机械通气的撤离
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机械通气的撤离
在美国,机械通气的费用约200美元/d,延长通气
者占总机械通气患者的6% ,但却消耗ICU资源的 37%
我国日益增多的撤机困难患者占据着很多有限的
资源，既增加了医疗费用，又给社会带来沉重负 担。
脱机时机的重要性
脱机延误 ：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获
得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损 伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人 生活质量
主要观察氧合、呼吸频率、潮气量(VT > 5 mL /kg) ,f /VT < 105 通过筛查阶段后继续SBT, 直至达30 ～120 min。因为SBT失败
的患者通常在SBT的前20 min内失败,而且有研究表明,初次SBT 的成功率, 30 min与120 min SBT没有差别,因此,现主张初次SBT 只要做30 min。
预测拔管失败的因素：
分泌物过多 动脉二氧化碳压力增加(PaCO2>45 mmHg) 机械通气时间长(>72 h) 上气道结构异常 或既往曾有撤机失败史等
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
撤机失败的指标
指标 血气 值 PaCO2的增加（＞50mmHg） pH降低（＜7.30） PaO2的降低（＜60mmHg） SpO2的降低（＜90%）
•
Subjective clinical assessments
•
Chest 2001; 120(6 Suppl):375S-395S
撤机筛查--机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进
行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项 内容：
《机械通气的撤离》课件
患者的血流动力学稳定 ，没有严重的低血压、 心律失常等。
04
患者的氧合和通气功能 得到改善，不需要呼吸 机支持也能够维持正常 的气体交换。
02
机械通气撤离的指征
患者状态
01
02
03
神志恢复
当患者意识逐渐恢复，能 够主动配合治疗时，是撤 离机械通气的有利时机。
咳嗽反射增强
患者咳嗽反射增强，能够 自行排痰，减少对机械通 气的依赖。
《机械通气的撤离 》ppt课件
contents
目录
• 机械通气概述 • 机械通气撤离的指征 • 机械通气撤离的步骤 • 机械通气撤离的注意事项 • 机械通气撤离失败的原因及处理 • 总结与展望
01
机械通气概述
机械通气定义
机械通气是指通过人工方法建立肺泡 通气，以维持正常的气体交换，从而 改善机体氧合和通气功能的辅助通气 方式。
机械通气撤离失败的原因 及处理
原因分析
患者因素 患者病情严重，呼吸肌疲劳未完全恢复。
患者意识障碍，无法配合撤机。
原因分析
呼吸机因素 呼吸机管道漏气或积水。
呼吸机参数设置不当，如潮气量、频率、吸呼比等。
原因分析
医护人员因素
医护人员对撤机指征掌握不准确。
医护人员操作不当，如未及时调整呼吸机参数或未及时发现并处理问题 。
3
规范医护人员的操作流程，确保及时发现并处理 1
机械通气的基本原理
机械通气是利用机械装置来代替、辅助或改变自主呼吸运动的一种通气
方式。它主要用于治疗呼吸衰竭和呼吸停止，是危重病患者的重要生命
支持手段。
02
机械通气的撤离标准
当患者的自主呼吸能力恢复，能够维持正常的气体交换时，可以考虑撤
04
患者的氧合和通气功能 得到改善，不需要呼吸 机支持也能够维持正常 的气体交换。
02
机械通气撤离的指征
患者状态
01
02
03
神志恢复
当患者意识逐渐恢复，能 够主动配合治疗时，是撤 离机械通气的有利时机。
咳嗽反射增强
患者咳嗽反射增强，能够 自行排痰，减少对机械通 气的依赖。
《机械通气的撤离 》ppt课件
contents
目录
• 机械通气概述 • 机械通气撤离的指征 • 机械通气撤离的步骤 • 机械通气撤离的注意事项 • 机械通气撤离失败的原因及处理 • 总结与展望
01
机械通气概述
机械通气定义
机械通气是指通过人工方法建立肺泡 通气，以维持正常的气体交换，从而 改善机体氧合和通气功能的辅助通气 方式。
机械通气撤离失败的原因 及处理
原因分析
患者因素 患者病情严重，呼吸肌疲劳未完全恢复。
患者意识障碍，无法配合撤机。
原因分析
呼吸机因素 呼吸机管道漏气或积水。
呼吸机参数设置不当，如潮气量、频率、吸呼比等。
原因分析
医护人员因素
医护人员对撤机指征掌握不准确。
医护人员操作不当，如未及时调整呼吸机参数或未及时发现并处理问题 。
3
规范医护人员的操作流程，确保及时发现并处理 1
机械通气的基本原理
机械通气是利用机械装置来代替、辅助或改变自主呼吸运动的一种通气
方式。它主要用于治疗呼吸衰竭和呼吸停止，是危重病患者的重要生命
支持手段。
02
机械通气的撤离标准
当患者的自主呼吸能力恢复，能够维持正常的气体交换时，可以考虑撤
机械通气的撤离--彭升
① 机械通气超过7天，第1次 筛查即脱机成功的比例：
60%-80%。
② 意外拔管的患者中，不需 要重新插管的比例：
40%-65%。
是不是昨天就可以停机了？
Brochard L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150(4):896–903. Esteban A, et al. N Engl J Med. 1995;332(6):345–350.
– 脱机筛查组 – 非筛查组
• 结果：
– 筛查阳性到脱机时间： 1 天 Vs. 3天
– 机械通气时间： 4.5天 Vs. 6天
– 重插管率：
4% Vs. 10%
• 4个ICU共357例机械通气 患者
– 脱机筛查组：178例 – 非筛查组：179例
• 结果
– 仅1个ICU发现机械通气时 间有差异。
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 1997;25(4):567–574.
① 浅快呼吸指数（f/VT） ≤ 105； ② PaO2/FiO2 ＞200 mmHg；且PEEP ≤ 5 cmH2O； ③ 咳嗽反射有力（吸痰刺激）； ④ 无血管活性药物（除外多巴胺 ≤5 mcg/kg/min） ⑤ 神志清楚或间断注射镇静剂
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869.
（3）f/VT 的意义：脱机成功的预测指标
98±38
f/VT
P＜0.05
62±21
脱机失败
脱机成功
Vassilakopoulos T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(2):378–385.
机 械 通 气 的 撤 离
（3）撤机前动脉血二氧化碳分压 达到基本正常范围（30-50mmHg） 或在COPD病人达缓解期水平。撤
机中二氧化碳分压上长幅度
<8mmHg.
气体交换能力的判定
• 4）PH值在正常范围，撤机中 无显著下降。 • 肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。
• 死腔气量与潮气量之比（Vd/Vt）
<0.55-0.6。
积极的为撤机创造条件
撤机的心理准备，取得患者的配合。 • 呼吸机的心理依赖，克服恐惧心理； • 讲清撤机的必要性，取得患者的配合。
撤机时机的掌握
•目前撤机主要依据对各项撤机指标的综
合分析和临床医师的经验判断。以下指
标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。
（1）呼吸泵功能的判定： •
撤机时机的掌握
（下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼 吸需要，可以考虑撤机
积极的为撤机创造条件
（2）纠正可造成病理性通气量增加的因素 • 纠正发热、感染中毒—氧耗增加、CO2增 加； • 避免热量摄入过多（》3000—4000佧/日） 减少碳水化合物比例，增加脂肪产热 比例（使呼吸商《0。8），减少CO2量； • 分析、纠正引起 VD/VT增加的原因，减少 分钟通气量 。
（2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小时
肌注5-10mg地塞米松。
（3）充分吸除气管内分泌物和气囊
上滞留物。
拔除气管内导管的时机和方法
（4）于深吸气末顺气道自然曲度轻 柔迅速地将导管拔出。 （5）拔管后吸氧浓度应高于机械通 气时10%。 （6）拔管后鼓励病人咳嗽排痰，拍 背，化吸入排痰。
拔除气管内导管的时机和方法 • 7）拔管后密切观察病人的主 诉 ，呼吸，心率和血气的变 化 ，半小时后复查血气。高 危病例随时作好再插管准备.
机中二氧化碳分压上长幅度
<8mmHg.
气体交换能力的判定
• 4）PH值在正常范围，撤机中 无显著下降。 • 肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。
• 死腔气量与潮气量之比（Vd/Vt）
<0.55-0.6。
积极的为撤机创造条件
撤机的心理准备，取得患者的配合。 • 呼吸机的心理依赖，克服恐惧心理； • 讲清撤机的必要性，取得患者的配合。
撤机时机的掌握
•目前撤机主要依据对各项撤机指标的综
合分析和临床医师的经验判断。以下指
标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。
（1）呼吸泵功能的判定： •
撤机时机的掌握
（下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼 吸需要，可以考虑撤机
积极的为撤机创造条件
（2）纠正可造成病理性通气量增加的因素 • 纠正发热、感染中毒—氧耗增加、CO2增 加； • 避免热量摄入过多（》3000—4000佧/日） 减少碳水化合物比例，增加脂肪产热 比例（使呼吸商《0。8），减少CO2量； • 分析、纠正引起 VD/VT增加的原因，减少 分钟通气量 。
（2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小时
肌注5-10mg地塞米松。
（3）充分吸除气管内分泌物和气囊
上滞留物。
拔除气管内导管的时机和方法
（4）于深吸气末顺气道自然曲度轻 柔迅速地将导管拔出。 （5）拔管后吸氧浓度应高于机械通 气时10%。 （6）拔管后鼓励病人咳嗽排痰，拍 背，化吸入排痰。
拔除气管内导管的时机和方法 • 7）拔管后密切观察病人的主 诉 ，呼吸，心率和血气的变 化 ，半小时后复查血气。高 危病例随时作好再插管准备.
机械通气的撤离
一.积极为撤机创造条件
1. 有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因是撤机
的首要条件 2. 促进患者呼吸泵的功能： （1） 保持患者呼吸中枢适宜的神经驱 动力 （2）纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸 肌疲劳的因素
a) 长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸
肌能量供应不足、肌力下降并引起呼吸肌萎 缩，引起撤机困难。因此，一定要积极适度 营养 b) 病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下， 及早改用部分通气支持有助于防止呼吸肌的 废用性萎缩
SBT试验
对于机械通气病人经过治疗，原发病得 到一定控制，呼吸功能有所改善后。可在严 密监测下，让病人进行一定时间的自主呼吸， 一般为两小时，如呼吸无明显恶化，可考虑 撤机。 操作要点：SBT开始条件：1循环稳定 2.fio2<0.5,peep<7cmh2o时po2>60mmhg.3 呼吸浅快指数<105
谢谢！
机械通气的撤离
阜阳市人民医院ICU
机械通气的撤离
是指在使用机械通气的原发病得到控制，患
者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤 除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全 自主呼吸的过程，简称撤机。
撤机的难度
取决于原发病情况以及机械通气的时间长短
撤机的三个主要问题
一． 积极创造撤机条件
二． 准确把握撤机的时机 三． 设计、实施一个平稳过渡的技术方案
下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自 主呼吸需要，可以考虑撤机 1)最大吸气负压MIP>20-30CMH2O 2)vt>3-5ml/kg 3)静息分钟通气量mv<10l/m,最大分钟通气 量mvv>2mv
4)呼吸频率〉25-35次/min 5)呼吸形式：浅快呼吸指数=rr/vt rr/vt<80提示易于撤机， rr/vt为80-105需谨慎 撤机， rr/vt〉105难于撤机
机械通气的撤离
二、拔管方法
• 4.将吸引管插入导管并越出内端口，一边作 气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢 拔出（5秒钟左右），以便将存留在气管与 导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。
• 5.拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物， 并将头偏向一侧，以防止呕吐误吸。
• 6.密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面 罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽 通气管。
• 常用的撤机技术有以下几种：
一、直接撤机
• 1.方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管 插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。
• 测量潮气量＞5ml/Kg，RR＞10次/分，MV ＞0.1L/Kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导 管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。
• 2.适应范围：①全麻后病人。②短时间术后 呼吸机辅助呼吸病人。
FiO2≤0.4-0.5;PH≥7.25。 COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35。 （3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没 有显著的低血压，不需要血管活性药的治疗或只需要小剂 量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜510ug/(Kg.min) （4）有自主呼吸的能力。
二、拔管方法
• 7.气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气 体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼 吸情况良好。拔管后可从造口处插入吸引管抽吸 气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵塞造口， 间断换药，使其自行愈合。
• 8.拔管后若发生喉痉挛或喘鸣的患者，应面罩紧 闭加压吸氧，可以应用皮质激素和肾上腺素或 NPPV而不需再度插管。严重喉痉挛者可给予镇 静剂或肌松药后，再次插管。
让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并 发症，而不是积极地降低通气支持水平。 • 使用无创正压通气（NPPV）可帮助有创通气的 撤离。
机械通气的撤离
机械通气的撤离
重庆三峡中心医院呼吸内科 毛良平
Weaning of mechanical ventilation
▪ 撤机：是指在使用机械通气的原发病得到 控制，患者的通气与换气功能得到改善后， 逐步撤除机械通气对呼吸的支持，使患者 完全依靠自主呼吸来承担自身机体呼吸负 荷的过程。
重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平 2020/6/15
PAV：能够按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提 供同步压力辅助。自主呼吸强则支持力度强，反 之亦然，因此有鼓励患者自主呼吸的作用。
VSV：通过微电脑监测自动调节PSV水平来调节压力 差，保障预设的支持容量。
重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平 2020/6/15
13
①开始机控15~20bpm，PSV18~20cmH2O，逐渐下调。 ②按每h下调1~3bpm至每d下调1~2bpm减SIMV频率。 ③当机控次数<6~8、PSV<6~8，维持2~4h后若情况及
11
一、积极地为撤机创造条件 二、撤机时机的掌握 三、撤机的技术方法 四、撤机时应注意的问题 五、拨除气管内导管的时机与方法
重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平 2020/6/15
12
三、撤机的技术方法
1、SIMV+PSV：当自主呼吸增强后，应及时将 A/C(CMV)模式改为SIMV模式。通常要加PSV、PAV （比例辅助通气）、VSV。
MV<10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加； MVV较MV可大幅度增加提示呼吸功能贮备充分 （能静能动）
4、0.1 秒末气道闭合压（P0.1）<4~6cmH2O（正常 2cmH2O）：过高提示呼吸功能障碍。特异性差。
5、QS/QT<15~25% ；VD/VT<0.55~0.6
重庆三峡中心医院呼吸内科 毛良平
Weaning of mechanical ventilation
▪ 撤机：是指在使用机械通气的原发病得到 控制，患者的通气与换气功能得到改善后， 逐步撤除机械通气对呼吸的支持，使患者 完全依靠自主呼吸来承担自身机体呼吸负 荷的过程。
重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平 2020/6/15
PAV：能够按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提 供同步压力辅助。自主呼吸强则支持力度强，反 之亦然，因此有鼓励患者自主呼吸的作用。
VSV：通过微电脑监测自动调节PSV水平来调节压力 差，保障预设的支持容量。
重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平 2020/6/15
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①开始机控15~20bpm，PSV18~20cmH2O，逐渐下调。 ②按每h下调1~3bpm至每d下调1~2bpm减SIMV频率。 ③当机控次数<6~8、PSV<6~8，维持2~4h后若情况及
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一、积极地为撤机创造条件 二、撤机时机的掌握 三、撤机的技术方法 四、撤机时应注意的问题 五、拨除气管内导管的时机与方法
重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平 2020/6/15
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三、撤机的技术方法
1、SIMV+PSV：当自主呼吸增强后，应及时将 A/C(CMV)模式改为SIMV模式。通常要加PSV、PAV （比例辅助通气）、VSV。
MV<10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加； MVV较MV可大幅度增加提示呼吸功能贮备充分 （能静能动）
4、0.1 秒末气道闭合压（P0.1）<4~6cmH2O（正常 2cmH2O）：过高提示呼吸功能障碍。特异性差。
5、QS/QT<15~25% ；VD/VT<0.55~0.6
机械通气的撤离医学
机械通气撤离过程需要一定的医疗资源和费用， 可能给患者带来经济负担。
医护人员的技术水平
技术掌握程度
01
医护人员需要熟练掌握机械通气撤离的相关知识和技术，以确
保撤离过程的安全和顺利。
经验积累
02
医护人员需要不断积累经验，提高对机械通气撤离的判断和处
理能力。
团队协作
03
医护人员之间的团队协作对于机械通气撤离的成功至关重要，
长期依赖
长期依赖机械通气的患者可能 面临撤机困难，需要逐步减少 通气支持。
心理因素
患者对机械通气的依赖和撤离 过程的恐惧可能导致撤离失败
。
医疗资源的限制
设备不足
医院内机械通气设备数量有限，可能无法满足所 有患者的需求。
医护人员短缺
医护人员数量不足，可能导致撤离机械通气过程 中的监测和护理不到位。
医疗费用
机械通气的撤离医学
目 录
• 机械通气的基本概念 • 撤离机械通气的过程 • 撤离机械通气后的护理 • 机械通气撤离的挑战与解决方案 • 未来机械通气撤离的研究方向
01 机械通气的基本概念
定义与原理
定义
机械通气是一种通过人工方法提 供或辅助呼吸的方法，主要用于 治疗呼吸衰竭或呼吸困难的患者 。
原理
通过机械装置产生气流，模拟或 辅助患者的呼吸运动，使气体进 入肺部并排出。
机械通气的主要类型
01
02
03
控制通气
呼吸机完全控制患者的呼 吸频率、潮气量和吸呼比。
辅助通气
呼吸机仅在患者吸气时提 供辅助，呼气时由患者自 行控制。
同步间歇指令通气
呼吸机在设定的时间间隔 内给予指令通气，其余时 间由患者自主呼吸。
医护人员的技术水平
技术掌握程度
01
医护人员需要熟练掌握机械通气撤离的相关知识和技术，以确
保撤离过程的安全和顺利。
经验积累
02
医护人员需要不断积累经验，提高对机械通气撤离的判断和处
理能力。
团队协作
03
医护人员之间的团队协作对于机械通气撤离的成功至关重要，
长期依赖
长期依赖机械通气的患者可能 面临撤机困难，需要逐步减少 通气支持。
心理因素
患者对机械通气的依赖和撤离 过程的恐惧可能导致撤离失败
。
医疗资源的限制
设备不足
医院内机械通气设备数量有限，可能无法满足所 有患者的需求。
医护人员短缺
医护人员数量不足，可能导致撤离机械通气过程 中的监测和护理不到位。
医疗费用
机械通气的撤离医学
目 录
• 机械通气的基本概念 • 撤离机械通气的过程 • 撤离机械通气后的护理 • 机械通气撤离的挑战与解决方案 • 未来机械通气撤离的研究方向
01 机械通气的基本概念
定义与原理
定义
机械通气是一种通过人工方法提 供或辅助呼吸的方法，主要用于 治疗呼吸衰竭或呼吸困难的患者 。
原理
通过机械装置产生气流，模拟或 辅助患者的呼吸运动，使气体进 入肺部并排出。
机械通气的主要类型
01
02
03
控制通气
呼吸机完全控制患者的呼 吸频率、潮气量和吸呼比。
辅助通气
呼吸机仅在患者吸气时提 供辅助，呼气时由患者自 行控制。
同步间歇指令通气
呼吸机在设定的时间间隔 内给予指令通气，其余时 间由患者自主呼吸。
《机械通气的撤离》课件
1 患者的呼吸和肺功能好转
患者的病情恢复良好，呼吸和肺功能逐渐恢复，不再需要机械通气的支持。
2 患者不再需要机械通气支持
患者逐步减少对呼吸机的依赖，自主呼吸能力增强，不再需要持续机械通气。
3 减少机械通气相关风险
机械通气存在各种风险，包括感染、肺损伤等，撤离机械通气可降低这些风险。
撤离机械通气的方法
监测撤离后患者的呼吸和肺功能
撤离后，需要密切监测患者的呼吸情况和肺功能，确保其能够维持正常的呼吸和氧合。
处理撤离后可能出现的并发症
撤离机械通气后，患者可能面临一些并发症，如呼吸困难、肺炎等，需及时处理。
1
气管插管拔管撤离
在医生的指导下，逐步减少呼吸机的支持，监测患者的自主呼吸情况，拔除气管 插管，完成撤离。
2
呼吸机撤离
通过逐步减少呼吸机参数，例如潮气量和呼气末正压，让患者适应自主呼吸并逐 渐停止使用呼吸机。
撤离机械通气的注意事项
确定撤离的适当时机
撤离机械通气需要根据患者的具体情况和临床评估结果，确定适当的时机和方法。
机械气的撤离
机械通气的撤离是指在患者不再需要机械通气支持时，逐步停止使用呼吸机， 为其恢复自主呼吸和肺功能提供条件。
什么是机械通气
定义
机械通气是通过呼吸机等设备辅助患者的呼吸，将氧气输送至肺部，排出二氧化碳。
分类
机械通气可分为有创通气和无创通气，具体方法有气管插管和面罩通气等。
撤离机械通气的原因
患者的病情恢复良好，呼吸和肺功能逐渐恢复，不再需要机械通气的支持。
2 患者不再需要机械通气支持
患者逐步减少对呼吸机的依赖，自主呼吸能力增强，不再需要持续机械通气。
3 减少机械通气相关风险
机械通气存在各种风险，包括感染、肺损伤等，撤离机械通气可降低这些风险。
撤离机械通气的方法
监测撤离后患者的呼吸和肺功能
撤离后，需要密切监测患者的呼吸情况和肺功能，确保其能够维持正常的呼吸和氧合。
处理撤离后可能出现的并发症
撤离机械通气后，患者可能面临一些并发症，如呼吸困难、肺炎等，需及时处理。
1
气管插管拔管撤离
在医生的指导下，逐步减少呼吸机的支持，监测患者的自主呼吸情况，拔除气管 插管，完成撤离。
2
呼吸机撤离
通过逐步减少呼吸机参数，例如潮气量和呼气末正压，让患者适应自主呼吸并逐 渐停止使用呼吸机。
撤离机械通气的注意事项
确定撤离的适当时机
撤离机械通气需要根据患者的具体情况和临床评估结果，确定适当的时机和方法。
机械气的撤离
机械通气的撤离是指在患者不再需要机械通气支持时，逐步停止使用呼吸机， 为其恢复自主呼吸和肺功能提供条件。
什么是机械通气
定义
机械通气是通过呼吸机等设备辅助患者的呼吸，将氧气输送至肺部，排出二氧化碳。
分类
机械通气可分为有创通气和无创通气，具体方法有气管插管和面罩通气等。
撤离机械通气的原因
机械通气的撤离
撤机后的监测和护理
1
监测
密切监测患者的呼吸频率、氧饱和度、血压、心率等生命体征。
2
护理
提供及时的支持和护理，注意患者的舒适度、氧气供应、咳嗽和痰液清除等。
3
康复计划
制定合适的康复计划，包括体力锻炼、物理治疗等，帮助患者全面恢复。
撤离患者的注意事项
1 逐渐撤离
撤离过程应逐渐进行， 以确保患者的安全和舒 适。
逐渐降低支持
2
逐步减少机械通气的支持水平，例如
调整呼气末正压（PEEP）和潮气量。
3
转换至自主呼吸
4
当患者呼吸稳定，血氧饱和度正常时， 停止机械通气支持，让患者恢复自主
呼吸。
评估
评估患者是否符合撤离的条件，包括 呼吸功能、血氧饱和度等指标。
监测
密切监测患者的生命体征和呼吸参数， 确保撤离过程的安全。
2 个体化护理
根据患者的特定情况制 定个体化的护理计划。
3 持续监测
撤离后仍需密切监测患 者的生命体征和症状， 以及处理潜在问题。
撤离的常见问题和解决方案
问题
撤离过程中的呼吸困难、氧饱和度下降、焦虑等。
解决方案
调整撤离速度、增加支持性护理、提供镇静和舒适措施等。
撤离的适应症和禁忌症
ห้องสมุดไป่ตู้适应症
良好的呼吸功能、足够的肺容积、稳定的血 氧饱和度、合适的循环支持等。
禁忌症
显著气道分泌物、气道梗阻、严重呼吸肌乏 力、无法维持稳定血氧饱和度等。
撤机失败的原因和处理方法
1 原因
2 处理方法
呼吸肌乏力、气道问题、心血管功能不稳 定、焦虑或压力反应等。
重新评估患者状况、调整机械通气参数、 寻找并解决潜在问题、提供支持性护理等。
机械通气撤离与策略课件
（三）脱机困难的预防
1.归根结底
原发病的诊断及治疗
2、缩短呼吸机应用时间
有效治疗呼吸衰竭原发病 纠正电解质和酸碱失衡 各种重要脏器功能的维护和改善 高呼吸负荷的纠正 保持良好的营养状态 患者的心理准备
3、腹式呼吸锻炼
锻炼腹肌-增强呼吸功能； 减少呼吸吸肌废用性萎缩与衰竭； 100次/次、3-4次/日、数日-数月。
机械通气撤离与策略
一、机械通气撤离
机械通气治疗的时间随病情而异，少时 可仅数小时，多时可数月或数年。 合理掌握脱机时机，能降低机械通气治 疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依 赖）。 愈短愈好！！
撤离指征 导致呼衰原发病因是否解除或正在解除
肺部感染基本控制 胸部外伤得到良好控制 心功能不全得到改善 呼吸中枢受抑已解除 呼吸肌麻痹已纠正 电解质（低血钾）已纠正
（二）脱机困难的原因和处理
1、脱机和拔管失败的原因
1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制
，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出 量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不 协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌 的亚临床疲劳等。
3、上气道阻塞； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情
2、分次或间断
（1）对象:
– 原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害 严重、并发肺部感染;
（2）方法:
– 解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功 能的锻炼(腹式呼吸)等。
– 改变通气模式。
脱机困难或没有足够把握的患者
采用一定通气模式作为撤除机械通气的 过渡措施。
SIMV时
机械通气的撤离
二 撤机前临床及各种指标评估
ICU简便、实用撤机标准
监测指标：
1 呼吸频率 < 25～30次/分， 2 氧合指数>200， 3 浅快指数 < 85， 4 潮气量 > 5ml/kg， 5 PaO2、PaCO2、PH值基本正常；
呼吸机参数指标：
6 吸入氧浓度（FiO2）< 35%～40%， 7 指令通气（MV）3～5次/分； 8 压力支持水平(PSV)5～8cmH2O。
二 撤机前临床及各种指标评估
（二）脱机困难的因素评估
通气需求增加
发热 感染 呼吸驱动增加 代谢性酸中毒 营养过剩（特别 是碳水化合物过剩） 肝病
通气能力降低
呼吸肌疲劳 低钾血症 低磷血症 呼吸驱动降低 支气管痉挛 气道分泌物 肺或胸廓顺应性降低 神经肌肉无力 营养不良 气管插管过细 气管插管或呼吸机管路阻力增加
四 撤机的方法与技术
方案如下：
逐步减少指令通气次数，观察2-4h不出现呼吸肌 疲劳、或临床情况恶化等可继续减少指令通气次 数，逐渐增加患者自主通气的比例。
一般fIMV在2-4次/分，患者能稳定呼吸4-6h以上， 即可撤机。
指令通气不必降至零，因为人工气道和呼吸机本 身皆有一定的阻力，指令通气支持太少，持续时 间过长，易导致呼吸肌疲劳和撤机失败，尤其是 那些慢性病患者。
二 撤机前临床及各种指标评估
综上所述：每个参数单独预测撤机均有 局限性，它只能反映单方面的功能，撤 机失败的因素是多方面的。 近年来主张联合使用这些参数综合评价 撤机标准，已得到多数学者的赞同。 以CROP四项联用比较公认。
二 撤机前临床及各种指标评估
联合撤机指标—CROP标准
1：评价呼吸负荷: 测肺顺应性（C），呼吸频率（R）；
管理资料机械通气的撤离汇编
４.压力支持通气（PSV）方式撤机
优点：PSV方式是作用于每次自主呼吸，
撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸， 而T管或IMV方式则是纯自主呼吸与完全 机械通气相交替。PSV的这种更为规律、 平稳的撤机特点及吸气-呼气时间、吸气 深度均由患者控制，使患者与呼吸机之 间的协调性更好，患者感觉舒适和易于 接受，对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼 作用。
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；
FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30， PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有 显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂 量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜510ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
４.压力支持通气（PSV）方式撤机
起始压力水平因人而异，宜使潮气 量达10-12ml/kg。撤机中吸气辅助压 力的下调速度取决于下调中患者的耐受 性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气 量和呼吸频率的变化最具参考价值。当 吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻 力的水平（一般约为5-6cmH2O左右）， 稳定1-2小时后可考虑脱机。
1.T型管间断脱机
优点：T管撤机的器械简单，通气管路阻 力小。 缺点：撤机中无过渡而直接脱开呼吸机， 易于诱发呼吸肌疲劳并使患者精神紧张； 可因胸腔压骤然下降，使回心血量明显 增加而使左心功能不全的病例心衰加重； 脱机时必须有人在场密切监护。
２.持续气道正压（CPAP） CPAP属于一种自主通气方式，它
不同撤机方式的比较：有研究表明，采用SIMV的方式撤机较T管、CPAP和 PSV的方式会延长上机时间，而后三种方式的差别不大。
有创机械通气的撤离
因此，针对VAP问题，国内王辰等提出了“感染控制窗”的概念， 现有的研究证明80％～90％的COPD急性加重是由于支气管-肺部感染 引起，这些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后， 在有创通气6-7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰 液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片 上支气管-肺部感染影消退，故将这一肺部感染得到控制的阶段命名为 “肺部感染控制窗(PIC窗)”。
第十二页，共36页。
三、撤机技术(jìshù)
4、PSV撤机法：
PSV以预设的压力水平支持患者的自主呼吸，因而可减轻呼
吸功，用于撤机时，每次递减3—6cmH2O的压力水平，逐渐恢复
患者的呼吸肌做功。一定水平的压力支持(代偿水平)能帮助克服消
耗在气管插管上的呼吸功，当压力支持降至该代偿水平时绝大多数
第七页，共36页。
二、撤机的预测(yùcè)指标
常用(chánɡ yònɡ)的客观检查指标包括气体交换功能、肺通
气功能、呼吸肌功能、呼吸驱动(P0.1)、呼吸浅速指数(f/VT)等，
上述每一种指标仅反映肺功能的一部分，近来有人提出用能反应
多种生理功能的综合指标(如CROP指数包括了肺动态顺应性、肺
第二十页，共36页。
一、机械(jīxiè)通气应用时机
机械通气的主要临床价值是纠正任何原因所致的缺氧和二 氧化碳潴留，为原发病的治疗赢得时间，应用时机(shíjī)是抢 救成败的关键。至今，关于机械通气应用的时机(shíjī)，依据 哪项指标作为机械通气应用的依据，并没有统一的标准。对于 各种原因引起的呼吸停止或减弱（<10uqw /min），呼吸窘迫 伴严重低氧血症PaO260mmHg），及时应用机械通气已经无 可非议。
第十二页，共36页。
三、撤机技术(jìshù)
4、PSV撤机法：
PSV以预设的压力水平支持患者的自主呼吸，因而可减轻呼
吸功，用于撤机时，每次递减3—6cmH2O的压力水平，逐渐恢复
患者的呼吸肌做功。一定水平的压力支持(代偿水平)能帮助克服消
耗在气管插管上的呼吸功，当压力支持降至该代偿水平时绝大多数
第七页，共36页。
二、撤机的预测(yùcè)指标
常用(chánɡ yònɡ)的客观检查指标包括气体交换功能、肺通
气功能、呼吸肌功能、呼吸驱动(P0.1)、呼吸浅速指数(f/VT)等，
上述每一种指标仅反映肺功能的一部分，近来有人提出用能反应
多种生理功能的综合指标(如CROP指数包括了肺动态顺应性、肺
第二十页，共36页。
一、机械(jīxiè)通气应用时机
机械通气的主要临床价值是纠正任何原因所致的缺氧和二 氧化碳潴留，为原发病的治疗赢得时间，应用时机(shíjī)是抢 救成败的关键。至今，关于机械通气应用的时机(shíjī)，依据 哪项指标作为机械通气应用的依据，并没有统一的标准。对于 各种原因引起的呼吸停止或减弱（<10uqw /min），呼吸窘迫 伴严重低氧血症PaO260mmHg），及时应用机械通气已经无 可非议。
机械通气的撤离(正式)
Kamlin CO, etal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F180-3
14
关于撤机程序
由于小儿机械通气时间一般较短，成人 的撤机程序并不缩短机械通气时间。
Adrienne G. Randolph, etal. JAMA. 2002;288(20):2561-2568
27
新生儿
指征： 原发病控制或好转，病情稳定。 自主呼吸有力，呼吸机的支持已明显小于自主 呼吸的作用。 呼吸道分泌物不多，能耐受每2小时1次的吸痰 操作，无全身情况恶化。 FiO2≤0.4，PIP≤1.96kPa(20cmH2O)，血气正常。 RDS患儿日龄＞3天。
28
新生儿
30
新生儿
降低 RR，每次 5cycle/min，直到降低至 5～10 cycle/min。 间断地置患儿于 CPAP，并逐渐延长置 于 CPAP 的时间，以诱导患儿自主呼吸。 如能耐受CPAP1小时以上，应每小时吸 痰，复苏气囊加压给氧 1 次，以防肺不 张。 逐渐降低、撤出PSV。
31
新生儿
12
自主呼吸试验（SBT）
15分钟SBT是一项可行、可靠的预测拔管成功 的方法。 即使SBT失败并不一定拔管失败。
Chavez A ,etal. Pediatr Crit Care Med. 2006 Jul;7(4):324-8
13
自主呼吸试验（SBT）
SBT对于体重＜1250克的新生儿能够 降低拔管失败率。
5
肺功能指标
气 体 交 换 ( 氧 合 ) ： PaO2>60mmHg
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cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD患者： pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没 有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要 小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜510ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
我国的撤机现状与之类似,日益增多的撤机困 难患者占用各ICU的有限资源,成为医疗费用 和床位周转的沉重负担。
现状
欧美一些学会近年推荐的方法和方案,如SBT 的入选条件,正规做法以及判别成功和失败 的标准,是否适用我国患者人群?
我国目前的临床现状为患者撤机基本上还依 靠临床医生的经验和综合判断,虽然有许多 撤机的方法,但没有统一和标准化
撤机常用的筛查标准
标准
说明
客观的 足够的氧合
测量结果
（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35； PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定； 不需（或最小限度的）血管活性药；
没有高热；
没有明显的呼吸性酸中毒；
血色素≥8–10 g/dL 良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13， 没有连续的镇静剂输注）；
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
撤机筛查--机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进 行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项 内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8
10-15 L/min -(20-30) cm H2O 35 次/分 5 mL/kg 10 mL/kg 105
浅快呼吸指数(RSBI ,即f/VT)
评价患者撤机成功可能性的一个常用 指标 。
在拔管成功预测中,RSBI < 100 或105 次/分/升时(敏 感性65 %～90 % ,特异性0～23 %)； 预测SBT成功时，RSBI<100~105 次/(min·L) 的敏感
氧合
氧合充足、有效
充足：FiO2< 50% 、PaO2 > 60 mm Hg
有效: PaO2/ FiO2 > 300 FiO2 为1.0时， P(A-a)O2 < 350 分流 < 20%
mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O; 肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20~-25
cmH2O,VT>5 ml/kg,肺活量>10 ml/kg,RSBI<105 次 /(min·L); 意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或 稳定的神经科患者。
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
患者评估
最重要的相关因素 通气功能 氧合 酸碱平衡 代谢性因素 肾脏功能和 电解质
心血管系统 心理因素 和 中枢神
经系统 综合评估 气道
最重要的相关因素
导致机械通气的病因好转或祛除? 感染控制 镇静药物代谢 液体负荷
如果导致机械通气的病因未好转或祛除，将 失败
通气指标
特殊困难或长期机械通气人群的撤机方法研 究是缺乏的,而这正应是撤机研究的重点
机械通气过程
失败
开始MV
撤机可行性 判断
撤机 前评价
SBT
拔管 再插管
入ICU 撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%
出ICU
SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸试验
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–105 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
定义
逐渐减少呼吸支持的时间和强度， 同时逐渐恢复患者的自主呼吸， 直至患者完全脱离机械通气的过 程。
现状
对意外或自主拔管患者的研究显示,接受完全机械通 气患者的23%和开始撤机过程患者的69%并不需要重 新插管
撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%~16%,其中约
50%不需重新插管
---撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛 苦,增加了医疗费用
---合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发 生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高 的部分原因
现状
在美国,机械通气的费用约2 000美元/d,延长 通气者占总机械通气患者的6% ,但却消耗ICU 资源的37%。
稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
主观的 疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估
临床评估
如何评估初次撤机成功的机率
一般认为符合下述标准才可开始撤机:
咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正; 心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90~160
mmHg); 代谢稳定,酸中毒纠正; 氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150
通气: 自主呼吸时pH > 7.35 、PaCO2 < 50 mm Hg
机械通气 情况下 f, VT, VE, VC, MIP, RSBI (f/VT) 除外 FiO2 >50%, PEEP > 5cmH20, VE > 10L
呼吸困难、心动过速、窒息、胸腹矛盾呼吸
自主呼吸功能
VE MIP f VT VC f/VT
。 性和特异性分别为97%和65%
应当注意,某些药物如各种镇静剂、肌松药、 麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药 物均可影响RSBI 的准确性
正常范围的通气 Ventilation Within Normal Limits (WNL)
Ventilatory demand VE < 10L to keep PaCO2 WNL P0.1 < 2.0 is normal; > 6 is excessive VD/VT < 0.6 WOB 0.6-0.8 J/L OCB = VO2 spont – VO2 vent PTI = (PIP – ½ Pplateau) x Ti/TCT MIP (OK = < 0.15)
我国的撤机现状与之类似,日益增多的撤机困 难患者占用各ICU的有限资源,成为医疗费用 和床位周转的沉重负担。
现状
欧美一些学会近年推荐的方法和方案,如SBT 的入选条件,正规做法以及判别成功和失败 的标准,是否适用我国患者人群?
我国目前的临床现状为患者撤机基本上还依 靠临床医生的经验和综合判断,虽然有许多 撤机的方法,但没有统一和标准化
撤机常用的筛查标准
标准
说明
客观的 足够的氧合
测量结果
（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35； PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定； 不需（或最小限度的）血管活性药；
没有高热；
没有明显的呼吸性酸中毒；
血色素≥8–10 g/dL 良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13， 没有连续的镇静剂输注）；
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
撤机筛查--机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进 行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项 内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8
10-15 L/min -(20-30) cm H2O 35 次/分 5 mL/kg 10 mL/kg 105
浅快呼吸指数(RSBI ,即f/VT)
评价患者撤机成功可能性的一个常用 指标 。
在拔管成功预测中,RSBI < 100 或105 次/分/升时(敏 感性65 %～90 % ,特异性0～23 %)； 预测SBT成功时，RSBI<100~105 次/(min·L) 的敏感
氧合
氧合充足、有效
充足：FiO2< 50% 、PaO2 > 60 mm Hg
有效: PaO2/ FiO2 > 300 FiO2 为1.0时， P(A-a)O2 < 350 分流 < 20%
mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O; 肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20~-25
cmH2O,VT>5 ml/kg,肺活量>10 ml/kg,RSBI<105 次 /(min·L); 意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或 稳定的神经科患者。
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
患者评估
最重要的相关因素 通气功能 氧合 酸碱平衡 代谢性因素 肾脏功能和 电解质
心血管系统 心理因素 和 中枢神
经系统 综合评估 气道
最重要的相关因素
导致机械通气的病因好转或祛除? 感染控制 镇静药物代谢 液体负荷
如果导致机械通气的病因未好转或祛除，将 失败
通气指标
特殊困难或长期机械通气人群的撤机方法研 究是缺乏的,而这正应是撤机研究的重点
机械通气过程
失败
开始MV
撤机可行性 判断
撤机 前评价
SBT
拔管 再插管
入ICU 撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%
出ICU
SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸试验
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–105 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
定义
逐渐减少呼吸支持的时间和强度， 同时逐渐恢复患者的自主呼吸， 直至患者完全脱离机械通气的过 程。
现状
对意外或自主拔管患者的研究显示,接受完全机械通 气患者的23%和开始撤机过程患者的69%并不需要重 新插管
撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%~16%,其中约
50%不需重新插管
---撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛 苦,增加了医疗费用
---合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发 生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高 的部分原因
现状
在美国,机械通气的费用约2 000美元/d,延长 通气者占总机械通气患者的6% ,但却消耗ICU 资源的37%。
稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
主观的 疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估
临床评估
如何评估初次撤机成功的机率
一般认为符合下述标准才可开始撤机:
咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正; 心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90~160
mmHg); 代谢稳定,酸中毒纠正; 氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150
通气: 自主呼吸时pH > 7.35 、PaCO2 < 50 mm Hg
机械通气 情况下 f, VT, VE, VC, MIP, RSBI (f/VT) 除外 FiO2 >50%, PEEP > 5cmH20, VE > 10L
呼吸困难、心动过速、窒息、胸腹矛盾呼吸
自主呼吸功能
VE MIP f VT VC f/VT
。 性和特异性分别为97%和65%
应当注意,某些药物如各种镇静剂、肌松药、 麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药 物均可影响RSBI 的准确性
正常范围的通气 Ventilation Within Normal Limits (WNL)
Ventilatory demand VE < 10L to keep PaCO2 WNL P0.1 < 2.0 is normal; > 6 is excessive VD/VT < 0.6 WOB 0.6-0.8 J/L OCB = VO2 spont – VO2 vent PTI = (PIP – ½ Pplateau) x Ti/TCT MIP (OK = < 0.15)