影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选 (2018年版)
2018年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别
2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别丁香园呼吸频道11-07 09:58+关注转自：孙思庆博士「呼吸科无小事」本文对在 2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南（美国国家综合癌症网络（ NCCN ）非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会（ ACCP）肺癌诊疗指南、 Fleischner 学会肺结节处理策略指南、肺结节的评估亚洲共识指南）所推荐的肺结节影像学策略进行比较。
对于实性结节影像学随访策略的区别结节直径≤4 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；2.NCCN、 ACCP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊；3.亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。
结节直径 4~6 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如果没有变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；2. NCCN 协会指南建议低危人群 1 年后复查 CT；建议高危人群半年到 1 年之间、1 年半到2 年之间复查 2 次 CT。
3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同，只是人群分类标准不同，ACCP 指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而 NCCN 和 Fleischner协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。
4.Fleischner协会指南建议不需常规随访。
5.亚洲共识指南建议低危人群每年复查 CT，中、高危人群在 NCCN 指南基础上每年复查 1 次 CT。
结节直径 6~8 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如未发生变化，则在18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(2018年版)
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(2018年版)刘宝东;庄一平;倪旭东;沈加林;傅毅立;韩建军;李忱瑞;柳晨;杨武威;苏志勇;吴志远;叶欣;刘磊;范卫君;李晓光;冯威建;卢强;毛宇;林征宇;李鲁【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2018(021)002【总页数】14页(P76-88,86)【作者】刘宝东;庄一平;倪旭东;沈加林;傅毅立;韩建军;李忱瑞;柳晨;杨武威;苏志勇;吴志远;叶欣;刘磊;范卫君;李晓光;冯威建;卢强;毛宇;林征宇;李鲁【作者单位】100053 北京,首都医科大学宣武医院胸外科;210009 南京,江苏省肿瘤医院介入科;200001 上海,复旦大学附属中山医院胸外科;200001 上海,上海交通大学医学院附属仁济医院南院肿瘤介入科;100020 北京,首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科;250117 济南,山东省肿瘤医院微创介入科;100020 北京,中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科;100142 北京,北京大学肿瘤医院介入治疗科;100071 北京,解放军307医院肿瘤微创治疗科;024005 赤峰,赤峰学院附属医院胸外科;200025 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科;250100 济南,山东大学附属省立医院肿瘤科;100053 北京,首都医科大学宣武医院胸外科;510060 广州,中山大学肿瘤医院影像与微创介入中心;100005 北京,北京医院肿瘤微创中心;100038 北京,首都医科大学附属复兴医院肿瘤科;710038 西安,空军军医大学唐都医院胸外科;010020 呼和浩特,内蒙古自治区呼和浩特市第一医院胸外科;350005 福州,福建医科大学附属第一医院介入科;100101 北京,解放军306医院胸外科【正文语种】中文1 概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界各地，肺癌均居恶性肿瘤死亡构成比的第一位，其发病率和死亡率仍在不断升高。
据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）下属的国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）出版的GLOBOCAN 2012估计：全世界肺癌新发病例182.5万（男性124.2万，女性58.3万）；肺癌死亡病例159.0万（男性109.9万，居首位；女性49.1万，居第2位）[1]。
影像学引导胰腺癌不可逆电穿孔消融治疗专家共识2018版 中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会
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影像学引导胰腺癌不可逆电穿孔消融治疗专家共识 ２０１８ 版
中 国 医 药 教 育 协 会 介 入 微 创 治 疗 专 业 委 员 会
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３５ 卷 ２期 ２０１９ 年 ２月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３５ Ｎｏ． ２， Ｆｅｂ． ２０１９ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
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［ ］。 ９） １０ ） （ 急 性 感 染 或 慢 性 感 染 急 性 期 ； （ 妊 娠 、 精 神 异 常 或 有 精 神直 于 血 管 方 向 进 行 穿 刺 布 针 ４． ２． ４㊀ 消 ㊀ 采 ＣＴ 引 用 导 进 针 完 毕 后 ， 行 腹 病 史 且 不 能 自 主 配 合 者 。 融 参 数 选 择 及 操 作 ３㊀ 术 ＣＴ 平 扫 并 进 行 多 方 位 三 维 重 建 确 定 电 极 针 位 置 、 距 离 及 穿 部 前 准 备 ＣＴ 及 过 程 中 有 无 重 要 脏 器 及 组 织 损 伤 ； 采 用 超 声 引 导 时 直 接 在 超 经 皮 穿 刺 不 可 逆 电 穿 孔 消 融 引 导 方 式 主 要 为 超 声 两刺 声 探 头 引 导 下 将 电 极 针 准 确 穿 刺 到 位 ， 穿 刺 过 程 中 注 意 避 开 周 种 方 式 ， 两 种 影 像 学 引 导 方 式 患 者 术 前 准 备 相 同 。 ３． １㊀ 影 ㊀ （ １ ）术 １个 ＣＴ 或 ＭＲＩ 围 血 管 组 织 。电 极 针 位 置 和 距 离 确 认 完 毕 后 利 用 不 可 逆 电 穿 前 月 内 行 腹 部 增 强 像 学 准 备
2018年肺结节诊治中国专家共识
2018年肺结节诊治中国专家共识2018年版肺结节诊治中国专家共识新鲜出炉，看看更新了什么？一、细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2 个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类和管理：3. 密度分类：（1）实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT 显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
①纯磨玻璃结节（pGGN）②磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mGGN），也称部分实性结节。
二、定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400 年支），戒烟时间<15 年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
三、肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点1．外观评估：根据外观判断良恶性是「以貌取人」，尽管「分叶、毛刺、胸膜凹陷征」是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。
2．内部特征：（1）密度：①密度均匀的pGGN，尤其是< 5 mm 的pGGN 常提示不典型腺瘤样增生（AAH）；②密度不均匀的mGGN，实性成分超过50% 常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IA）也可表现为pGGN；③持续存在的GGN 大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；④GGN 的平均CT 值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。
（2）结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。
影像引导射频消融治疗肺部 肿瘤专家共识节选 (2018年版)
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选（2018年版）射频消融的原理应用频率<30 mHz（通常在460kHz -480 kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60 oC-100 oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。
凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。
肺部肿瘤射频消融的特点由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富，存在热沉降效应和阻抗高等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应；消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影改变，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。
导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。
射频消融的适应症治愈性消融：1 原发性肺癌： I期周围型早期非小细胞肺癌（肿瘤最大径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。
包括多原发肺癌（MPLC）。
2 肺转移瘤：原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3 cm。
姑息性消融： 1 原发性肺癌：肿瘤最大径>3 cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。
（1）原发性肺癌术后肺内孤立性复发。
（2）周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。
（3）周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。
（4）合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。
肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。
2 肺转移瘤：数量和大小超过治愈性消融标准者。
射频消融禁忌证绝对禁忌证有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）。
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
【诊疗方案】肺结节诊治中国专家共识（2018年）2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。
在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。
更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类（一）肺结节的定义[1,2,3,4,5]影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。
（二）分类[1,2,3,4,5]1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(完整版)
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识（完整版）肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国每年大约有60万人死于肺癌，因此愈发引起关注。
由中华医学会胸心血管外科学会肺癌学组组织，首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东起草，支修益组织国内相关专家在反复征求参审专家的意见，达成了影像引导射频消融治疗肺部肿瘤的专家共识现已公布，旨在规范操作技术、进行疗效评估、减少并发症和提高治疗效果。
1概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。
据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)下属的国际癌症研究机构(International Agency For Research On Cancer，IARC)出版的GLOBOCAN 2012估计：全世界肺癌新发病例180万，死亡病例160万。
在中国，1988年~2005年10个肿瘤登记处18年发病死亡数据分析，肺癌发病率呈现逐年上升趋势，年平均增长1.63%，其中男性为1.30%，女性为2.34%(P<0.05)。
与30年前相比，我国肺癌病死率上升了465%，每年大约有60万人死于肺癌。
外科手术仍是治疗早期肺癌的首选，但是临床上只有20%~30%的肺癌患者适合手术治疗。
随着人口老龄化，中老年肺癌的比例逐年增加，这些患者往往存在着合并症，不适合或不能耐受常规手术切除，于是许多新的局部治疗方法应运而生，如肿瘤微创消融等(表1)。
肿瘤微创消融是指在局麻下，以肿瘤为靶心最大限度地灭活靶区的肿瘤细胞及周围0.5~1 cm的正常组织，又最大限度地保护正常肺组织；具有微创、安全、适形、并发症少、操作简单、患者恢复快、效果可靠、可以重复进行等优点，现已成为一种有前途的肿瘤第四大治疗手段。
目前，国内外常用的肺部肿瘤微创消融包括射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、冷冻消融、微波消融等，但是被美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)临床指引列入的只有RFA。
影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识(完整版)
影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识（完整版）肺癌发生率逐年增加，并已经成为威胁人民健康的主要疾病。
2017年国家癌症中心统计结果显示，肺癌位居导致患者死亡疾病的第一位。
研究显示，仅有不到30％的肺癌患者可接受外科手术切除。
影像学引导肿瘤的各种消融技术在肺癌治疗中发挥着较大作用。
物理消融创伤小、安全性高及疗效可与外科手术媲美，已获得医患双方认可。
物理消融方法中，以射频和微波为代表的热消融及以氩氦刀为代表的冷消融均是在影像学引导下经皮穿刺肿瘤并以极端的温度导致肿瘤细胞坏死。
冷冻消融因治疗过程中患者痛苦小、耐受性好、影像学监测时示踪性好已被广泛接受。
影像学引导肺癌冷冻消融具有创伤小、安全性高及疗效好的优点，在肺癌的局部治疗中得到广泛应用，但同样存在并发症风险。
为明确影像学引导肺癌局部冷冻消融治疗的技术操作规范以及评估治疗效果，提高手术的安全性及疗效，特制订此共识，供临床参考。
一肺癌冷冻消融技术的特点1.1基本原理以氩-氦冷冻为代表的消融技术是目前较成熟的冷冻消融治疗技术，其主要作用机制为冷冻对靶组织及细胞的物理杀伤、肿瘤破坏微血管栓塞以及冷冻后的肿瘤组织作为抗原引起的机体免疫反应。
其主要原理为通过Joule-Thomson效应，高压氩气可使探针尖端的靶组织冷却至-140℃，导致靶细胞结冰、细胞膜破裂及细胞内容物释放引起微血管闭塞、组织缺血坏死等；而氦气可使靶组织温度从-140℃上升至20℃～40℃，通过这种温度梯度的变化以及多次冻融循环，可提高消融效果，杀灭肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。
1.2引导方式CT扫描图像质量好，成像速度快，密度分辨率及空间分辨率高，图像较直观，尤其对肺组织及病变显示具有其他影像学方法无法比拟的优势，为最常用的影像学引导方式。
MR扫描可清晰显示“冰球”大小，帮助术者准确判断冷冻范围，且术中手术器械的虚拟针影与病变图像可同时显示于同一幅图像，并实时观察手术器械与靶区病灶位置关系的动态变化。
《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》
《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》肺结节的患病率如何•肺结节的发病率35.5%，其中诊断为肺癌的肺结节分别占0.54%；•年吸烟量超过30包的人群肺结节的发病率为25.9%，其中诊断为肺癌的占 1.1%；•孤立性肺结节在30岁以下人群中的恶性率为1%～5%，70岁人群肺结节恶性率可达80%以上；•单纯性磨玻璃样肺结节（pGGN）的恶性比例可达59%～73%，伴有实性成分的GGN（mGGN）恶性比例可高达80%以上；肺结节的分类•大小：微小结节＜5毫米；小结节5-10毫米；肺结节10-30毫米；肺肿块＞30毫米。
•密度：纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、实性结节高危人群的定义年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：1) 吸烟≥20 包/年（或400 支/年），或曾经吸烟≥20 包/年（或400 支/年），戒烟时间＜15 年；2) 有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；3) 合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；4) 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
影像学部分有关问题•不推荐X线胸片用于常规肺部结节的评估•推荐肺部结节患者行胸部CT薄层扫描•PET-CT对于大于8毫米的实性结节无法确定良恶性时可以考虑，对纯磨玻璃结节或实性成分小于8毫米的混合磨玻璃结节无明显优势影像学良恶性诊断要点以下特征倾向恶性：•结节较大•圆形或类圆形，或不规则形•分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管集束征•瘤肺边界清楚但不光滑或者毛糙甚至有毛刺•密度不均匀，实性成分超过50%•支气管被包埋伴局部管壁增厚、管腔不规则•CT增强示强化＞15HU•随访中出现恶性特征、病灶增大、实性成分增多、血管生成以下特征倾向良性：•结节较小•无分叶，周围纤维条索、胸膜增厚•边缘模糊或边缘清楚光整•小于5毫米密度均匀的纯磨玻璃结节常提示不典型增生•随访中短期内外部特征变化明显、密度变淡、迅速变大，实性结节2年以上仍稳定临床处理策略孤立性实性结节：•8-30毫米：视恶性概率高低选择每半年随访、增强CT或PET-CT、非手术活检或手术切除活检，手术与否还要综合考虑手术风险大小•小于8毫米：分为小于4毫米、4-6毫米及6-8毫米视恶性可能性大小，选择3-6个月、6-12个月或12-24个月随访复查，稳定后仍年度随访复查。
影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识2018版
１５ 冷冻温度 “冰球”表面温度为 ０℃，并不能引起 细胞死亡，而冷冻致死性温度为 －４０℃以下，此温度一 般存在于距离“冰球”表面 １０ｃｍ以下的区域，因此 “冰球”涵盖肿瘤 １０ｃｍ以上才具有冷冻消融治疗意 义。随着冷冻温度降低，冷冻消融范围不断扩大，冷冻 探针饱和冷冻温度最低可达 －１４０℃ ～－１６０℃，但过 度低温易导致局部组织过度毁损、结构破坏甚至空洞 形成。 １６ 冷冻参数 由于冷冻探针设计的固有特性，在氩 气标准压力下冷冻 １０ｍｉｎ达到“冰球”最大形态，冷冻 时间超过 １５ｍｉｎ“冰球”不再增大。对肺肿瘤的冷冻 消融一般以 １０ｍｉｎ为宜。冷冻时多采用二次循环冷 冻方式，即冷冻 １０ｍｉｎ、复温 ３ｍｉｎ、再冷冻 １０ｍｉｎ、再 复温 ３ｍｉｎ，此治疗模式并非一成不变，还需在影像学 监测下观察 “冰 球 ”涵 盖 病 灶 的 情 况 及 其 与 邻 近 重 要 结构的关系，以适当增加或减少冷冻时间。 １７ 输出功率 随着输出功率降低，形成的“冰球”趋 于减小。当氩气输出功率为 １００％时，输出的高压氩 气可在 ３０～６０ｓ达到 －１４０℃左右，多针组合冷冻时， 可通过改变某些冷冻探针的功率控制“冰球”形态，如 降低邻近重要结构冷冻探针的输出功率，以避免损伤 相应器官。 １８ 多针组合 目前多采用 １７Ｇ冷冻探针按照一定 间距穿刺排列进行多针组合冷冻消融。采用多针穿刺 几何布针，并 通 过 调 整 探 针 功 率 进 行 “差 时 ”冷 冻，可 达到适形冷冻，使消融靶区更贴合病灶形态。采用多 针同时冷冻 效 率 更 高，“冰 球 ”内 温 度 分 布 更 均 匀，细 胞死亡率更高。多针组合冷冻消融适用于大病灶和不 规则病灶［１３］。 ２ 肺癌冷冻消融的适应证与禁忌证
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
肺结节诊治中国专家共识（2018年版）2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。
在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。
更新容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类（一）肺结节的定义[1,2,3,4,5]影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的围。
（二）分类[1,2,3,4,5]1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm 者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。
（二）分类[1,2,3,4,5]1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
3．密度分类[1,2,3,4,5]：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。
《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识》要点
《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识》要点1 概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界各地，肺癌均居恶性肿瘤死亡构成比的第一位，其发病率和死亡率仍在不断升高。
据世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（IARC）出版的GLOBOCAN 2012估计：全世界肺癌新发病例182.5万（男性124.2万，女性58.3万）；肺癌死亡病例159.0万（男性109.9万，居首位；女性49.1万，居第2位）。
与30年前相比，我国肺癌死亡率上升了465%，每年大约有60万人死于肺癌。
肺癌多发生于中老年人，临床上有1/4～1/3的肺癌患者存在合并症，手术存在一定风险（表1）。
肿瘤热消融是指利用热产生的生物学效应直接导致靶肿瘤发生凝固性坏死的原位灭活技术。
它具有微创、恢复快，安全、并发症少，适形、效果可靠，可重复、费用低等优点，被用于因肿瘤本身的原因，或者心肺功能不适合于外科手术治疗的肺癌病人。
目前，国内外常用的肺部肿瘤热消融手段包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融和激光消融等。
射频消融的原理是应用频率<30mHz（通常在460kHz～480 kHz）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60～100时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。
凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。
2 操作平台2.1 CT 是目前最常用和最准确的操作平台。
它具有定位精确、及时发现并发症和评估疗效的优点。
但是不能实时监测穿刺过程，只能提供静态的横截面图像，需要反复扫描。
2.2 B超B超引导可实时监测，操作时间短，但它显示的病灶和穿刺位置没有CT那样直观清楚，只用于超声能观察到肿瘤全貌的靠近胸壁或与胸壁粘连的肿瘤。
2.3 其他新技术如磁共振、C臂CT技术、正电子发射计算机断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）、CT-纤维支气管镜、磁导航支气管镜（ENB）。
肺部肿瘤射频消融治疗的临床应用与进展
肺部肿瘤射频消融治疗的临床应用与进展张勇【摘要】肺癌是全世界因肿瘤死亡的首位原因.近年来,射频消融作为一种微创治疗方法在原发性和继发性肺部肿瘤治疗中得到越来越多的应用,并取得了较大进展.射频消融术后的疗效评价并不简单,推荐使用CT、MRI和PET综合评价.本文对其原理、基础研究、临床应用、疗效、进展等方面进行综述.【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2010(013)011【总页数】6页(P1064-1069)【关键词】肺部肿瘤;射频消融;临床应用【作者】张勇【作者单位】528403中山,中山市人民医院(中山大学附属中山医院)放射影像中心介入室【正文语种】中文【中图分类】R734.2目前，肺癌是人类因肿瘤死亡最常见的原因之一。
根据肺癌的生物学特性与治疗方法的不同，肺癌被分成小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）两类，其中NSCLC占75%-80%，治疗采用以手术治疗为主的综合治疗，但包括手术在内的多种治疗方法疗效皆不尽人意。
而且80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会，这时需要有其它治疗方法来替代手术治疗。
同时，肺脏是实体肿瘤第二位易转移的器官，紧跟在淋巴系统之后[1]。
尸检显示，多达25%-30%的肿瘤患者有肺转移[2]。
外科手术治疗常用于转移瘤数量有限及局限的患者，且手术需要切除一部分有正常功能的肺组织，因此，也需要新的治疗手段来替代手术。
而最近二十年发展起来的射频消融（radiofrequency ablation, RFA）技术有望能扮演这一角色。
自从2000年Dupuy等[3]首先报道应用经皮射频消融治疗肺部肿瘤后，此技术已经在国内外广泛开展应用，并取得了很大进展。
1 射频消融原理射频消融术通过插入肿瘤组织中的电极针和患者大腿表面粘贴的电极板构成电流回路，开启射频发生器之后，电极尖端的高频交流电射入靶组织，使组织中的离子发生震荡，随之摩擦生热，使电极周围的靶组织内细胞死亡并发生凝固坏死，同时使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能向肿瘤继续供血，并且可防止肿瘤转移。
影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)
[基金项目]北京市科技新星计划(Z 181100006218026)㊂[第一作者]张肖(1982 ),男,河南淮阳人,博士,副主任医师㊁副教授㊂研究方向:影像诊断与介入治疗㊂E -m a i l :135********@139.c o m [通信作者]肖越勇,中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科,100853㊂E -m a i l :c j r .x i a o y u e y o n g @v i p .163.c o m 李成利,山东第一医科大学附属省立医院影像介入治疗科,250021㊂E -m a i l :l i c h e n g0401@s i n a .c o m [收稿日期]2021-09-24 [修回日期]2021-12-02㊃规范与标准㊃E x p e r t c o n s e n s u s f o r i m a g e -g u i d e d c r yo a b l a t i o no f p u l m o n a r y no d u l e (2022E d i t i o n )Z HA N GX i a o 1,X I A OY u e y o n g 1*,L I C h e n g l i 2*,A s i a n S o c i e t y o f C r y o s u r g e r y ,I n t e r v e n t i o n a lM i n i m a l l y I n v a s i v eT h e r a p y P r o f e s s i o n a lC o m m i t t e e o f Ch i n e s e M e d i c a l E d u c a t i o nA s s o c i a t i o n ,M a g n e t i c R e s o n a n c e I n t e r v e n t i o n a l C o m m i t t e e o fI n t e r v e n t i o n a l P h y s i c i a n sB r a n c ho f Ch i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n (1.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h e F i r s tM e d i c a lC e n t e r ,P L AG e n e r a lH o s pi t a l ,B e i j i n g 100853,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f I m a g i n g I n t e r v e n t i o n a lT h e r a p y ,P r o v i n c i a lH o s p i t a lA f f i l i a t e d t oS h a n d o n g F i r s tM e d i c a lU n i v e r s i t y ,J i n a n 250021,C h i n a )[A b s t r a c t ] I m a g e -g u i d e d t u m o r a b l a t i o nh a s t h e a d v a n t a g e so f p r e c i s e l o c a l i z a t i o n ,p r e c i s e e f f i c a c y ,m i n i m a l d a m a ge a n d l o wc o s tf o r t r e a t m e n t o f p u l m o n a r y n o d u l a r l e s i o n s ,a m o ng whi c h c r y o a b l a t i o n i s c o n f o r m a l a n d p a i n l e s s a n dw i d e l y u s e d i n c l i n i c a l p r a c t i c e ,b u tw i t hh i g ht e c h n i c a l r e q u i r e m e n t sa n dc e r t a i nr i s k s ,s u c ha sb l e e d i n g ,i n f e c t i o na n dc o l ds h o c kw h e n u s e d f o r p u l m o n a r y n o d u l e s .I no r d e rt os t a n d a r d i z ei m a g e -g u i d e dc r y o a b l a t i o no f p u l m o n a r y n o d u l e sa n di m pr o v et h e s u c c e s s r a t e o f o p e r a t i o na n d s a f e t y ,r e l e v a n t d o m e s t i c e x p e r t sw e r e c o n v e n e dt od i s c u s sa n d f o r m u l a t e t h i s c o n s e n s u s f o r c l i n i c a l r e f e r e n c e a n da p pl i c a t i o n .[K e yw o r d s ] l u n g n e o p l a s m s ;i m a g e -g u i d e d ;c r y o s u r g e r y ;e x p e r t c o n s e n s u s D O I :10.13929/j.i s s n .1672-8475.2022.01.001影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)张 肖1,肖越勇1*,李成利2*,亚洲冷冻治疗学会,中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会,中国医师协会介入医师分会磁共振介入专委会(1.中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科,北京 100853;2.山东第一医科大学附属省立医院影像介入治疗科,山东济南 250021)[摘 要] 影像学引导下消融治疗肺结节具有定位精准㊁疗效确切㊁损伤微小㊁费用低廉等优势㊂其中冷冻消融可适形消融且无痛,临床广泛应用,但用于治疗肺结节时对技术要求较高,且具有一定风险,如出血㊁感染及冷休克等㊂为规范影像学引导下肺结节冷冻消融治疗技术操作㊁提升手术成功率和安全性,特召集国内相关专家讨论形成本共识,供临床参考㊂[关键词] 肺肿瘤;影像学引导;冷冻术;专家共识[中图分类号] R 734.2;R 815 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8475(2022)01-0002-05㊃2㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g Th e r ,2022,V o l 19,N o 1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.随着低剂量C T和人工智能的普及应用,肺结节检出率显著增高,且呈现多发化㊁年轻化趋势[1]㊂具有不同大小和影像学表现的肺结节的恶性概率不同[2]㊂对亚厘米小结节,各种影像学检查鉴别其良恶性的能力均有限,临床一般予以定期观察(3~6个月复查C T);对影像学高度疑诊恶性或经穿刺病理证实恶性的相对较大结节(最大径>10m m)及复查证实进展的亚厘米结节,常采用外科手术切除,但对于多发结节㊁微小结节和复杂区域结节,存在术后肺功能损伤明显㊁患者恢复慢及难以用于肺功能储备不足患者等缺点[3]㊂局部消融治疗肿瘤主要包括冷冻消融㊁射频消融㊁微波消融和激光消融等,已广泛应用于临床㊂影像学引导消融技术具有定位精准㊁疗效确切㊁损伤微小㊁费用低廉等优势,冷冻消融在肺癌微创介入治疗中应用尤其广泛[4-5],但亦存在出血㊁气胸㊁感染㊁冷休克等风险[6-7]㊂为规范影像学引导下肺结节冷冻消融治疗技术操作㊁提升介入手术的有效性和安全性,亚洲冷冻治疗学会联合中国医药教育协会介入微创治疗专委会㊁中国医师协会介入医师分会磁共振介入专委会召集相关领域专家讨论并制订本共识,供临床参考㊂1肺结节定义及分类肺结节一般指影像学上最大径<3c m病灶,包括影像学所见实性结节和磨玻璃结节(g r o u n d g r a s s n o d u l e,G G N),后者又分为混合G G N(m i x G G N, m G G N)和纯G G N(p u r eG G N,p G G N)[8-9]㊂G G N恶变率显著高于实性结节,其病理演进过程通常为不典型腺瘤样增生(a t y p i c a la d e n o m a t o u s h y p e r p l a s i a, A HH)㊁原位癌(a d e n o c a r c i n o m a i ns i t u,A I S)㊁微浸润腺癌(m i c r o i n v a s i v e a d e n o c a r c i n o m a,M I A)和浸润腺癌(i n v a s i v ea d e n o c a r c i n o m a,I A C);恶变征象包括明显分叶㊁空泡㊁胸膜凹陷征或明显实性成分等㊂P E T 所见G G N标准摄取值(s t a n d a r du p t a k e v a l u e,S U V)通常不高或轻度增高[10],倍增时间可长达3~5年,极少发生远隔转移,预后良好[11]㊂2冷冻消融基本原理及设备目前临床所用冷冻消融设备主要包括气媒设备和液媒设备,前者指氩氦气系统,冷冻效率显著高于后者;基于焦耳-汤姆孙效应(J o u l e-T h o m s o ne f f e c t),高压氩气流经小孔迅速进入低压空间后急剧膨胀,吸收周围热量后迅速降温,致局部温度迅速降至-140ħ,引起肿瘤细胞坏死和微血管闭塞;高压氦气可在20s 内使探针温度迅速上升至20~40ħ,温差急剧变化导致细胞损伤加重;通过2~3次冻融循环增加消融范围,使之涵盖肿瘤组织[12-13]㊂液媒冷冻消融设备一般以液氮和酒精为冷热介质,使用和运输成本更低,且可低压运行,安全可靠,便于普及㊂冷冻消融治疗肿瘤原理:①物理性杀伤灭活肿瘤细胞;②微血管收缩致栓塞效应;③低温和亚低温环境使肿瘤微环境改变,致肿瘤细胞坏死和凋亡并激活抗肿瘤免疫反应[14-15]㊂2.1冷冻消融设备目前氩气㊁氮氩冷冻消融系统和液氮冷冻消融系统临床应用最多,均配备多种型号冷冻探针[16-17]㊂2.2冷冻探针各种设备均配备多种型号冷冻探针,直径多为1.3~3.5m m,对使用环境的要求㊁操作要点及形成的冰球形状和范围均有所差别,如直径1.47m m超细I c e S e e d探针可于-40ħ等温线形成10.5m mˑ19.0m m冰球,直径1.7m m消融探针则可于<-40ħ形成25.0m mˑ34.0m m冰球㊂肺组织管道类结构如血管㊁支气管丰富,尤其是G G N病灶,穿刺消融过程中探针过粗易造成气胸㊁出血等并发症,故常选用细针穿刺肺结节,以提高手术安全性[18]㊂2.3冷冻参数不同冷冻设备及冷冻探针的设计构型和特性不同㊂以气媒冷冻消融系统为例,在氩气标准压力下(ȡ3100P S I)冷冻10~15m i n可使冰球达到最大,功率越高,冰球形成速度越快㊂肺内结节状体积通常较小,且病灶周围气体可形成 保温箱 效应,冷冻消融时,对多数病灶一般进行1次冻融循环(冷冻12m i n后复温3m i n)后即可见周边晕征形成,2次循环则可适当扩大消融范围,应根据术中影像学所见确定冷冻时间;对邻近大血管的结节,为减少 热池效应 影响,可提高冷冻时间和增加冻融循环次数(一般不超过3次)㊂冷冻消融过程中需采用影像学手段密切监测冰球覆盖病灶情况及其与周围重要结构的毗邻关系,适当调整冷冻功率和冷冻时间[19],通常每隔5m i n 进行一次C T/M R扫描㊂2.4冷冻布针策略目前公认冷冻消融范围应超过肿瘤边界10m m,使消融区温度迅速降至-40ħ以下,以完全灭活肺内结节;术前和术中需根据病灶形态㊁位置㊁毗邻结构及患者一般状况进行适形布针㊂目前针对肺内结节一般推荐采用两种布针方式:对最大径ɤ1c m病灶采用单针穿透病灶中心方式;对>1c m 且ɤ3c m病灶则采用双针或三针夹击病灶㊂G G N包绕较大血管时,为避免因 热池效应 而致肿瘤残留,可平行于血管增加冷冻探针数目,并适当延长冷冻时间㊂㊃3㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.3引导与监测方式冷冻治疗肺结节过程中,常规以C T或M R I进行引导,亦可采用各种导航系统辅助引导穿刺㊂C T具有较高的密度分辨率和空间分辨率,成像速度快且可实时三维重建,清晰显示病灶及肺内组织结构,及时发现气胸㊁出血㊁气体栓塞等并发症[20]㊂C T图像上,冰球在含气肺组织的对比下表现为边界清楚的密度增高影,首次冻融循环后肺组织渗出,再次冷冻时显示更为清楚;拔除冷冻探针后,冰球完全融化前,针道清晰可见㊂M R I可多方位实时成像,有利于准确显示冰球范围和消融区域周围组织结构㊁有效避免冷冻损伤并发症;可在穿刺过程中实时监测进针角度和方向,以提高手术安全性㊂4适应证与禁忌证4.1适应证①病灶最大径ɤ3c m,每次消融病灶数ɤ5个;②患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术;③体内存在金属植入物,或病灶邻近神经㊁大血管等重要脏器,无法安全实施射频㊁微波等消融治疗;④因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除,或外科切除术后局部出现新发或复发病灶;⑤肺内多发病灶,无法全部以手术切除;⑥经其他方法治疗后病灶稳定或缩小,需通过消融治疗巩固疗效;⑦患者自愿接受消融治疗[21]㊂4.2禁忌证 ①全身状况差,如多器官衰竭㊁肺功能差(严重肺气肿㊁慢性阻塞性肺疾病㊁肺纤维化㊁气胸等)㊁严重贫血及严重凝血功能异常;②无安全穿刺路径;③应用抗凝㊁抗血小板聚集㊁抗血管生成等药物,短期内无法停药㊂5术前准备5.1术前检查及评估①影像学检查:行胸部C T,对微小病灶行薄层扫描㊁多方位图像重建;②实验室检查:血㊁尿㊁大便常规,血生化,凝血功能,肿瘤标记物,血型等;③完善心肺功能检查;④评估全身状况:对伴基础疾病者行联合会诊[13,22]㊂5.2病理学诊断患者一般情况较好时,术前可通过经皮或经支气管活检获得病理学诊断㊂如影像学检查高度疑诊肿瘤,尤其是G G N,且术前评估病灶穿刺出血风险较大,可在患者和/或其家属知情同意前提下直接行冷冻消融,术中可联合活检或不进行活检㊂5.3主要设备及器械①冷冻消融系统及不同型号冷冻探针,氩气㊁氦气㊁液氮及无水乙醇等;②影像学引导设备,一般采用C T或M R系统;③生命体征监护装置;④治疗相关器材㊁急救及抢救设备(药品:麻醉和镇痛药物㊁巴曲酶(止血药)㊁凝胶海绵㊁降压药㊁糖皮质激素等;设备:除颤仪㊁呼吸机等);⑤配套恒温毯等㊂5.4患者准备 ①停用抗凝㊁抗血小板聚集及抗血管生成药物至少1周以上;②告知患者及家属治疗风险,并嘱其签署知情同意书;③术前6h禁食水,可常规服用抗高血压和治疗糖尿病药物,宜控制血压于140/90m mH g以下㊁血糖<10m m o l/L[13];④建立静脉输液通路,并可给予立止血等药物;⑤进行心理疏导,避免因紧张引起不适[23]㊂6手术操作步骤及方法6.1合理选择患者体位根据病灶位置及患者情况规划穿刺路径,并合理选择体位,包括仰卧位㊁侧卧位及俯卧位,可采用真空垫协助固定㊂仰卧位㊁侧卧位对呼吸㊁血压影响较小,且利于观察患者一般状况,发生并发症时便于及时抢救㊂6.2生命体征监护术中常规实时监测血压㊁血氧饱和度及心电图等,发现异常及时进行对症处理㊂6.3保温必要时可采用恒温毯或温水袋保持患者体温,并予持续低流量(氧流量1~3L/m i n)吸氧㊂6.4术前定位常规以行胸部C T扫描观察肺部病灶及其毗邻组织结构,确定皮肤穿刺点和穿刺路径,根据结节形态㊁位置和大小选用冷冻探针型号和数量,避开血管㊁气管㊁神经㊁膈肌等重要组织结构规划进针路径㊁角度和深度[24];对微小结节建议采用1.5~ 3.0m m薄层C T扫描明确其位置㊂双下肺膈肌附近病灶易受呼吸运动影响,建议术前对患者进行呼吸训练,于其平静呼吸或平静呼气末屏气时进行穿刺㊂6.5消毒麻醉术区消毒㊁铺无菌单,以5~20m l 1%利多卡因行局部麻醉;病灶邻近胸膜㊁椎间孔时,可采用千叶针进行局部阻滞麻醉㊂对多数患者无须采用静脉麻醉或全身麻醉㊂6.6选择冷冻探针及冷冻模式根据肺部病灶形态㊁大小和位置合理选择冷冻探针的数量和型号㊂一般建议选用超细探针㊂对小结节(最大径ɤ1c m)可采用1根冷冻探针;对较大病灶(最大径1~3c m)采用2~ 3根冷冻探针,排布于病灶边缘进行夹击冷冻,使消融范围完全涵盖全部肿瘤㊂6.7冷冻探针穿刺先行冷冻探针测试,以观察冰球形成和融化效率㊂在影像学引导下行步进式穿刺,对较小病灶可采用导航设备辅助引导穿刺;根据术前规划,以冷冻探针适形穿刺并部署于病灶内部或周围,尽量避免重复穿刺而造成组织损伤;冷冻探针到达病变区域后,通过影像学检查确认其位置㊂建议在冷冻探㊃4㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1 Copyright©博看网 . All Rights Reserved.针到达病灶前行C T扫描,确认进针角度无误后再穿刺到位㊂6.8冷冻消融与影像学监测确认冷冻探针到位后,开启冷冻模式,冷冻12~15m i n㊁复温2~5m i n,再行第2次冻融循环㊂冷冻过程中需严密监测冷冻范围,实时调整冷冻功率,以保证冰球在涵盖肿瘤的同时不损伤毗邻正常组织结构,达到适形消融㊂影像学证实冰球边缘超过病灶1c m以上时,加热并拔出探针;再次行影像学检查,观察冰球消融㊁靶脏器及邻近组织脏器情况,如无严重并发症出现,压迫局部穿刺点止血1~3m i n后结束治疗[13]㊂6.9冷冻联合活检如术前未能取得病理结果,尤其对G G N,可待冰球融化后进行活检联合㊂冷冻过程中不宜切割组织㊂7术后处理主要包括:①术后严密监测生命体征(血压㊁血氧饱和度㊁心率等)6h以上;②制动,持续低流量吸氧,常规禁食6h;③术后6~24h进行影像学复查,观察有无迟发性气胸㊁出血等并发症;④常规予止血药,如患者年龄较大㊁免疫力低下或病变邻近胸膜等,可予抗生素1~3天㊂8并发症处理8.1出血可表现为咯血㊁血胸等,少量出血亦可无明显症状㊂影像学检查可监测出血范围和出血状态㊂对少量出血可予止血药;出现咯血时,可嘱患者采用患侧卧位并轻咳,避免误吸;血胸多为穿刺过程中损伤较粗动脉如肋间动脉所致,一般需及时进行介入栓塞治疗㊂8.2发热多为肿瘤细胞坏死释放热原或出血吸收或局部感染所致,一般为低热(37.5~38.5ħ),需结合实验室检查结果并监测体温,提示感染时应及时给予抗生素;体温高于38ħ时,予以口服解热镇痛药,必要时配合物理降温如冷敷㊁鼓励多饮水等㊂8.3感染伴严重肺疾病如肺气肿㊁间质纤维化明显增加消融后肺部出现感染概率,可采取以下预防措施:术前1天应用抗生素至术后3天;对多发病灶予以分次消融;术前控烟㊁改善肺功能㊂出现感染后,应根据实验室培养结果及时调整用药,如发生严重感染如肺脓肿㊁胸腔脓肿需及时置管引流并反复冲洗㊂8.4疼痛冰球形成过程中局部区域张力增高,刺激脏器被膜,可造成轻度胀痛不适;术中或术后出血刺激亦可引起轻-中度疼痛,一般可予非甾体类止痛药控制疼痛㊂8.5皮肤损伤病灶邻近皮肤㊁冷冻范围过大或针杆结霜均可致皮肤冻伤,术后需注意保护创面,常规换药并预防感染㊂8.6冷休克冷休克为肺结节冷冻治疗中较为罕见的并发症,对体质较弱者㊁病灶邻近大血管者行冷冻治疗时,采用保温措施维持体温可预防冷休克㊂临床处理冷休克的措施包括及时复温㊁补液及应用多巴胺等升压药㊂9疗效评价评价冷冻消融肺结节的疗效以影像学标准为主,主要依据为根据WH O实体瘤疗效评价标准(r e s p o n s e e v a l u a t i o n c r i t e r i a i n s o l i d t u m o r s, R E C I S T)改良的肺结节冷冻消融评价标准[25]㊂9.1冷冻消融术中影像学所见消融结节状病灶时,受肺内气体影响,低密度冰球在肺内显示欠佳,可根据冰球周围的高密度环晕征判定消融范围,一般认为消融范围超过病灶边缘10m m以上即为完全消融㊂在M R图像中,冰球为边界清晰的低信号区域,可通过测温序列显示消融区内温度变化情况㊂9.2完全消融征象术后初期(术后1~3个月)冷冻消融区域稍大于原病灶范围;病灶彻底消融后逐步呈坏死吸收或纤维化改变,并缩小为边界清楚的无强化区或纤维条索㊂9.3不完全消融或复发征象大部分恶性肿瘤经冷冻消融后于短期内坏死;随病程延长,残留细胞可发生增殖,表现为冷冻消融区域或坏死区域边缘出现新生肿瘤组织,影像学常表现为局部结节状强化或花边状强化,此时P E T/C T检查有助于了解瘤体代谢情况并判定肿瘤组织细胞坏死及其程度[13,26]㊂10影响疗效的因素10.1病灶本身因素冷冻消融疗效与病灶位置㊁大小㊁形态㊁与周围重要脏器的毗邻关系及T NM分期均有关㊂冷冻消融属无选择性物理消融,以低温直接杀死各种类型肿瘤细胞㊂对于大部分结节状病灶,特别是G G N,冷冻消融可获得与外科手术切除相近的疗效㊂对毗邻结构复杂的病灶,如邻近神经㊁血管及支气管者,应在影像学引导下进行精准适形消融,在保证安全的前提下最大限度地灭活肿瘤组织㊂10.2 热池效应 冷冻消融邻近大血管(直径> 3m m)的病灶时,受血流影响,消融区内温度难以迅速降低,难以达到彻底消融,可致病灶残留或复发;且 热池效应 可致全身体温降低,严重时可发生冷休克㊂10.3技术因素冷冻消融过程中,为避免大出血,一般采用超细探针进行适形穿刺;术前合理制定方案㊁术㊃5㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.中按照计划进行精准穿刺并及时调整冷冻功率有助于最大限度灭活肿瘤㊂发生严重并发症,如大量气胸㊁出血㊁气体栓塞及冷休克等,应及时采取措施对症治疗㊂11肺结节冷冻消融后的综合个体化治疗肺癌多学科专家共识提出,G G N消融术后复查显示疗效满意时,可无需进行化学治疗㊁靶向治疗等全身治疗,但对已出现邻近组织侵犯或远隔转移的晚期原发性肺癌或肺转移癌,仍需在控制局部病灶的基础上予以全身综合性诊治;应根据肿瘤病理学类型制定治疗方案并进行全身综合干预,以控制肿瘤进展,提高患者生存质量,延长总体生存期㊂[参考文献]1肖越勇魏颖恬安全有效开展肺小结节经皮穿刺活检和消融治疗J中国介入影像与治疗学20211812-32 B A R T H O L MA IB J K O O C W J O H N S O N G B e t a lP u l m o n a r y n o d u l ec h a r a c t e r i z a t i o n i n c l u d i n g c o m p u t e ra n a l y s i sa n d q u a n t i t a t i v e f e a t u r e s J J T h o r a cI m a g i n g2015302139-1563张晶张肖张啸波等C T引导下多种微创技术联合治疗肺癌J 中国介入影像与治疗学2019164195-1984 K UMA R A K UMA RS K A T I Y A R V K e t a l P h a s e c h a n g eh e a t t r a n s f e rd u r i n g c r y o s u r g e r y o f l u n g c a n c e ru s i n g h y p e r b o l i ch e a t c o n d u c t i o nm o d e l J C o m p u tB i o lM e d2*******-29 5肖越勇田锦林氩氦刀肿瘤消融治疗技术M北京人民军医出版社201021-256 MA H N K E N A H KÖN I G A M F I G I E L J H C u r r e n tt e c h n i q u e a n d a p p l i c a t i o no f p e r c u t a n e o u s c r y o t h e r a p y J R o f o20181909836-8467 Z H A N G X T I A NJL Z HA O L e ta l C T-g u i d e dc o n f o r m a lc r y o a b l a t i o n f o r p e r i p h e r a lN S C L C I n i t i a l e x p e r i e n c e J E u r JR a d i o l201281113354-33628张晓菊白莉金发光等肺结节诊治中国专家共识2018年版J 中华结核和呼吸杂志20184110763-7719魏颖恬肖越勇影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识2018版J 中国介入影像与治疗学2018155259-26310 C HU N E J L E E H J K A N G W J e ta l D i f f e r e n t i a t i o nb e t w e e nm a l i g n a nc y a nd i n f l a m m a t i o n i n p u l m o n a r y g r o u n d-g l a s sn o d u l e s T h ef e a s i b i l i t y o f i n t e g r a t e d18F-F D G P E T C T JL u n g C a n c e r2009652180-18611 P E D E R S E NJ H S A G H I R Z W I L L E M M e ta l G r o u n d-g l a s s o p a c i t y l u n g n o d u l e s i n t h e e r a o f l u n g c a n c e r C Ts c r e e n i n g R a d i o l o g y p a t h o l o g y a n dc l i n i c a lm a n a g e m e n t JO n c o l o g y2016303266-27412张肖张璇肖越勇等M R引导下氩氦刀冷冻消融术治疗骨盆肿瘤的临床应用J中国介入影像与治疗学201073232-23513张肖肖越勇李成利等影像学引导肾癌冷冻消融专家共识2019版J中国介入影像与治疗学201916265-7014 Y A K K A L A C D E N Y S A K A N D A L A F T L e t a lC r y o a b l a t i o n a n d i m m u n o t h e r a p y o f c a n c e r J C u r r O p i nB i o t e c h n o l20206560-6415 Y A S H I R O H N A K A T S U K A S I N O U E M e ta l F a c t o r sa f f e c t i n g l o c a l p r o g r e s s i o n a f t e r p e r c u t a n e o u sc r y o ab l a t i o n o fl u n g t u m o r s J JV a s c I n t e r vR a d i o l2013246813-821 16I T O N N A K A T S U K A S I N O U E M e t a l C o m p u t e d t o m o g r a p h i c a p p e a r a n c e o f l u n g t u m o r s t r e a t e d w i t h p e r c u t a n e o u s c r y o a b l a t i o n J J V a s cI n t e r v R a d i o l20122381043-105217 K A T Z MA N D WU S S T E R MA N D H I m m u n o l o g i c a la s p e c t s o f c r y o ab l a t i o n o f n o n-s m a l lc e l l l u n g c a n c e r Ac o m p r e h e n s i v er e v i e w J J T h o r a c O n c o l 2018135624-63518 S HU P E N G L X I N H A I Z Z I L I N Q e t a l C o m p u t e dt o m o g r a p h y-g u i d e d p e r c u t a n e o u sc r y o a b l a t i o nf o rl u n gg r o u n d-g l a s s o p a c i t y A p i l o ts t u d y J JC a n c e rR e sT h e r2019152370-37419何晓锋肖越勇张肖等C T引导下肾癌冷冻消融术后出血的防治J中华放射学杂志2014484316-31920 K O D AMA H Y AMA K A D O K H A S E G AWA T e t a lR a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o nf o r g r o u n d-g l a s so p a c i t y-d o m i n a n t l u n ga d e n o c a r c i n o m a J J V a s c I n t e r v R a d i o l 2014253333-33921张啸波肖越勇张肖等针道封堵技术预防C T引导下经皮穿刺肺结节射频消融同步活检出血J中国介入影像与治疗学202118113-1722马丽武伟李婕等C T引导下肺肿瘤微创介入治疗围术期护理J中国介入影像与治疗学2020174251-25323I G U C H IT H I R A K I T G O B A R A H e ta l P e r c u t a n e o u s r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n o f l u n g c a n c e r p r e s e n t i n g a s g r o u n d-g l a s s o p a c i t y J C a r d i o v a s c I n t e r v e n tR a d i o l2015382409-415 24 Y A N G X Y E X L I N Z e t a l C o m p u t e dt o m o g r a p h y-g u i d e dp e r c u t a n e o u s m i c r o w a v e a b l a t i o n f o rt r e a t m e n t o f p e r i p h e r a lg r o u n d-g l a s s o p a c i t y-L u n g a d e n o c a r c i n o m a A p i l o t s t u d y J JC a n c e rR e sT h e r2018144764-77125 K I M M N K I NBK HA N K H e t a l E v o l u t i o n f r o m WH Ot o E A S L a n d m R E C I S T f o r h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m aC o n s i d e r a t i o n s f o r t u m o rr e s p o n s ea s s e s s m e n t J E x p e r tR e vG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l201593335-34826 R A N G AMUWA K L E O N G T W E E D E N C e ta l T h e r m a la b l a t i o n i nn o n-s m a l lc e l l l u n g c a n c e r A r e v i e w o ft r e a t m e n tm o d a l i t i e s a n d t h e e v i d e n c e f o r c o m b i n a t i o n w i t h i m m u n ec h e c k p o i n t i n h i b i t o r s J T r a n s lL u n g C a n c e r R e s20211062842-2857㊃6㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1 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肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
肺结节诊治中国专家共识（2018年版）2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。
在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。
更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类（一）肺结节的定义[1,2,3,4,5]影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。
（二）分类[1,2,3,4,5]1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm 者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识2018版
影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识2018版
魏颖恬;肖越勇;亚洲冷冻治疗学会
【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》
【年(卷),期】2018(015)005
【总页数】5页(P259-263)
【作者】魏颖恬;肖越勇;亚洲冷冻治疗学会
【作者单位】中国人民解放军总医院放射诊断科,北京 100853;中国人民解放军总医院放射诊断科,北京 100853;中国人民解放军总医院放射诊断科,北京 100853【正文语种】中文
【中图分类】R730.5;R734.2
【相关文献】
1.影像学引导肾癌冷冻消融专家共识2019版 [J], 张肖;肖越勇;李成利;亚洲冷冻治疗学会;中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会
2.影像学引导骨与软组织肿瘤冷冻消融治疗专家共识2018版 [J], 张啸波;肖越勇;李成利;亚洲冷冻治疗学会;中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会
3.影像学引导胰腺癌不可逆电穿孔消融治疗专家共识2018版 [J], 中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会
4.影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识(2020版) [J], 柳明; 刘超; 李成利; 肖越勇; 亚洲冷冻治疗学会; 中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会; 山东省医师协会肿瘤介入医师分会
5.影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版) [J], 张肖;肖越勇;李成利;亚洲冷冻治疗学会;中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会;中国医师协会介入医师分会磁共振介入专委会
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影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选（2018年版）射频消融的原理应用频率<30 mHz（通常在460kHz -480 kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60 oC-100 oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。
凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。
肺部肿瘤射频消融的特点由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富，存在热沉降效应和阻抗高等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应；消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影改变，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。
导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。
射频消融的适应症治愈性消融：1 原发性肺癌：I期周围型早期非小细胞肺癌（肿瘤最大径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。
包括多原发肺癌（MPLC）。
2 肺转移瘤：原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3 cm。
姑息性消融： 1 原发性肺癌：肿瘤最大径>3 cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。
（1）原发性肺癌术后肺内孤立性复发。
（2）周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。
（3）周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。
（4）合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。
肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。
2 肺转移瘤：数量和大小超过治愈性消融标准者。
射频消融禁忌证绝对禁忌证有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）。
抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d。
相对禁忌证有广泛肺外转移者，预期生存<3个月。
有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者。
心脏起搏器植入、金属物植入者。
美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分>3分。
术前准备制定计划：确定体位和穿刺通路。
仪器设备：CT、射频消融治疗仪、射频电极、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。
药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。
患者准备①患者及家属（被委托人）签署知情同意书；②术前4 h禁食水；③必要时备皮；④常规建立静脉通道；⑤必要时术前口服镇咳剂；⑥术前教育。
操作步骤体位：体位选择的原则是患者易于固定和相对舒适、并兼顾穿刺通路。
监测生命体征。
消毒与麻醉碘酒、酒精消毒，铺无菌巾；穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。
定位与穿刺：每次CT扫描的范围包括靶肿瘤即可。
将射频电极在CT引导下通过穿刺点刺入靶肿瘤。
通过CT影像确认射频电极处于预定位置后，进行消融。
为确保完全消融靶肿瘤，在安全的前提下，射频电极的覆盖范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺组织，即所谓的“消融区”。
消融：小肿瘤：直径≤3 cm者，可以单次射频消融。
中肿瘤：直径3 cm-5 cm的肿瘤，单次多点射频消融。
大肿瘤：直径>5 cm的肿瘤，单次多点射频消融治疗，必要时辅助放疗或再次射频消融治疗。
特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单电极，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并保证距离在0.5 cm 以上。
术后扫描：立即进行再次CT全胸腔扫描，评价技术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完成治疗和覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。
术后处理：术后平卧2h-4 h，并监测生命体征。
24h-48 h后拍胸片或CT扫描，观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。
并发症及处理按照发生时间分为：即刻并发症（射频消融后≤24 h）围手术期并发症（射频消融后24 h-30 d）迟发并发症（射频消融后>30d）。
射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发症（如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等）消融相关并发症（如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等）。
1.疼痛0级，没有疼痛；1级，轻度疼痛，不影响功能；2级，中度疼痛，需要止痛药，干扰功能但不干扰日常活动；3级，严重疼痛，需要止痛药，严重影响日常生活活动；4级，伤残性疼痛。
术中疼痛原因：可能是热传导刺激胸膜神经所致。
Okuma等研究认为，疼痛的发生与病变距离胸壁在1 cm以内显著相关。
治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度到70 oC，几分钟后，再逐渐升高到靶温度；或者通过三维重建CT图像，观察有无电极针接近胸膜，可以旋转电极针，再消融；或者向胸腔内推电极针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气胸。
术后疼痛：一般为1级-2级疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，一般无需特别处理，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。
2消融后综合征发生率为6.6%-22.2%（18%）。
是一过性自限性综合征，表现为低热及其他不适等。
（1）原因：肿瘤坏死吸收，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积以及病人的总体情况，大部分患者症状持续2 d-7 d，消融肿瘤体积较大者则持续2周-3周。
（2）治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可。
少数患者需要给予非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。
3气胸发生率为5%-63%。
0级，没有气胸；1级，不需要干预；2级，需要放置胸腔闭式引流；3级，需要胸膜固定或手术治疗；4级，威胁生命。
Nour-Eldin等根据压缩的肺表面到胸膜的距离分为少量气胸（≤2 cm）、中量气胸（2 cm-4 cm）和大量气胸（>4 cm）。
术中气胸（1）原因：总之气胸的发生率与高龄、合并肺气肿、多次进针、粗针、病变深、穿刺经验有关。
上叶肺肿瘤射频消融时，由于肺泡胸膜压力梯度高，气胸的发生率较高。
（2）治疗：少量气胸可不予处置，中等至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置。
气胸发生后，是否终止还是继续射频电极的定位操作，取决于抽气后气胸是否有改善、射频电极能否准确定位以及患者的临床症状等。
如果经过处理后气胸量减少、患者没有症状，射频电极可以准确定位，建议继续操作；否则可能需要放置胸腔闭式引流，待气胸好转、患者症状改善后再操作。
如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、气管镜下注入硬化剂、气管内置入阀门等。
（3）预防：一般来说，穿刺针：①通过叶间裂，气胸的发生率增加3倍；②通过肺大疱；③与胸膜成斜面时气胸的发生率高。
为减少气胸的发生，关键在于穿刺技术要熟练，进针速度快和穿刺准确避免多次穿刺十分重要。
拔出射频电极针后患者取穿刺侧在下卧位，吸氧可降低气胸发生率。
迟发性气胸：发生率约10%。
一般认为消融后72 h发生的气胸称为迟发性气胸，处理同前。
有研究者[53]提出无同侧肺部手术史、病灶深在和射频消融后靶肿瘤的GGO紧邻胸膜是发生迟发性气胸或复发性气胸的高危因素。
针道消融后胸膜周围组织干燥，不利于弹性回缩封闭针孔，可能发生支气管胸膜瘘，甚至发展成张力性气胸，需要特别关注。
皮下气肿发生率0.2%。
在射频消融过程中，发生气胸时，如果胸膜腔粘连，气体沿穿刺针道进入皮下而形成皮下气肿。
如果气胸量不大或者经过处理，皮下气肿可逐渐吸收。
4胸腔积液发生率1.3%-60%0级，没有胸腔积液；1级，无症状和不需要干预；2级，有症状，需要利尿；3级，有症状，需要吸氧或胸腔穿刺；4级，威胁生命（需要气管插管）。
（1）原因：与消融过程中高温胸膜受刺激有关。
导致胸腔积液发生的危险因素有：合并慢阻肺、病灶大、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜（<10 mm）、消融时间长等。
（2）治疗：一般观察或保守处理即可。
如果出现中到大量胸腔积液，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，需要胸腔引流者低于10%。
（3）预防：消融时尽量远离胸膜。
5出血术中咯血发生率3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的发生率极低。
肺内出血发生率0-11%（7.1%）与咯血和术后血痰并不一致。
血胸发生率1.9%-16.7%（4.3%）。
（1）原因：没有发现特殊的高危因素[50]。
但也有人认为与病灶小、穿刺路径长、合并慢阻肺、肺动脉高压有关。
（2）治疗：术中出现咯血后立即消融有利于止血。
肺内出血可自动吸收。
术后血痰多具有自限性，可持续3 d-5 d。
如果术中发现少量胸腔积液，可以密切观察，保守治疗；如果出现中到大量胸腔积液，说明有活动出血，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，文献报道约10%左右需要胸腔闭式引流，同时应用止血药物。
血胸保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查。
（3）预防：由于消融本身可以使血液凝固，随着消融的进行出血会逐渐停止，故在消融过程中大出血的发生率并不高。
穿刺时避开血管走行区或者不张的肺组织等。
术前要注意血小板计数、凝血功能和抗凝药的应用等。
6咳嗽0级，没有咳嗽；1级，不需要干预可以缓解；2级，需要止咳药缓解；3级，严重咳嗽或痉挛性咳嗽，对治疗无效。
（1）原因：术中剧烈咳嗽可能与病灶局部温度升高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致。
术后咳嗽是消融后局部肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致。
（2）治疗：口服镇咳剂或经过射频电极注水孔注入利多卡因即可缓解，部分患者可能只有在消融结束后咳嗽才停止。
术后咳嗽可适当给予止咳化痰药。
（3）预防：消融前半小时含服可待因可减轻咳嗽反应。
7胸膜反应（1）原因：①消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止。
②局部麻醉不充分；部分患者对疾病不了解，对治疗手段恐惧，甚至处于高度紧张状态；病变距离胸膜在1 cm以内。
（2）治疗：针对这类患者，建议暂停消融，局部充分麻醉，并适当应用阿托品、镇静剂等药物。
（3）预防：术前沟通，患者精神放松，或者彻底麻醉附近胸膜。
8肺部炎症肺炎发生率6%-12%（9.5%）、肺脓肿为1.9%-6.6%（6.4%）。
更少见的是闭塞性细支气管炎（BOOP），它是一种射频消融术后的反应性肺炎，可能是肉芽组织增生引起的支气管狭窄和阻塞导致远端阻塞性肺炎。
发生率0.4%（3/840），表现为非特异性症状（如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难），CT表现为肺周围结节样或G G O，或斑片状含气阴影，对抗生素无效，但是对类固醇激素冲击疗法有效。
（1）原因：发生的高危因素有年龄>70岁、免疫力低下或放疗后的老年患者，合并慢阻肺、间质性肺炎和糖尿病，肿瘤>4 cm。