乳酸在休克诊治中的应用
全血乳酸测定在临床中的应用
B型乳酸酸中毒
▪ 药物引起 ▪ 酒精中毒 ▪ 阿斯匹林 ▪ 氰化物 ▪ 双呱类（糖尿病药物）
B型乳酸酸中毒
▪ 疾病 ▪ 糖尿病 ▪ 恶性肿瘤 ▪ 肝脏疾病 ▪ 甲基丙二酸血症(由于甲基丙二酸在血中的堆积，导
致严重到可引起死亡的代谢性酸中毒和酮症的一类 先天性代谢性疾病) ▪ 糖原酶缺陷(影响糖类合成的酶缺陷) ▪ 脂肪酸氧化缺陷(影响脂肪酸分解的疾病) ▪ 脓毒血症
▪
乳酸测定
▪ 在以下科室或外科中检测乳酸有重要 ▪ 意义： ▪ 外科手术 (如冠状动脉分流术) ▪ 重症监护科（） ▪ 急诊科 ▪ 生理学（重点）实验室
乳酸测定临床应用
▪ 开放性心脏手术 ▪ 冠状动脉分流术 ▪ 体外膜氧合(体外循环交换膜式氧合作用) ▪ 休克状况的评估 ▪ 主动脉内球囊起博器植入术 ▪ 急诊科胸痛患者的分类救治 ▪ 创伤病人急诊室的评估 ▪ 急腹症的诊断 ▪ 烧伤患者 ▪ ……
正常参考范围
< 2.0 需要救治：>4.0 死亡率高：>9.0
临床医生通过监测乳酸来评估
治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧
供 得到改善。
乳酸测定临床应用
▪ 乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重 要的作用，尤其是处理心肌梗塞、心功能不 全、血流不足引起的组织缺氧。因此，要求 通过快速反应，在5分钟内提交具有诊断价值 的检测结果。由此将带来了临床乳酸检测申 请的大幅度提高。
透过现象看乳酸与危重患者的氧代谢障碍
透过现象看乳酸与危重患者的氧代谢障碍
血乳酸浓度升高是危重患者常见的临床现象，高乳酸血症可以作为判断患者预后的重要指标，并可以反应重症患者早期器官功能障碍，因此血乳酸浓度也成为重症患者重要监测指标。但是最近有系统综述提出危重患者的血乳酸浓度并不能特异反映其预后，这样的结果似乎与近年来乳酸清除率这一概念提出的背景相吻合。乳酸清除率是机体在特定时间内清除乳酸的能力。有研究结果证实，乳酸清除率较血乳酸浓度监测对预后的判断更具有特异性，尤其对于危重患者早期。如脓毒症第一个6 h的乳酸清除率>36%被认为是预后良好的指标。以乳酸清除率作为目标的指导性治疗，对于降低脓毒症患者28 d病死率更具意义。
究竟如何理解高乳酸血症在危重患者诊断与治疗中的意义，还需从乳酸本身说起。
一、认识乳酸
乳酸是葡萄糖在代谢过程中由乳酸脱氢酶催化丙酮酸代谢而产生的一种羧酸，是一种左旋体，分子式C3H6O3，分子结构中含有一个羟基。在水溶液中其羧基释放出一个H＋，产生乳酸根离子CH3CHOHCOO－。乳酸在机体代谢中不断被产生，转运，消除。机体生成乳酸的过程为：丙酮酸＋NADH＋H＋→乳酸＋NAD＋＋2H＋，这个过程的意义在于重建糖酵解所需要的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD ＋)来保持ATP的合成。在供氧充足的细胞中，乳酸的产生量很少，且产生后也会进一步被氧化为丙酮酸，然后直接用来作为三羧酸循环的底物，进而生成更多的ATP。此外，乳酸也可以在肝脏内通过糖异生转化为葡萄糖。
因此，乳酸本身可以被认为是机体物质能量代谢的重要中间产物及底物。
危重病患者应用血乳酸及乳酸清除率测定的效果及对患者预后评估影响
危重病患者应用血乳酸及乳酸清除率测定的效果及对患者预后评
估影响
血乳酸及乳酸清除率测定在危重病患者预后评估中起到着重要的作用。血乳酸水平的升高往往与机体内出现缺氧、休克、感染等严重情况相关，而乳酸清除率则是评估机体代谢功能和器官功能的一个重要指标。本文将探讨危重病患者应用血乳酸及乳酸清除率测定的效果，以及对患者预后评估的影响。
首先我们来谈谈血乳酸水平的意义。乳酸是糖代谢的产物，正常情况下被机体内的肝脏清除掉，不会在血液中积聚。但是当机体内出现缺氧、休克、感染等情况时，乳酸的产生速度会加快，清除速度会减慢，导致血液中乳酸水平升高。高乳酸血症是危重病患者中常见的一种情况，其严重程度和预后都与乳酸水平的高低相关。监测血乳酸水平可以帮助医生及时评估患者的病情严重程度，制定相应的治疗方案。
而乳酸清除率则是评估机体内代谢和器官功能的一个重要指标。正常情况下，机体内的乳酸是被肝脏清除掉的，其清除速度可以反映肝功能和循环系统的状态。乳酸清除率可以用来评估患者的器官功能以及严重程度，对危重病患者的预后评估是十分重要的。
在临床上，血乳酸及乳酸清除率测定可以通过简单的血液检测或者动脉血气分析来进行。在危重病患者中，医生可以通过监测患者的血乳酸水平和乳酸清除率来及时评估患者的病情严重程度，判断治疗效果，制定进一步的治疗方案。并且，临床研究表明，血乳酸及乳酸清除率测定在危重病患者的预后评估中起到了重要作用。
乳酸清除率对患者的预后评估也有着重要的影响。研究表明，乳酸清除率可以反映患者的器官功能和代谢状态，对危重病患者的预后评估有着重要的临床意义。一项对危重病患者的研究发现，乳酸清除率与患者的重症度评分、器官功能障碍评分、机械通气时间、住院时间和死亡率呈明显相关。及时监测患者的乳酸清除率可以帮助医生评估患者的器官功能和严重程度，指导临床治疗，改善患者的预后。
血乳酸检测在休克诊治中的作用
１ ２ ｈ 、 ２ ４ ｈ ＆ 乳 酸 清 除 率 显 著低 于存 活组 （ ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 均有 统 计 学差 异 。存 活 组 与 死 亡 组 血乳 酸在 ２ ４ 小 时血 乳 酸 恢 复 正 常 比 例 数比较 ， 存 活 组 显 著 高 于死 亡 组 。结 论 血 乳 酸 监 测 在休 克 的诊 断 、 治疗 及 预 测 病 情 都 有很 好 的相 关性 。
高 持 续 时间 。
病情越重 ， 随着病情 的加重 ， 部 分 病 例 血 乳 酸 值 不 降 反 而 上 升 。已 有 研究 表 明血 乳 酸 可 作 为 危 重 病 的 监测 指标 ， 血 乳酸持续升高提示预后不 良． 如 休 克 患 者 血 乳 酸＞ ４ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ持 续 １ ２小 时 ， 提示 预后 肯定 不 良 。 Ｐ ｅ ｒ ｅ ｔ ｚ 等 对 休 克 患 者 的 研 究 发 现 ：血 乳 酸 ＜ １ ． ４ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ时 病 死 率 为 ０ ． ＜ ４ － ４
义。 ２ 结 果
ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ时 病 死 率 为 ２ ２ ％， ＜ ８ ． ７ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ时 病 死 率 为 ７ ８ ％，
乳酸清除率在脓毒性休克治疗中应用的临床意义
临 床研 究 ・
２１ 源自文库 第 卷 ２ ０年 月 ８ 第４ １ 期
乳 酸清 除率在 脓 毒性 休 克治 疗 中应 用 的 临床 意 义
何松 彬 ， 冬梅 ， 莺 廖 邓 广 东省 惠州 市第 一人 民医院 Ｉ Ｕ， 东 惠州 Ｃ 广 ５６０ １００
【 摘要］ 目的： 研究乳酸清除率在脓毒性休克治疗中的临床意义。方法： 我院 ＩＵ纳入严重脓毒症和脓毒性休克的患 Ｃ
１ ５ ｐ ｔｅ ｔ ｎ ｔｅｄ ｐ ｒ ｎ ｆＩ ５ ａｉｎｓｉ ｅ ａｔ ｈ ｍｅ ｔ ｏ ＣＵ ｎ ｏ ｒｈ ｓｉａ．Ｉｌｙｗｅｅｄａ ｎ ｓｓ ｄ ａ ｅｉｕ ｅ ｓｓａ ｄ ｓ ｐ ｉ ｈ ｋ． ｃ ｒ ｉｇ ｉ ｕ ｏ ｐｔ１ｒｌ ｒ ｉｇ ｏ ｉｅ ｓｓｒｏ ｓｓ ｐ ｉ ｅ ｓｓｓ ｏ ’ｅ ｎ ｃ Ａｃ ｏｄｎ ｔ ｈ ｒｇ ｏ ｉ ｃ ｎ ｉ ｏ ，１ ５ ｐ ｔ ｎｓｗｅｅ ｄｖｄ ｄ ｉｔ ｗｏｇｏ ｐ ｓ ｓ ｒｉａ ｒｕ ｎ ｅ ｔ ｒｕ ， ｄ ｃ ｍｐ ｒｄ ｉ－ ｏｔ ｅｐ ｏ ｎ ｓｓ ｏ ｄ ｔ ｎ ５ ａｉ ｔ ｒ ｉｉｅ ｎｏ ｔ ｒ ｕ ｓａ ｕ ｖｖ ｌｇｏ ｐ ａ ｄ ｄ ａ ｇｏ ｐ ａ ｏ ａｅ ｎ ｉ ｅ ｈ ｎ ｄ ｅ ｔｒ ｆｔｅ Ａｃ ｏ ｄｎ ａ ｔｔ ｌａ ａ ｃ ａｅ １ ％ ．１ ５ ｐ ｔ ｎｓｗｅｅ ｄｖｄ ｄ ｉｔ ｗｏｇｏ ｐ ｓｈ ｇ ａ ｔｔ ｌａ－ ｉａｏｓｏ ｍ． ｃ ｒ ｉｇ ｔ ｌｃａｅ ｃｅ ｒｎ ｅ ｒｔ ０ ｈ ｏ ５ ａｉ ｔ Ｉ ｉｉｅ ｎｏｔ ｒｕ ｓａ ｉｈ ｌｃａｅ ｃｅ ｒ ｅ
乳酸和微循环：作为循环休克复苏时血流动力学最佳化的合适目标
乳酸和微循环：作为循环休克复苏时血流动力学最佳化的合适
目标
Michael E. Kiyatkin, Jan Bakker
重症行者翻译组子木译
综述目的对近期研究加以讨论，以乳酸和微循环为焦点，对急性循环衰竭采用灌注指导的复苏措施的可行性进行探讨
近期的发现对于休克患者，高乳酸血症预后差。合适的临床情况下，高乳酸血症可能反映组织灌注不足。尽管复苏，持续的高乳酸血症与病死率和致残率高度相关。重要的是，乳酸的变化趋势和血液动力学静态指标（如血压，特别是低血容量休克的初期），之间关联性很小。在复苏早期，乳酸指导的复苏是有效的，可能优于血流动力学指导的复苏。与高乳酸血症类似，休克患者微循环受损无处不在，即使血流动力学代偿时（如，隐匿性休克），微循环障碍也很明显。而且，持续的微循环障碍预后差，反映了当前休克持续存在和/或长期的损害存在。尽管以微循环指导的复苏试验还需要待以时日，但朝向这一目标的研究取得了些进展。
总结尽管还存在诸多问题，以乳酸和微循环为核心、基于灌注的多模态复苏方案正在兴起。该模态中，高乳酸血症和微循环对休克的诊断有利，可能有助于指导初始阶段的复苏，并可能反映复苏效果和医源性伤害（如，液体超负荷）。
前言
尽管历经数十年的研究，急性循环衰竭的治疗仍然面临挑战。这在很大程度上，是由于无法明确地监测组织灌注。由于休克的病理机制是灌注不足，这种灌注不足是病人治疗的主要障碍。传统意义上，诸如液体复苏等治疗干预措施，旨在改善静态的、全身的血流动力学参数，如平均动脉压(MAP)和心输出量(CO)。这些参数相对容易测量，准确度和精确度高，被认为是主要的决定因素。因此，这些参数被认为是器官灌注较好的替代指标。对MAP和CO的依赖一直延续到今天。然而，人们越来越多地达成共识，即这些宏观血流动力学参数实际上并不能反映组织灌注。究其原因，首先，血流动力学数值的变化可能被儿茶酚驱动的代偿所掩盖。其次，以MAP、CO和中心静脉压(CVP)恢复正常的复苏，越来越被认为是有害的液体过负荷的成因。人们越来越关注组织灌注的直接测量，如血清乳酸和外周组织微循环，来取代这些传统参数。本综述，我们重点介绍近年来支持急性循环衰竭的多模态、灌注指导的复苏方面的研究，关注重点集中在乳酸和微循环的监测。
血乳酸动态监测在危急病人诊治中的临床应用
（ 台州市 中心医院 ， 浙江 台州 ３ ８０ ） １０ ０
乳酸 是糖 无氧 氧化 （ 酵 解 ） 糖 的代 谢 产 物 ， 酸 乳 产生 于骨 胳 、 肉、 和 红 细胞 ， 肌 脑 经肝 脏 代 谢 后 由肾
分 泌排泄 。血 乳酸 测定 可反 映组织 氧供 和代谢 状 态
监测 就显 得尤 为重要 。为此 我们对 本 院一些 危急 病 人进 行 了一 系列 的乳酸 监测 ， 现报 告如下 ：
１ 材料 与方 法
升高 。当血 液 中乳酸 升 高而 无 Ｐ Ｈ降低 称 为 高乳 酸 血症 ； 当有 血 Ｐ 降 低 时 则 称 为 乳 酸 酸 中毒 。乳 酸 Ｈ 酸 中毒大 多 由于缺 氧 低 灌 注 ， 应激 至高 儿 茶 酚胺 血
连续 检测 四次 。
度 和客观 地判 断其 预后 ｌ 。 ２ Ｊ
３ ２ 正常 人血 乳 酸浓 度 为０ ５—１ ８ｍ ｏ Ｌ ． ． ． ｍ ｌ 。乳酸 ／ 值反 映 了细胞水 平 能 量 和 各脏 器 功 能 状态 相 关 ， 能
够灵 敏反 映病 死率 变化 ＿ 。有 人对 ４０例 ＩＵ患者 ３ Ｊ ０ Ｃ 使 用 ＳＳ １．软 件 包 进 行 数 据 ＰＳ０Ｏ
血 流不足 引起 的组织 缺 氧 。常用 于表 明疾 病严 重程
１１ 研 究 对 象 ．
２ ０ ２ ０ 年 问本 院 急 诊 及 Ｉ Ｕ ０ ７— ０ ８ Ｃ
乳酸临床意义及临床应用
乳酸临床意义及临床应用
乳酸是一种羧酸，也是一种α- 羧酸，存在于动植物细胞的胞质和线粒体中。通常情况下，乳酸产生和清除保持平衡，维持着机体内的酸碱平衡。然而，在一些特定的情况下，乳酸的产生会明显增加，超过清除能力，导致乳酸堆积在组织和血液中，形成乳酸性酸中毒。因此，乳酸水平可作为评估机体代谢状态的指标，在临床上具有重要的意义和应用价值。
乳酸的临床意义：
1. 乳酸是一种重要的能量底物，它可以通过糖酵解途径被转化为ATP，为细胞提供能量。因此，乳酸在维持机体基础代谢和细胞功能方面具有重要作用。
2. 体内乳酸水平的增加可反映细胞缺氧以及糖酵解途径的活跃度，这常常与临床上的贫血、低氧血症以及细胞代谢紊乱相关。
3. 乳酸是一种优秀的酸碱平衡的指标。当机体内出现酸中毒时，乳酸水平升高，此时可通过乳酸浓度来评估患者的酸碱平衡状态，以指导治疗。
乳酸的临床应用：
1. 作为酸中毒的评估指标：乳酸浓度可作为评估酸中毒程度的重要指标。在临床上，乳酸浓度的监测有助于及时发现和评估患者的酸中毒情况，为临床治疗提
供重要依据。
2. 评估休克和缺氧状态：在休克或缺氧的情况下，细胞缺氧和糖酵解活跃会导致乳酸水平明显升高。因此，监测乳酸浓度可帮助评估患者的组织灌注情况和代谢状态。
3. 预测患者预后：一些研究表明，乳酸浓度与患者的预后密切相关。较高的乳酸水平通常与较差的临床预后相关联，因此，对乳酸水平进行监测可以帮助临床医生及时评估患者的病情和预后。
4. 指导危重患者的治疗策略：对于危重患者，乳酸水平的监测可以根据患者的病情变化及时调整治疗策略。例如，当乳酸水平持续升高时，可提示治疗方案的不足，需要加强治疗措施以改善患者的代谢状态。
全血乳酸测定在临床中的应用-医学资料
乳酸测定
在以下科室或外科中检测乳酸有重要 意义：
– 外科手术 (如冠状动脉分流术) – 重症监护科（ICU） – 急诊科 – 生理学（重点）实验室
乳酸测定临床应用
开放性心脏手术 冠状动脉分流术 体外膜氧合(体外循环交换膜式氧合作用) 休克状况的评估 主动脉内球囊起博器植入术 急诊科胸痛患者的分类救治 创伤病人急诊室的评估 急腹症的诊断 烧伤患者 ……
B型乳酸酸中毒
药物引起
– 酒精中毒 – 阿斯匹林 – 氰化物 – 双呱类（糖尿病药物）
B型乳酸酸中毒
疾病
– 糖尿病 – 恶性肿瘤 – 肝脏疾病 – 甲基丙二酸血症(由于甲基丙二酸在血中的堆积，导致严
重到可引起死亡的代谢性酸中毒和酮症的一类先天性代 谢性疾病) – 糖原酶缺陷(影响糖类合成的酶缺陷) – 脂肪酸氧化缺陷(影响脂肪酸分解的疾病) – 脓毒血症
全血乳酸测定在临床中的应用
序言
John Toffaletti博士: 纽约杜克大学医学中心血气室主任，
血气研究领域久负盛名，发表了一篇题为 “全血乳酸浓度的测定及重要临床意义” 的综述，该文章从乳酸的定义、检测的意 义、临床应用及样品分析前处理细节做了 一个非常好的概述……
乳酸测定
乳酸是糖无氧氧化(糖酵解) 的代谢产物。乳酸产生于肌 肉，脑和红细胞。经肝脏代 谢后由肾分泌排泄。血乳酸 测定可反映组织氧供和代谢 状态以及灌注量不足。乳酸 水平的增高可见于多种临床 疾病。
血乳酸在脓毒性休克预后应用价值
浅析血乳酸在脓毒性休克预后的应用价值
【摘要】目的探究血乳酸检测对脓毒性休克预后的临床价值。方法对于患有脓毒性休克的人员，当他们进入icu后，需检测他们的血乳酸浓度情况，分别于进icu后的12、24、48 h进行检测，并记录apacheⅱ评分，注意观察他们预后的实际情况。结果将患者分为两组，他们在进入icu时的血乳酸浓度都处于异常水平，并且，存活组的浓度低于死亡组浓度，在12 h后，存活组浓度慢慢降低，直到24 h后已趋于正常水平；而死亡组在24 h与48 h的浓度都处于显著异常，直到死亡，死亡组初始血乳酸浓度和apache ⅱ高于存活组，存活组乳酸清除率为41.3%±22.4%，较之死亡组的乳酸清除率（16.5±12.8）%明显要高，死亡患者乳酸水平随apache ⅱ增加而增加，呈正相关，两组对比差异有统计学意义（p0.05），具有一定的可比性。
1.2 方法利用德国进口的gempremier3000自动分析仪检测两组患者的血乳酸浓度情况，检测时间选在12、24、48 h内进行，同时，记录下apache ⅱ评分，并动态观察他们生存或死亡情况。乳酸清除率=（复苏前乳酸浓度复苏后乳酸浓度）/复苏前乳酸浓度×100%。
1.3 统计学方法选择spss 10.0统计学软件对获得的数据进行具体的处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血乳酸变化情况当全部患者被送入icu病房时，他们的血乳酸浓度水平都显示异常，并且，存活组浓度明显低于死亡组，等到12 h后，存活组的浓度慢慢降低，等到24 h，浓度基本正常；而死亡组浓度在24 h与48 h后都明显显示异常情况，直到患者死亡。两组对比差异具有一定的统计学意义（p<0.05）。详见表1。
全血乳酸测在临床中的应用培训课件
全血乳酸测在临床中的应用
14
急诊科胸痛患者的分类救治
▪ 血乳酸升高可作为因患胸痛来就诊病人的重 要鉴别诊断指标，鉴别诊断有关的重症心脏 病，如急性心肌梗塞（AMI），多种充血性 心衰或严重的心律失常。乳酸水平与死亡率 升高明显相关，并提示需要采取紧急医疗救 治。乳酸正常的就诊患者基本上可排除AMI 的发生。
全血乳酸测在临床中的应用
19
小结
▪ 以可靠性好、操作方 便见长的GEM 3000 血气分析仪 ，能及
时提供准确的pH、 血气、葡萄糖和乳酸 等床旁的检测结果。
GEM ® Premier 3000
pH, PCO2, PO2, Hct, Na, K, Ca, Glu, Lac
全血乳酸测在临床中的应用
20
全血乳酸测在临床中的应用
10
体外膜氧合(ECMO)
▪ 由于ECMO（体外循环交换膜式氧合作用 ）的强迫性与高费用，只有在病人的病情 严重情况下才进行。血乳酸的测定作为是 否需要进行ECMO的依据，也用来评价 ECMO为组织供氧的效果。
全血乳酸测在临床中的应用
11
休克状况的评估
▪ 血乳酸升高常见于循环性休克的患者，循环性休克 （严重低血压）可由血容量的减少（失血或脱水） ，心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流 紊乱等引起。虽然各种疾病的发生休克机理不一样 ，但休克情况下导致乳酸升高的原因似乎与组织缺 氧或氧的利用缺陷有关。乳酸测定也同样用于疗效 监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在 及严重性的重要指针，此时针对休克状况所采取的 治疗措施是最为有效的。
乳酸分析在临床中的应用
乳酸分析在临床中的应用
乳酸是一种代谢产物，广泛存在于人体组织与体液中。正常情况下，乳酸的生成与清除保持平衡。然而，在某些疾病状态下，乳酸产生过
多或清除不足，导致体内乳酸浓度升高，出现乳酸酸中毒的情况。因此，乳酸分析在临床中扮演着重要的角色。本文将探讨乳酸分析在临
床中的应用，并介绍乳酸测定的常用方法。
一、乳酸分析的临床意义
乳酸浓度是体内能量供应和代谢状态的重要指标。当氧供应不足时，细胞无氧酵解代谢增加，导致乳酸的生成增加。乳酸酸中毒是一种严
重的疾病状态，常见于感染、休克、缺血性心脏病等临床情况。通过
监测乳酸浓度，可以及早评估病情严重程度，指导治疗方案的选择。
因此，乳酸分析在急诊科、重症监护室和麻醉科等临床科室得到广泛
应用。
二、乳酸分析的常用方法
1. 酶法测定乳酸浓度
乳酸脱氢酶（LDH）是一种催化乳酸转化为丙酮酸的酶。乳酸脱氢
酶法是目前乳酸测定的常用方法之一。该方法的基本原理是将样品中
的乳酸与乳酸脱氢酶反应生成丙酮酸和NADH，再通过检测NADH的
吸光度变化来计算乳酸浓度。这种方法操作简便、快速，精确度较高。
2. 电化学法测定乳酸浓度
电化学法是利用乳酸与电极表面发生反应，产生电流信号来测定乳酸浓度的方法。最常用的是氧化还原电极法和酶电极法。氧化还原电极法通过电化学法测定样品中氧化还原电位的变化来计算乳酸浓度。酶电极法则利用乳酸脱氢酶酶电极来测定乳酸浓度。这两种方法具有高灵敏度、高特异性和快速测定的优点。
三、乳酸分析在临床中的应用举例
1. 乳酸分析在感染性休克中的应用
感染性休克是一种严重的感染引起的全身炎症反应综合征，常伴有组织低灌注和多器官功能衰竭。乳酸测定是评估感染性休克严重程度和预后的重要指标之一。一项研究表明，在感染性休克的早期，乳酸浓度的升高与病情严重程度和死亡率呈正相关关系。因此，乳酸测定可用于感染性休克的早期诊断和治疗监测。
失血性低血容量休克预后中血乳酸检测的作用
失血性低血容量休克预后中血乳酸检测的作用目的观察血乳酸检测在失血性低血容量休克预后评估中的作用。方法本
研究共选取失血性低血容量休克患者23例作为休克组，同时按照休克组治疗的结果分为死亡组和存活组；选取本院同期手术无失血性低血容量患者23例作为对照组，采用酶联免疫法检测各组患者术后0、12、24、48、72h的血乳酸浓度。结果术后休克组在各时间点的血乳酸浓度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。死亡组和存活组比较，死亡组患者各个时间点的血乳酸浓度明显高于存活组。结论血乳酸检测是一种简单实用的检测指标，在失血性低血容量休克预后评估中有重要的价值。
[Abstract] Objective To observe the function of blood lactic acid detection in prognosis assessment of hemorrhagic hypovolemia shock. Methods We selected 23 cases with hemorrhagic hypovolemia shock as shock group in our study，this group was divided into survived group and died group according to the results of treatment；we selected 23 cases without hemorrhagic hypovolemia shock as control group.We detected the blood acid on the 0，12，24，48，72th hour after operation by enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）. Results The concentration of blood lactic acid on the every time point after operation in the shock group were higher than that in the control group，they had significant differences（P＜0.05）.The concentration of blood lactic acid on above time in the died group was significantly higher compared that in the survived group（P＜0.05）. Conclusion The detection of blood lactic acid is simple and practical and shows an important value in the prognosis assessment of hemorrhagic hypovolemia shock.
血乳酸与感染性休克
２ ６・ ８
南 通 大 学 学 报 （医 学 版 ）
Ｊ ｕ ａ ｆＮａ ｔｎ ｉｅｓ ｙ （ ｄｃｌＳ ｉｎ ｅ）２ ２ ：３ ４ ｏ ｒ ｌｏ ｎ ｇ Ｕｎｖ ｒｉ Ｍｅ ｉａ ｃｅ ｃ ｓ ０１ ｎ ｏ ｔ ２（
血乳酸与感染性休克
侯 立军 综述 ． 宏胜 审校 赵
（ 通 大 学 附属 医 院重 症 医学 科 ，南通 ２６ ０ ） 南 ２０ １
１ 感 染 性休 克概 述
ｍｅｎａ ｅｙ ｒｓｕｅＭＡ ） ６ ｍ ； ） 量 Ｉ０ Ｌ（ ・） ａ ｒ ｒ ｐｅｓｒ， Ｐｔ ５ｍ Ｈｇ（尿 ＞ ．ｍ ／ ｇｈ ； ｔ ＞ ３ ５ ｋ
Baidu Nhomakorabea
ｆ） ４ 中心静脉或混合静脉血 氧饱 和度（ｃＯ 或 ｓ Ｏ １ ７ ％。 Ｓｖ ， ｖ ，≥ ０
的参 数 ． 且 对 于 判 断 感 染性 休 克 早 期 氧 供 和 氧 耗 失衡 ， 而 血乳
酸 则 更 为 敏 感
２ 乳 酸 的产 生 、 谢 和 清 除 过 程 代
ｔ ｙｒａ ｔ ｎ ｓｎ ｒｍｅ Ｓ Ｒ １（１收 缩 压＜ ０ｍｍ ｇ或 较 原 基 ｏ ｃ ｏ ｙ ｄｏ ， Ｉ Ｓ ； ｒ ｅ ｉ ３ ９ Ｈ
循 环 衰 竭 综 合征 。感染 性 休 克 的 诊 断 标 准嘲 括 ： 床上 有 包 （临 １
明确 的感 染 ； ） 在 全 身 炎 症 反 应 综 合 ｆ存 ２
临床乳酸概念、生成代谢机制、高乳酸血症类型、乳酸升高处理方案、脓毒性休克措施、辅助治疗及要点总结
临床乳酸概念、生成代谢机制、高乳酸血症类型、乳酸升高处理方案、脓毒性休克措施、
辅助治疗及要点总结
乳酸概念及生成代谢机制
乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，糖酵解是细胞广泛存在的代谢途径，机体所有组织均能糖酵解产生乳酸，特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、脑、骨骼肌细胞和血红细胞内更加活跃。其能反映机体组织氧供及代谢状态。
人体正常情况下每天只大约产生15~20 mmol/Kg 乳酸，能被肝脏，肾脏清除。肝脏通过合成糖原和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能，在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大，占50%~70%，且速度快。肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加，其机制是既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能，及进行糖异生，又通过肾小管分泌随尿液排出。
机体正常进行有氧代谢，葡萄糖会转化为丙酮酸，丙酮酸进入三羧酸循环，产生ATP 供能。一旦组织血流灌注不足、乏氧等导致供氧不足，则糖发生无氧酵解增加，丙酮酸大量转化为乳酸，导致乳酸异常升高。
高乳酸血症类型
根据乳酸的光学同分异构体类型，高乳酸血症可分为L-乳酸和D-乳酸高乳酸血症，临床绝大多数为L-乳酸增高。若非特别指明，高乳酸血症均指L-乳酸增高。
根据是否由组织缺氧引起，将L-乳酸高乳酸血症分为两类——A 型和B 型。A 型指由组织缺氧引起的高乳酸血症，B 型指无组织
缺氧的高乳酸血症。临床以A 型最常见，B 型相对较少。
A 型高乳酸血症的常见病因包括：
1. 各种原因导致的休克，如脓毒性休克、心源性休克等；
2. 局部灌注不足：如胃坏死和其他原因的内脏缺血、大动脉血栓栓塞等；
动态监测血乳酸在脓毒性休克患者治疗中的指导价值
动态监测血乳酸在脓毒性休克患者治疗中的指导价值
脓毒性休克是当前重症医学科内患者主要的死亡原因。乳酸是组织无氧酵解的产物，脓毒性
休克患者，在血流动力学指标改变之前，组织器官就已经开始出现灌注不足，造成氧的输送
和利用障碍，无氧酵解增加，乳酸浓度升高，因此，在血流动力学指标改变之前我们可以通
过监测血乳酸浓度及早判断组织灌注情况。我院3年来使用血乳酸水平指导脓毒性休克治疗
共35例，取得了良好的效果，现稍作总结。
1 临床资料
1.1 一般资料本组男21例,女14例,符合2001年美国胸科医师学会(ACCP)/危重病学会(SCCM)
诊断标准,包括:(1)有明确的感染;(2)有全身炎症反应综合征存在;(3)收缩压<90mmHg或较原基
础血压下降的幅度>40mmHg至少1h,血压依赖输液或药物维持;(4)有组织灌注不良的表现,如
少尿(<30ml/h)>1h,或有急性意识障碍。
1.2 治疗患者均经过积极的原发病治疗和对症、支持治疗。均按照脓毒性休克治疗指南接受
早期目标指导治疗(EGDT),6h内达到复苏目标:(1)CVP为8～12mmHg;(2)平均动脉
压>65mmHg;(3)尿量>30ml/h;(4)中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。若液体复苏后CVP达8～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细
胞比容达30%以上,或输注多巴酚丁胺达到复苏目标。监测1h、6h、12h、24h、48h的血乳酸浓度,同时记录动脉血气中的pH、动脉血氧饱和度(PO2)。
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调整危险因素后，乳酸 指导组的在院及ICU死亡 率更低 与对照组相比，乳酸指 导组器官衰竭少于对照组 （SOFA评分更低）
与对照组相比， 乳酸指导组撤除机 械通气及强心药物 的时间更短，但两 组撤除升压药物及 肾脏替代治疗的时 间无统计学差异
研究目的：探索急性心肌梗死合并严重心源性 休克行心肺支持患者的临床预后及预测因素 方法：共纳入96名符合标准患者，主要结局为 住院病死率，应用Cox比例风险模型确定住院病 死率预测因素
休克的诊断与分型
Vincent JL, De Backer D.N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34
乳酸的生成与代谢
乳酸是糖代谢的中间产物，由丙酮酸还原而成 ，正常情况下，机体通过葡萄糖氧化磷酸化产 生能量，乳酸生成较少 应激或缺氧状态下，线粒体三羧酸循环及氧化 磷酸化途径饱和或代谢障碍，通过糖酵解途径 产生能量及乳酸，乳酸生成增多 机体恢复过程中，乳酸可转化为丙酮酸进入三 羧酸循环
乳酸升高的原因
休克 心脏骤停 局部组织缺血 糖尿病酮症酸中毒 毒物：乙醇、可卡因、CO等 药物：利奈唑胺、二甲双胍、 肾上腺素、丙泊酚、 茶碱、β受体激动剂等 肌肉无氧代谢 硫胺素缺乏 恶性肿瘤 肝衰竭 线粒体疾病
Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC, et al.Mayo Clin Proc. 2013 Oct;88(10):1127-40
谢 谢！
乳酸在休克诊治中的应用
郑州市心血管病医院 郑州市第七人民医院 CCU 王淑红
目录
休克的重新认识 乳酸的生成与代谢 乳酸升高的原因 乳酸在休克诊断中的作用 乳酸清除率指导休克治疗
休克的重新认识
1773年，法国医师Le Dran采用“休克”的名称来描述一位枪伤患者的临 床表现，表示严重打击 1867年，Moses在论文“手术和创伤后休克的治疗”中开始传播休克这一 术语，定义为“各种严重创伤或精神创伤给机体带来的一种特殊影响 1899年，Crile发表论文《外科休克的实验研究》，为血管麻痹理论提供 了科学依据，认为休克是由于血管动力麻痹引起血液瘀滞于内脏所致 1923年，Cannon出版专著《创伤休克》，将创伤后低血压与血容量降低和 酸性物质堆积联系起来 1943年，Wiggers发表文章，将休克定义为有效循环血量下降致不可逆性 循环衰竭 现代，休克是指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本 原因的急性循环功能衰竭综合征 当血流动力学及氧输送的概念被引入临床后，休克则被定义为氧输送的减 少不足以满足组织代谢的需求，包括氧的运输障碍和组织利用障碍
Leabharlann Baidu
48小时乳酸清除率＜70%是住 院病死率的独立危险因素
多中心、前瞻 性、随机平行、 非劣效性研究
把2小时乳酸清除率＞10%、ScvO2≥70%设为复苏目标， 两组院内死亡率及ICU滞留时间无统计学差异
研究类型：单中心、 前瞻性、随机对照 研究 实验设计：以6小时 乳酸清除率＞30%或 ScvO2≥70%为复苏 目标，比较两组60 天存活率
与ScvO2指导复苏组相比，乳酸 指导复苏组患者60天存活率更高
P=0.033
乳酸清除率指导休克复苏---指南推荐
乳酸清除率指导休克复苏---指南推荐
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
2015法国FICS成人心源性休克治疗管理专家建议
乳酸与乳酸清除率
乳酸升高是细胞缺氧的重要表现，是反映 组织低灌注的指标 乳酸清除率是反映组织低灌注改善和组织 细胞无氧代谢被纠正的指标 乳酸不能指导具体的临床干预措施 乳酸清除率可作为血流动力学治疗的目的 指标
乳酸的生成与代谢
Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC.Ann Intensive Care. 2013 May 10;3(1):12.
乳酸的生成与代谢
正常人每天产生约15-20mmol/L的乳酸，主 要由皮肤、红细胞、脑和骨骼肌产生 正常条件下，乳酸主要（80-90%）在肝脏代 谢，少部分在肾脏形成葡萄糖，即糖异生 乳酸生成增多或利用减少会引起高乳酸血症 甚至乳酸酸中毒
休克的诊断
导致休克的病因 组织灌注不足的表现（三个窗口）： 皮肤（表皮灌注程度） 肾脏（尿量） 脑（意识状态） 低血压：收缩压＜90 mmHg，或平均动脉压＜65 mmHg， 或较基础值下降≥40 mmHg，但推荐不要将低血压作为 诊断休克的标准 生化标记物：乳酸 （其可靠性和可操作性上明显优于 其他指标），众多研究表明，血乳酸的诊断价值远远超 过血压
乳酸的生成与代谢
Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC.Ann Intensive Care. 2013 May 10;3(1):12.
乳酸循环（Cori cycle）
乳酸升高的原因
1.乳酸生成过多 (1)组织氧供不足：CO中毒、肌肉无氧代谢 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（ 包括心肌肥大、心功能障碍等） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物 2.乳酸清除不足 严重肝肾疾病 、心脏外科手术、脓毒症、高D-乳酸 血症等
循环休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急 性循环衰竭，休克时存在细胞氧代谢障碍，血乳酸增高
乳酸与休克诊断---指南推荐
乳酸清除率指导休克治疗
乳酸的产生与清除是动态的过程，血乳酸水 平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判 断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用 的速度 乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸 浓度)/复苏前乳酸浓度x100%
乳酸与休克诊断---指南推荐
Circulatory shock is a life-threatening, generalized form of acute circulatory failure associated with inadequate oxygen utilization by the cells. As a result, there is cellular dysoxia, associated with increased blood lactate levels
需综合病因、组织灌注不足 临床表现、血压、血乳酸情况早 期识别急性循环衰竭（休克）。 乳酸水平反映组织灌注情况， 是诊断急性循环衰竭（休克）的 重要依据（需排除非缺氧原因）。
乳酸与休克诊断---指南推荐
血乳酸在细胞功能 障碍时升高，在氧输送 下降或氧利用障碍时， 由于组织缺氧产生无氧 代谢而导致高乳酸血症， 大量研究证实，乳酸能 较好地反映组织灌注， 目前已在临床广泛应用。
乳酸酸中毒的分型
分型 A型 病因 乳酸生成过多 常见疾病 组织低灌注、缺氧、CO中毒、 剧烈运动
B型
非灌注相关乳酸酸 肝功能衰竭、药物或毒物、先 中毒 天代谢异常（线粒体脑肌病、 I型糖原累积症） 高D-乳酸血症 短肠综合征、缺血性肠病或小 肠梗阻（哺乳类产生L-乳酸， 细菌产生D-乳酸）
D型
乳酸与休克诊断---指南推荐