经尿道前列腺剜除术13例报告

经尿道前列腺剜除术13例报告
目的：探讨经尿道前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症在基层医院的应用。

方法：通过前列腺剜除术术中结合镜鞘与电切袢的运用，找到增生腺体和外科包膜之间的界面，将增生腺体自外科包膜内剥离、切碎、冲出，对术中情况及预后效果进行分析。

结果：切除组织30～75 g，手术时间60～170 min，平均110 min。

术中出血量40～400 ml，术后冲洗时间平均84 h，术后未发生短期尿道刺激症、膀胱颈挛缩、尿道狭窄病例。

本组病例无水中毒及循环负荷过重，术后4～10 d 后拔出尿管。

有轻微尿失禁1例。

随访期间13例患者中无死亡病例，无再次手术及永久性尿失禁等并發症发生。

结论：前列腺剜除术出血少，速度快，效果好，并发症少，安全性高，值得基层医院推广应用。

标签：前列腺剜除术；良性前列腺增生症
笔者所在医院2012年3月-2013年5月行良性前列腺增生症前列腺剜除术13例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者13例，术前诊断均为良性前列腺增生症。

年龄54～83岁，平均69.9岁。

病程3个月～10年，平均2年6个月。

症状主要表现为排尿困难、尿线细弱、尿频、尿后滴沥、夜尿3～5次。

并存病：急性尿潴留6例，膀胱颈挛缩2例，肺部感染4例，高血压5例，尿路感染7例，糖尿病2例，膀胱憩室1例，膀胱结石1例。

结合B超及导尿，测得膀胱剩余尿量平均240 ml。

最大尿流率（Qmax）2.5～12 ml/s，平均8 ml/s，IPSS评分19～28分，平均23.5分，Qol评分4～5分，平均4.8分。

1.2 手术方法
患者取截石位，全麻或硬膜外麻醉。

采用STORZ公司等离子体电切系统设备，27F镜鞘，等渗液连续灌洗，直视下插入电切镜，观察尿道与前列腺中叶及两侧叶增生情况，前列腺与膀胱颈及双侧输尿管口关系，膀胱内有无肿瘤及结石。

表浅的膀胱肿瘤常规行电切、电灼术，冲洗膀胱后，再行前列腺手术。

手术时间>2 h者静脉推注速尿20 mg，以防循环负荷过重。

1例并发膀胱憩室者先行开放膀胱憩室切除术，再改变体位行前列腺剜除术。

1例并发膀胱结石者先钬激光碎石，再行前列腺剜除术。

切开精阜近端尿道黏膜，找到增生腺体与外科包膜间隙，用镜鞘将腺体组织沿外科包膜向膀胱颈方向逆推剥离。

此时于5点或7点电切深沟，达膀胱颈部环行纤维至中叶腺尖，再进行逆推剥离，可减轻操作难度。

将腺体向膀胱方向上翻，外科包膜剥离面可见裸露的腺体供应血管、纤维粘连带、前列腺结石等，电凝血
管断面，电切纤维粘连带。

向膀胱颈方向剥离前列腺中叶，并切碎、冲出。

少数患者中叶增生不明显，按常规前列腺电切方法电切中叶组织达膀胱颈环行纤维，再电切中叶腺体组织至精阜。

然后分别于精阜两侧近腺尖部，分别顺时针和逆时针方向沿外科包膜剥离左、右侧叶达前列腺前叶12点位，使增生腺体自外科包膜剥离，于12点作纵行沟将一侧腺体上半部剥离，可以贯通到尿道，仅留下半部腺体与膀胱颈有部分相连，血供大部分已断，周围标志清晰，此时可自上而下将已剥离的腺体快速切碎、冲出。

同样方法切除对侧腺体。

最后修整创面，仔细止血。

术毕安置三腔气囊尿管，冲洗2～5 d，安置尿管4～8 d。

2 结果
本组13例患者手术顺利。

术后随访1～16个月，最大尿流率（Qmax）15～28 ml/s，平均22 ml/s，IPSS评分4～8分，平均6.3分，Qol评分0～1分。

术后IPSS评分平均5.8分，较术前明显改善。

切除组织30～75 g，手术时间60～170 min，平均110 min。

术中出血量40～400 ml，发生1例膀胱颈-前列腺分离，于电切结束后用超声引导，将尿管准确置入膀胱，水囊注水35～40 ml，牵拉尿管，将分离的膀胱颈-前列腺靠拢，保持3 d，安置尿管7 d，拔尿管后。

术后冲洗时间平均84 h，术后未发生短期尿道刺激症、膀胱颈挛缩、尿道狭窄病例。

本组病例无水中毒及循环负荷过重，术后4～10 d后拔出尿管。

有轻微尿失禁1例。

随访期间13例患者中无死亡病例，无再次手术及永久性尿失禁等并发症发生。

3 讨论
双极等离子电切术具有高效、安全、适用范围广、可操作性强、易于上手等特点。

几乎不发生TURS。

基本上避免了TURP手术出血多、膀胱刺激症、尿外渗、包膜穿孔、TURS、膀胱颈挛缩、尿道狭窄、尿失禁、勃起功能障碍等并发症，明显增加了手术时间及手术的安全性，开放手术切除腺体组织接近完全。

经尿道前列腺剜除术是广州珠江医院泌尿外科刘春晓教授独创的手术方式，这种手术方式结合了经尿道前列腺双极汽化术及开放前列腺手术的优点，却没有上述手术的缺点[1]。

真正达到了彻底切除外科包膜内前列腺部增生组织的效果，减少了前列腺再次增生的可能性；由于剜除过程不对尿道外括约肌进行切割，就不会发生损伤而导致的永久性尿禁，但外括约肌相当于剜除动作的支点，不恰当用力还是可能导致尿道外括约肌损伤，导致术后发生轻度尿失禁。

同时，由于剥离阻断增生腺体的供血管，保证了术野清晰，可明显加快切割速度，防止包膜穿孔及冲洗液大量吸收而导致的循环负荷过重。

使腔内手术达到或优于开放手术的效果。

关于前列腺剜除术笔者的体会：（1）初学者在切开精阜近端尿道黏膜，找到增生腺体与外科包膜间隙，用镜鞘将腺体组织沿外科包膜向膀胱颈方向逆推剥离时，于5点或7点电切深沟，达膀胱颈部环行纤维至中叶腺尖，再进行逆推剥离，可减轻操作难度。

少数患者中叶增生不明显，按常规前列腺电切方法电切中叶达膀胱颈环行纤维，再电切中叶腺体组织至精阜。

再按前列腺剜除术操作方法剜除
左右侧叶，术后效果与完全采用前列腺剜除术者效果相同。

（2）由于剜除过程不对尿道外括约肌进行切割，就不会发生因尿道外括约肌损伤而导致的永久性尿禁。

但外括约肌相当于剜除动作的杠杆支点，剜除动作应类似于轻柔的钟摆式动作，不恰当用力还是可能导致尿道外括约肌损伤，部分报道前列腺剜除术轻度尿失禁发生率较高[2]，可能与此有关。

较大前列腺尖部也较大，对尿道外括约肌形成长时间的拉伸力，其伸缩能力受此影响，前列腺切除术后，前列腺窝空虚，尿道外括约肌伸缩能力未能恢复，也可能导致一过性尿失禁，经过提肛训练，多可以在短时间内恢复[3]。

（3）膀胱颈挛缩患者进行中叶剜除时易发生膀胱颈-前列腺分离，操作时用力不宜过大；如果发生分离情况，即使周围渗液明显，也不必行腹腔引流，可于电切结束后用超声引导，将尿管准确置入膀胱，水囊注水35～40 ml，牵拉尿管，将分离的膀胱颈-前列腺靠拢，保持3～5 d，安置尿管7～10 d，即可自行愈合。

（4）小前列腺及前列腺纤维化患者行前列腺剜除术相对困难较大，与经尿道双极等离子电切术相比无明显优势，不建议剜除术。

参考文献
[1]郑少波，刘春晓，徐亚文，等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：558-561.
[2]孙建明，孙龙飞，李勇，等.经尿道等离子前列腺剜除术282例[J].海南医学，2011，22（13）：85-87.
[3]单立平，宋永胜，赵世春，等.前列腺切除术后尿失禁影响因素分析[J].中国医科大学学报，2006，35（1）：73-74.。