结直肠癌NCCN指南ppt课件
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NCCN结肠癌PPT课件
对于辅助化疗，目 前没有任何证据显 示可以联合任何分 子靶向药物。
晚期结直肠癌的基本化疗药物
靶向药物 OX CPT-11
5-FU/CF Xeloda
晚期结直肠癌的基本化疗方案
XELOX
FOLFOX 6
OX
FOLFOXIRI 5-FU
CAP
× CAPIRI
CPT-11
FOLFIRI
新辅助治疗
在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或 全身化疗
M分期修订
Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M Nhomakorabea 有远处转移
AJCC癌症分期手册（第六版）
M0 无远处转移 M1 有远处转移
M1a 单个器官或部位发生 转移（如肝、肺、卵巢、非 区域淋巴结，如髂外和髂总 淋巴结）
M1b 多个器官或部位发生 转移或腹膜转移
AJCC癌症分期手册（第七版）
手术与非手术措施的对比
治疗
手术切除（n=340）
局部化疗（n-123）
生
全身化疗（n=70）
存
无治疗（n=484）
概
率
诊断后年数
Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10
现在的分期法仍然适用
期待2010年 NCCN指南做进
一步的讨论!
IVa IVb
任何 任何
任何 M1a（单个转移灶） 任何 M1b（多个转移灶）
果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率 和OS
2010年第3届亚洲NCCN学术会议
腹腔镜手术地位得到确认
腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施 术中应进行细致全面的腹腔探查 目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或
结直肠癌NCCNPPT课件
结直肠癌NCCN更新解析
只谈更新 求同存异
➢ NCCN 是美国国家综合癌症网络根据全球最新临床研究 结果而制定的临床实践指南，具有很高的权威性
更新要点
1
左、右半结肠之争
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
3
Watch-and-wait方案的推荐
4 阿司匹林作为“癌症二级预防”措施
5
PD-1单抗免疫治疗
少或不能获益
抗VGFR靶向治疗
试验
治疗方案
AVF2107 IFL+Bev
(Loupakis,
IFL
JNCI 2015)
左半结肠
PFS(m) OS(m)
11.1
24.2
8.0
18.0
右半结肠
PFS(m) OS(m)
8.7
15.9
5.4
13.6
试验
治疗方案
N016966 XELOX/F
(Loupakis, OLFOX+B
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
➢ 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化 疗方案中删除靶向药物
新辅助化疗优点
• 缩小肿瘤、杀灭微小转移灶，减少术后复发，改 善生存；
• 检测药物敏感性，为后续治疗选择提供依据， • 利用新辅助治疗的时间，来观察肿瘤生物学行为
，避免不必要的过度手术。
• mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除：
• 直到2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前 新辅助治疗推荐均维持在同样的状态：两药化疗±Bev， FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
目前唯一前瞻性Ⅲ期RCT——NEW EPOC研究
• 术前三个月的FOLFOX +Cet对比FOLFOX新辅 助化疗，然后手术，术后再继续三个月与术前治 疗相同的化疗，研究期待Cet能更加进一步提高 疗效，但FOLFOX +Cet组PFS显著缩短。
只谈更新 求同存异
➢ NCCN 是美国国家综合癌症网络根据全球最新临床研究 结果而制定的临床实践指南，具有很高的权威性
更新要点
1
左、右半结肠之争
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
3
Watch-and-wait方案的推荐
4 阿司匹林作为“癌症二级预防”措施
5
PD-1单抗免疫治疗
少或不能获益
抗VGFR靶向治疗
试验
治疗方案
AVF2107 IFL+Bev
(Loupakis,
IFL
JNCI 2015)
左半结肠
PFS(m) OS(m)
11.1
24.2
8.0
18.0
右半结肠
PFS(m) OS(m)
8.7
15.9
5.4
13.6
试验
治疗方案
N016966 XELOX/F
(Loupakis, OLFOX+B
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
➢ 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化 疗方案中删除靶向药物
新辅助化疗优点
• 缩小肿瘤、杀灭微小转移灶，减少术后复发，改 善生存；
• 检测药物敏感性，为后续治疗选择提供依据， • 利用新辅助治疗的时间，来观察肿瘤生物学行为
，避免不必要的过度手术。
• mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除：
• 直到2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前 新辅助治疗推荐均维持在同样的状态：两药化疗±Bev， FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
目前唯一前瞻性Ⅲ期RCT——NEW EPOC研究
• 术前三个月的FOLFOX +Cet对比FOLFOX新辅 助化疗，然后手术，术后再继续三个月与术前治 疗相同的化疗，研究期待Cet能更加进一步提高 疗效，但FOLFOX +Cet组PFS显著缩短。
结肠癌NCCN指南123.ppt
• 肝或肺转移瘤的术后复发再次手术可以在严格筛 选的患者中施行（43例接收反复肝转移瘤切除术 患者，5年OS和PFS分别为73%、22%）
1. BMC Surg 2010;10:27. 2. Ann Surg Oncol 2011;18:1380-1388
• 肝转移瘤的可切除性
• 保留足够正常肝储备功能的基础上能否获得阴性 的手术切缘
• 一些研究发现：V600E突变者一线化疗加入爱必 妥仍然可以获益
• 但是：
• COIN：对BRAF突变患者爱必妥加入FOLFOX或 XELOX不仅没益甚至有害
• 中位OS:BRAF突变者为8.8个月，KRAS突变者为 14.4个月，KRAS野生型者为20.1个月
1. N Engl J Med 2009;361:98-99. 2. J Clin Oncol 2010;28 (May 20 suppl):3570 3. Eur J Cancer 2012;48:1466-1475. 4. J Clin Oncol 2011 5. Lancet 2011;377:2103-2114
3. JAMA 2011;305:487-494
同时性转移不可切除
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
• FOLFOXIRI vs FOLFIRI
• GONO:R0切除率15%vs6%，所有患者5年OS为 15%vs8%，中位OS为23.4个月vs16.7个月
• NRAS和其他KRAS突变
• PRIME:对具有任何一个KRAS或者NRAS突变的 患者,帕尼单抗加入FOLFOX会使患者PFS和OS缩 短
• FIRE-3：爱必妥加入FOLFIRI会使KRAS或NRAS 突变的患者治疗受损
1. BMC Surg 2010;10:27. 2. Ann Surg Oncol 2011;18:1380-1388
• 肝转移瘤的可切除性
• 保留足够正常肝储备功能的基础上能否获得阴性 的手术切缘
• 一些研究发现：V600E突变者一线化疗加入爱必 妥仍然可以获益
• 但是：
• COIN：对BRAF突变患者爱必妥加入FOLFOX或 XELOX不仅没益甚至有害
• 中位OS:BRAF突变者为8.8个月，KRAS突变者为 14.4个月，KRAS野生型者为20.1个月
1. N Engl J Med 2009;361:98-99. 2. J Clin Oncol 2010;28 (May 20 suppl):3570 3. Eur J Cancer 2012;48:1466-1475. 4. J Clin Oncol 2011 5. Lancet 2011;377:2103-2114
3. JAMA 2011;305:487-494
同时性转移不可切除
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
• FOLFOXIRI vs FOLFIRI
• GONO:R0切除率15%vs6%，所有患者5年OS为 15%vs8%，中位OS为23.4个月vs16.7个月
• NRAS和其他KRAS突变
• PRIME:对具有任何一个KRAS或者NRAS突变的 患者,帕尼单抗加入FOLFOX会使患者PFS和OS缩 短
• FIRE-3：爱必妥加入FOLFIRI会使KRAS或NRAS 突变的患者治疗受损
结直肠癌NCCN的指南解读ppt课件
化疗 （围术期 6月）
不能耐受新辅助
经腹切除术
观察
II,III期,进展期：
*
同时性远处转移的直肠癌 （Rectal cancer with synchronous metastasis ）
仅肝或肺转移
直肠切除+同时或分期转移灶切除术
可切除
新辅助化疗 （2-3月）
放化疗
不可切除
FOLFIRI or 伊立替康
西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）± 伊立替康, 瑞格菲尼（regorafenib）
FOLFIRI±贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）
FOLFOX or XELOX
伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）
FOLFOX or XELOX, 瑞格菲尼（regorafenib）
*
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达®组的DFS显示出优势趋势
卡培他滨组显著减少3 / 4级血液学毒性
非劣效P<0.0001
*
3年DFS
5年DFS
7年DFS
XELOX
70.9%
66.1%
63%
FOLFOX
72.2%
66.4%
-
1. Haller et al. JCO 2019;29:1465–71 2. André T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,3109–16.
NCCN指南更新解读结直肠癌教学课件ppt
nccn指南更新解读结直肠癌 教学课件ppt
xx年xx月xx日
contents
目录
• 结直肠癌概述 • nccn指南更新内容 • 结直肠癌nccn指南更新解读 • 结直肠癌nccn指南更新临床应用 • nccn指南更新展望与讨论 • 结论
01
结直肠癌概述
结直肠癌定义与特点
结直肠癌是指发生在结直肠内的恶性肿瘤，具有细胞分化程 度高、生长快、易发生转移等特点。
生更容易选择最适合患者的治疗方式。
提高患者依从性
03
新指南对患者进行了全面细致的教育和宣传，提高了患者的依
从性和自我管理能力，有利于提高治疗效果。
结直肠癌nccn指南更新对提高患者生存率的影响
改善患者生存质量
新指南注重患者生存质量的提高，包括疼痛控制、情绪调节等 方面，帮助患者更好地应对疾病。
规范治疗流程
肠镜、CT、MRI、PET-CT等。
病理学检查
活检、细胞学检查等。
结直肠癌nccn指南更新后的治疗原则
01
手术切除
根据病情选择全肠切除术或局部肠切除术，同时注重淋巴结清扫和术
后的康复护理。
02
放疗和化疗
根据病情需要选择放疗和化疗，放疗可减轻疼痛并杀灭癌细胞，化疗
可延迟肿瘤进展并减轻症状。
03
内分泌治疗
新指南规范了治疗流程，使患者更有可能接受到正确的治疗， 从而提高了患者的生存率。
提高早期发现率
新指南提高了医生和患者对结直肠癌的重视程度，有助于早期 发现和及时治疗，从而提高患者的生存率。
பைடு நூலகம்
结直肠癌nccn指南更新对优化医疗资源的影响
减少医疗资源的浪费
新指南规范了检查和治疗流程，减少了不必要的医疗资 源使用，为患者节约了医疗费用。
xx年xx月xx日
contents
目录
• 结直肠癌概述 • nccn指南更新内容 • 结直肠癌nccn指南更新解读 • 结直肠癌nccn指南更新临床应用 • nccn指南更新展望与讨论 • 结论
01
结直肠癌概述
结直肠癌定义与特点
结直肠癌是指发生在结直肠内的恶性肿瘤，具有细胞分化程 度高、生长快、易发生转移等特点。
生更容易选择最适合患者的治疗方式。
提高患者依从性
03
新指南对患者进行了全面细致的教育和宣传，提高了患者的依
从性和自我管理能力，有利于提高治疗效果。
结直肠癌nccn指南更新对提高患者生存率的影响
改善患者生存质量
新指南注重患者生存质量的提高，包括疼痛控制、情绪调节等 方面，帮助患者更好地应对疾病。
规范治疗流程
肠镜、CT、MRI、PET-CT等。
病理学检查
活检、细胞学检查等。
结直肠癌nccn指南更新后的治疗原则
01
手术切除
根据病情选择全肠切除术或局部肠切除术，同时注重淋巴结清扫和术
后的康复护理。
02
放疗和化疗
根据病情需要选择放疗和化疗，放疗可减轻疼痛并杀灭癌细胞，化疗
可延迟肿瘤进展并减轻症状。
03
内分泌治疗
新指南规范了治疗流程，使患者更有可能接受到正确的治疗， 从而提高了患者的生存率。
提高早期发现率
新指南提高了医生和患者对结直肠癌的重视程度，有助于早期 发现和及时治疗，从而提高患者的生存率。
பைடு நூலகம்
结直肠癌nccn指南更新对优化医疗资源的影响
减少医疗资源的浪费
新指南规范了检查和治疗流程，减少了不必要的医疗资 源使用，为患者节约了医疗费用。
《结直肠癌诊治》PPT课件
钡灌肠检查 模拟CT、MRI 肠镜检查 BU、CT、MRI检查
肠镜检查+钛夹X定位 肠镜检查
整理课件ppt
12
大肠癌定性检查 术前病理诊断
细胞类型、 分化程度
肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查
整理课件ppt
13
大肠癌的定性检查
可保肛的直肠癌－非必须明确恶性 不可保肛直肠癌－需明确恶性证据 直肠癌局部切除－全标本切除检查
无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。
NCCN 2010 V2
整理课件ppt26直肠癌腹腔镜切除高中转开腹率（29%） 手术切缘阳性率高12%:6%(开腹) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究 NCCN指南关注进展
NCCN 2010 V2
整理课件ppt
24
NCCN经腹直肠癌手术要求
主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查
优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）
整理课件ppt
25
腹腔镜辅助下的结肠切除术：
有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。
21
早期大肠癌的局部切除适应症（T1）
预后良好包括：
1或2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。
预后不良包括：
3或4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。
广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移
肠镜检查+钛夹X定位 肠镜检查
整理课件ppt
12
大肠癌定性检查 术前病理诊断
细胞类型、 分化程度
肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查
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13
大肠癌的定性检查
可保肛的直肠癌－非必须明确恶性 不可保肛直肠癌－需明确恶性证据 直肠癌局部切除－全标本切除检查
无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。
NCCN 2010 V2
整理课件ppt26直肠癌腹腔镜切除高中转开腹率（29%） 手术切缘阳性率高12%:6%(开腹) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究 NCCN指南关注进展
NCCN 2010 V2
整理课件ppt
24
NCCN经腹直肠癌手术要求
主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查
优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）
整理课件ppt
25
腹腔镜辅助下的结肠切除术：
有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。
21
早期大肠癌的局部切除适应症（T1）
预后良好包括：
1或2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。
预后不良包括：
3或4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。
广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移
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结直肠癌2016年 NCCN指南更新
2016.5.18
一、分子标志物BRAF、MMR（MSI） 二、化疗药物及其相关用法 三、可切除局部进展期结肠癌新辅助化
疗模式 四、无高危因素II期结肠癌术后辅助化
疗依据 五、新增直肠癌短程放疗这一新辅助治
疗路径
一、分子标志物BRAF、 MMR（MSI）
1.推荐所有mCRC患者进行BRAF 突变状态检测。2016版指南所有的 mCRC患者行RAS和BRAF突变状 态检测；
• MSI-H或dMMR，则术后无需辅助化 疗
•；如为pMMR，则 给予5-Fu单药辅助化疗。
• 2015年发表在N Engl J Med的一篇 有关PD1单抗疗效与MMR状态相关 性的重磅研究结果表明，dMMR的结 直肠癌或非结直肠癌患者接受PD1单 抗疗效明显优于pMMR(错配修复正 常）患者，因此认为dMMR（MSI-H） 可能是PD-1、PD-L1单抗的疗效预 测指标，推荐所有mCRC患者也进行 MMR（MSI）状态检测。
• Bethesda标准(2004年)①50岁前诊 断结直肠癌;②发现同时性、异时性 结直肠癌及HNPCC相关肿瘤，无论 发病年龄;③<60岁结直肠癌患者中检 测到微卫星高度不稳定(MSI-H)，肿 瘤周围淋巴细胞浸润，克罗恩病样淋 巴细胞反应，黏液或印戒细胞癌，髓 样组织分化;④在≥1例一级亲属诊断 HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠 癌;⑤在≥2例一级、二级亲属诊断 HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠 癌。
2.BRAF V600E突变作为抗EGFR 单抗疗效差的预测指标的证据增加
。
• MMR（MSI）检测人群
• 所有≤70岁确诊结直肠癌和﹥70岁符 合Bethesda诊断标准的患者预筛查 Lynch综合征，都应该进行MMR （MSI）检测，所有Ⅱ期患者、 mCRC患者也应进行MMR（MSI）检 测； Ⅱ期 应进行MMR（MSI）状态检测 检测，MSI-H（dMMR）预后好，不
2016.5.18
一、分子标志物BRAF、MMR（MSI） 二、化疗药物及其相关用法 三、可切除局部进展期结肠癌新辅助化
疗模式 四、无高危因素II期结肠癌术后辅助化
疗依据 五、新增直肠癌短程放疗这一新辅助治
疗路径
一、分子标志物BRAF、 MMR（MSI）
1.推荐所有mCRC患者进行BRAF 突变状态检测。2016版指南所有的 mCRC患者行RAS和BRAF突变状 态检测；
• MSI-H或dMMR，则术后无需辅助化 疗
•；如为pMMR，则 给予5-Fu单药辅助化疗。
• 2015年发表在N Engl J Med的一篇 有关PD1单抗疗效与MMR状态相关 性的重磅研究结果表明，dMMR的结 直肠癌或非结直肠癌患者接受PD1单 抗疗效明显优于pMMR(错配修复正 常）患者，因此认为dMMR（MSI-H） 可能是PD-1、PD-L1单抗的疗效预 测指标，推荐所有mCRC患者也进行 MMR（MSI）状态检测。
• Bethesda标准(2004年)①50岁前诊 断结直肠癌;②发现同时性、异时性 结直肠癌及HNPCC相关肿瘤，无论 发病年龄;③<60岁结直肠癌患者中检 测到微卫星高度不稳定(MSI-H)，肿 瘤周围淋巴细胞浸润，克罗恩病样淋 巴细胞反应，黏液或印戒细胞癌，髓 样组织分化;④在≥1例一级亲属诊断 HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠 癌;⑤在≥2例一级、二级亲属诊断 HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠 癌。
2.BRAF V600E突变作为抗EGFR 单抗疗效差的预测指标的证据增加
。
• MMR（MSI）检测人群
• 所有≤70岁确诊结直肠癌和﹥70岁符 合Bethesda诊断标准的患者预筛查 Lynch综合征，都应该进行MMR （MSI）检测，所有Ⅱ期患者、 mCRC患者也应进行MMR（MSI）检 测； Ⅱ期 应进行MMR（MSI）状态检测 检测，MSI-H（dMMR）预后好，不