：1. 加强我单位母婴保健工作的科学管理和规范操作；2. 提高母婴健康服务的质量和安全性；3. 提升母婴保健工作的声誉和影响力。
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
附表5母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□1□2□3□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表5-1填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2．附表5-2 医疗保健机构代码按卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和》和补充规定的有关规定填写。
3．附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表5-3 服务对象填写要求同4。
6．附表5-2 法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．附表5-3 在每项空白中填写相应的人数。
8．附表5-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证》的医疗保健技术人员。
9．附表5-4 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表5-2医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市 (5)县（旗）属 (6)街道办事处属 (7)乡（镇）属关系 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□家庭病床□巡诊□其他床位数备注附表5-3人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任医师副主任医师主管检验师医师医士医技科室主任医师副主任医师主管技师医师医士护理专业主任医师副主任医师主管护师医师医士护理员附表5-4母婴保健技术服务仪器设备情况产前诊断设备设备项目名称B超室数量倒置显微镜附显微照相设备B型超声仪附穿刺引导装置荧光显微镜彩超分析天平超声工作站（图文管理系统）恒温培养箱其它普通天平其它细胞遗传室普通双目显微镜生化免疫室三筒研究显微镜附显微照相设备酶标仪超净工作台化学发光分析仪二氧化碳培养箱其它普通离心机恒温干燥箱分子遗传室自动纯水蒸馏器PCR仪恒温水浴箱其它普通电冰箱注：栏目不够请另附页经办人（委托代理人）证明委托人（单位或法定代表人）：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字（骑缝）：年月日。
母婴保健技术服务执业许可校验申请表
母婴保健技术服务执业许可校验申请表被申请机关
申请单位（章）
年月日
母婴保健技术服务执业许可考核校验申请登记书申请单位（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构类别
申请考核项目：
申请校验项目：
申请日期年月日
中华人员共和国卫生部制
广东省卫生厅印
医疗保健机构简况
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他
（）
服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会境外人员（）机构地址：
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
人员情况表。
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：江西省卫生厅申请单位：×××××院（章）××××年××月××日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：×××××院（章）（章）法定代表人：×××登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：××××××年××月××日申请日期：）第××号××××字（批准文号：中华人民共和国卫生部制医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级等登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□(2)集体(3)私人(4)中外合资合作所有制形式(1)全民(5)其他( )(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖属市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县（旗）属(6)街道办事处属(7)乡（镇）属(8)村属(9)其他（）关系主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部境外人员（）(4) (3)境外人员社会+机构地址邮政编码□□□□□□电话传真主法姓名姓名要定性别□男□女性别□男□女代负出生年月专业出生年月专业职务职务职称职称责表最高学历最高学历人人服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”备注诊疗科目代码备注代码诊疗科目□01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科(手术室)□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 女性婚检□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验续前表□04. 妇女科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□04.02 产科□15.05 遗传检验:细胞检验□04.03 计划生育分子检验□04.04 内分泌□15.06 其他□04.05 生殖健康病理科□16. 其它□04.06□17. 儿科□05. 医学影像科线诊断专业□05.01 □17.01 X 新生儿急救小儿传染病超声诊断专业□17.02 □05.02心电诊断专业□ 17.03 □05.03 小儿消化小儿呼吸脑电及脑血流图诊17.04 □05.04□小儿心脏病 05.05 □断专业神经肌肉电图专业小儿肾病□05.06 □17.05 17.06 □其他小儿血液病 05.07 □□05.08 小儿神经病学□18. 中医科小儿内分泌 05.09 □05.10 □小儿遗传病05.11 □小儿免疫□ 19. 其他□05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 □其他人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医副主任医主治医医医医医主治医主任医副主任医医主任医副主任医主治医医专医主任医副主任医主治医医助产主任医副主任医医主治医医儿主任医副主任医主治医医医科主任医副主任医主治医医医专副主任检检验主任医副主任医主管技技技术科护理主任护副主任护主管医护护业母婴保健技术服务仪器设备情况栏目不够请另附页:注提交文件、证件和上级主管部门意见（章审查、主管领导意见、厅长核批签签签字．核准登记事项□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号名地址邮编□□□□□□所有制形服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期备注填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
母婴保健技术服务机构执业许可校验申请表
母婴保健技术服务机构执业许可
校验申请表
申请机构：（公章）
河南省卫生健康委员会制
科室设置及人员基本情况表
机构名称：职工总数：
产前诊断（筛查）技术服务专业人员情况表机构名称：
产前诊断（筛查）技术服务设备情况表机构名称：
备注：表格不够，可另外付纸。
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号：）代理我单位母婴保健技术服务机构执业许可申请、办理及证件签收相关事宜。
本委托书有效期至该行政许可证件办结。
代理人身份证复印件粘贴处
（单位压缝章）
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：
年月日。
母婴保健技术服务执业许可校验申请书(完整资料).doc
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母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用。
2、表1 医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人的姓名。
7、表2 在每项空格中填写相应的人数。
8、表2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表3 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表1 医疗保健机构简况
表2 人员情况
表3 母婴保健技术服务仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
表4 审查、主管领导意见、局长核批
表5 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期：。
母婴保健校验申请书模板
根据您的要求，以下是一篇不少于500字的母婴保健校验申请书模板：标题：母婴保健校验申请书尊敬的卫生健康行政部门：我们单位（全称：XXXXXXXXXXXXXXXX）根据《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的有关规定，特向贵局申请进行母婴保健技术服务的校验。
现将有关情况汇报如下：一、单位基本情况我们单位成立于XXXX年XX月XX日，登记号：XXXXXXXXXX，是一家具有法人地位的医疗机构。
我们单位一直致力于为广大妇女儿童提供优质的母婴保健服务，严格按照法律法规和行业标准开展各项工作。
二、母婴保健技术服务开展情况我们单位自成立以来，一直重视母婴保健技术服务的质量和安全，严格按照《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的要求，开展孕期保健、分娩、产后康复等一站式母婴保健服务。
同时，我们单位还配备了先进的医疗设备，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，为妇女儿童提供全方位的医疗保健服务。
三、校验申请原因为了进一步提高我们单位的母婴保健技术服务水平，确保母婴安全，我们决定申请进行母婴保健技术服务的校验。
通过校验，旨在检查我们单位在母婴保健技术服务方面的合规性、规范性和安全性，从而为广大妇女儿童提供更加优质、安全、便捷的医疗保健服务。
四、校验申请内容根据《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的有关规定，我们单位特向贵局申请进行以下母婴保健技术服务的校验：1. 孕期保健服务校验；2. 分娩服务校验；3. 产后康复服务校验；4. 婴儿保健服务校验；5. 母乳喂养指导服务校验；6. 其他母婴保健技术服务校验。
五、校验所需材料为了顺利完成校验，我们单位将按照贵局的要求，提供以下相关材料：1. 医疗机构执业许可证正副本；2. 医疗机构代码证；3. 法定代表人身份证复印件；4. 医疗机构相关人员资格证书复印件；5. 医疗机构设备清单；6. 医疗机构相关工作制度及操作规程；7. 医疗机构相关业务报表；8. 其他贵局要求的材料。
母婴保健校验书面申请
母婴保健校验书面申请尊敬的母婴保健校验机构：本人[姓名]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[住址]，特此向贵机构提交母婴保健校验书面申请。
一、基本信息1. 申请人姓名：[姓名]2. 身份证号码：[身份证号码]3. 住址：[住址]4. 联系电话：[联系电话]二、孕期保健情况1. 孕期定期产检情况：已进行[次数]次产检，检查结果均正常。
2. 孕期饮食及营养补充：遵循医生建议，保持均衡饮食，补充必要的营养素。
3. 孕期生活习惯：无不良生活习惯，保持适量运动，保证充足休息。
三、生产情况1. 生产方式：顺产/剖腹产2. 生产日期：[生产日期]3. 产后恢复情况：遵循医生建议，产后恢复良好。
四、产后母婴健康状况1. 母乳喂养情况：坚持母乳喂养，婴儿生长发育正常。
2. 母婴健康检查情况：已进行[次数]次母婴健康检查，检查结果均正常。
五、疫苗接种情况1. 婴儿疫苗接种情况：已按照国家规定接种相关疫苗。
2. 其他疫苗接种情况：无其他疫苗接种情况。
六、儿童生长发展情况1. 儿童生长情况：儿童生长发育正常，符合同龄儿童标准。
2. 儿童发展情况：儿童智力、语言、运动等方面发展正常。
七、儿童疾病预防与控制1. 定期健康检查：按照医生建议定期进行健康检查。
2. 预防接种：按照国家规定接种相关疫苗。
3. 常见疾病预防与控制：注意儿童饮食卫生，加强锻炼，增强免疫力。
如遇疾病，及时就医并按医嘱进行治疗。
八、其他注意事项与建议1. [其他注意事项与建议]2. 请贵机构对以上内容进行审核，如有需要补充或修正之处，请及时告知。
母婴保健技术服务执业许可校验申请报告书模板
母婴保健技术效劳执业许可校验申请书
申请单位〔章〕
法定代表人〔章〕
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
批准文号字〔〕第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术效劳执业许可证校验时专用。
2、表1 医疗机构代码，按照卫统发〔1991〕第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理方法〔暂行〕》和补充规定的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。
5、表1 效劳对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人的姓名。
7、表2 在每项空格中填写相应的人数。
8、表2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表3 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术效劳根本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表1 医疗保健机构简况
称
领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：。
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母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1. 此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2. 第1页医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3. 第1页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4. 第1页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5. 第1页服务对象填写要求同4。
6. 第1页法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7. 第2页在每项空格中填写相应的人数。
8. 第2页人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
9. 第3页设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
登记号（医疗机构代码）
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作
（5）其他（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数
备注
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页。