非心源性缺血性卒中ASA之抗血小板篇

Cerebrovasc. Dis 9(4), 147-157, 2000 Stroke 2005;36;782-786
Lancet Neurol, 2008, 7:494-499 12 2010 ISC, San Anatonio
E）阿司匹林与氯吡格雷长期联合

ASA + Clopidogrel优于ASA 冠心病强证据 ASA + Clo劣于 Clo或 ASA: 脑血管强证据
2014指南推荐意见：阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg) 或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的 替代药物（II,B）
2次/d
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南

不推荐长期使用双抗；

强调个体化选择抗血小板药物，以下人群使用氯吡格雷可能获益更多
1 1
141
200
2 8
172
238
3 4
204
阿司匹林 氯吡格雷 75mg
0
全体 CAPRIE 患者¹ (n=19,825) 有缺血事件史 的患者 (n=8,854) 有终点事件史 (MI 或 IS)的患者 (n=4,496)
3
*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.

所有病人的 风险均一样 吗？ NO！
高危复发患者：
• 依从性不好 • 大动脉粥样硬化（狭窄程
度、A-A栓塞）
高危患者使用更 强效的抗血小板 药物的证据？
• 小卒中／TIA • ABCD2评分：>=3分；
33.6%
缺血性 其他亚型
66.4%
4
Antiplatelet
抗血小板药
Statins
他汀
Antihypertensiv
e 降压药
抗血小板治疗是基石的保障
Stroke. 2007;38:1110-1112
5
1) 抗凝
• 被否定：包括2005年 WASID 研究，2007 ESPRIT研究
2) 阿司匹林
• 目前中国卒中患者：至少700万2。
• 患病率呈上升趋势2 • 2013年卒中住院总费用高达：590.46亿元2
192.38
颅内出血
脑梗死
398.08
3
• 研究纳入中国国家卒中登记（ＣNSR）数据库的21902例急性卒中患者。 • 结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占66.4%
N=21,902
事件发生率*/1000 患者/年
137
1 1
126
177
2 1
156
215
3 8
177
阿司匹林 氯吡格雷 75mg
9
CAPRIE
临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比)
300 事件发生率* / 1000名患者 (平均随访时间, 2 年) 250 200
152
150 100 50
10
C）氯吡格雷 与 Aggrenox® 等效，更安全
(7.7%)
(7.9%)
(0.8%) (0.5%)
(0.4%) (0.5%)
11
更好的抗血 小板药？


CSPS研究：西洛他唑优于安慰剂
韩国小样本双盲二级预防研究：可能预防颅内动脉狭窄进展 2008研究结果：西洛他唑 与 ASA等效，可能更安全 2010 CSPS II研究：西洛他唑 优于ASA，出血更少 西洛他唑：相对副作用较多，长期依从性？
• 大量证据证实其有效性和安全性，NNT 100
• 奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐
更好的抗血 小板药？
6
更好的抗血 Biblioteka 板药？1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-1673
7
B） 氯吡格雷 优于 ASA
更好的抗血 小板药？
25
临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者
非心源性卒中二级预防ASA策略 --之降压篇
1
• 美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布2015卒中和心脏病统计数据，并 首次对全球心脏病和卒中数据进行了概述
全球疾病负担排名
全球第2位死亡原因 卒中导致的死亡占全球总死亡 的11.13% 美国疾病负担排名
美国第4位死亡原因
2
• 2010年卒中成为中国第一位死亡原因1
P<0.05
20
26%
15
10
19
24
5
1CAPRIE
Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81106.
0
阿司匹林1,2
氯吡格雷1,2
8
曾发生过缺血性卒中、心梗、接受过心脏搭桥术、合并多血管床病
变、合并糖尿病的缺血性卒中患者
消化道出血高风险（如胃炎、消化道溃疡、等）
阿司匹林过敏或不耐受的患者 哮喘或COPD患者
接受阿司匹林治疗仍发生缺血性卒中的患者
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
较阿司匹林更 好的抗血小板 药？ YES！
CAPRIE
临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比)
250
200 150 100 50 0
全体 CAPRIE 患者¹ 糖尿病患者² 接受胰岛素治疗的 糖尿病患者²
*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率 1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 67–73. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.
• CURE研究：大出血增加，但致命性出血不增加！ • MATCH研究增加致命性出血，发生于联合用药三个月之后 • SPS3：针对皮层下脑梗死（小血管病）的长期联合：显著增加大出血
13
2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
2014指南推荐意见：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治 疗均可以作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。阿司匹林单 药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。