[参考实用]肠镜操作体会

1.单人肠镜的困惑，怎么进行钩拉？过脾曲时为什么疼痛？感觉进镜不畅时，就要退镜、小幅度的调整角度、旋镜、寻到腔隙后吸气通过就是钩拉。

乙状结肠取直后通过脾区不疼痛。

角度打多少，要看你镜子所处肠腔的形态，最好是寻腔勾拉。

举个例子，你在脾曲勾拉，那你就可以UP到底。

如果你在乙状结肠或横结肠勾拉的时候，打的角度要尽量可以勾住，还要可以顺着前面的肠腔，这样勾拉的时候镜子就顺势往里走了。

进行勾拉时，一般先抽气，大旋钮打成一定角度，但前提是勾拉时还可以看见肠腔，这样比较安全，可以防止黏膜撕裂。

另外，退镜时，镜身右旋，可以取直镜身，说明是“α”袢；如果右旋反而肠腔退了出来，说明是反“α”袢，此时左旋镜身即可取直镜身。

乙状结肠取直镜身很重要，这样进脾曲、肝曲一般都比较顺利！2.瘦人在做肠镜检查时关键是取直镜身，千万不要结袢，反复勾拉，一般用较短镜身就可到达盲肠。

瘦人难在乙状结肠，胖人难在横结肠。

瘦人乙状结肠肠腔狭，皱襞厚，皱襞之间间距小，故易成攀，要熟练须很长的时间反复磨练，才能变成自己的经验；胖人主要因为肠系膜脂肪厚，导致横结肠下垂，这时应在脾曲处改为右侧卧位就可顺利到达肝曲了，但要保证到脾曲处镜身进入40cm，说明在乙状结肠没有成攀。

通过直乙结肠、乙降结肠移行部：左侧卧位通过直肠及直乙结肠交界时，调角度向上，再向左旋转镜身进镜，越过直乙交界后，充分抽出空气，回拉并右旋镜身，进行镜身取直缩短的操作，拉直直乙弯曲部。

通过乙状结肠时，一边抽吸空气，一边有意识退拉内镜，一边右旋内镜，有时要左旋，使乙状结肠缩短直线化过程中插入结肠镜。

我们将这种方法总称为“右旋短缩技术”。

在乙状结肠通过后或脾曲通过后，如有结袢，右旋短缩技术在此时的应用极为重要，通过右旋镜身及向后退镜，可使绝大部分结袢消除并取直镜身。

结肠脾曲、肝曲：在紧挨脾曲部位使内镜直线化，充分抽吸空气调角度向上并右旋内镜镜身后，立即向左反旋转内镜。

为使脾曲部弯曲钝角化，应稍微回收角度，并使肠管与内镜镜身保持一致的同时，向内插入，边吸气边左旋内镜，使之进入横结肠。

如遇脾曲角度扭曲变锐，肠腔不明显时，可改为右侧卧位，循腔进镜，勿强行进镜而造成穿孔。

通过肝曲，头端到达肝曲后，最重要的是抽气和退镜操作。

通过抽气使肠管充分缩短并退镜，在肠管发生缩短后，调整角度和旋转操作。

多数情况下，调角度向上并右旋镜身就可以插入升结肠。

如因乙状结肠或横结肠弯曲结袢致内镜的前端无法前进时，患者改为平卧位，请助手按压患者腹壁是比较有效的方法。

通常按压脐部，或从脐部向剑突肋弓方向推顶，以抵御结肠的下垂，减轻下垂角度和肝曲的锐角。

结肠镜过程中要牢记：1.“40法则”。

即达脾曲处镜身进入40cm，说明镜身已拉直！！2.镜身自由感，包括旋钮自由和镜身自由。

但初学者往往在乙状结肠容易结攀，且不能判断镜身进至何处，依靠肠袢形态来判断常容易出错，经常进镜60cm以上，见到蓝斑，以为到了肝曲，其实还在乙状结肠。

乙状结肠进镜过程中看到前端的肠腔在扭，肯定要结攀了，患者会叫痛，如果强行进镜到下一个拐弯处前，一定要记得短缩肠管。

我的经验是在乙状结肠多花点时间，从进入直乙移行部就开始防止结攀，旋转的幅度不要过大，以防人为成攀，缓慢通过每个皱襞，如遇拐弯处先钩拉退镜，看镜身是否自由，然后再进镜。

左侧卧位如果淌过了一段有水的肠段（降结肠）后，说明到达脾曲了，这时就看镜身是否为40cm，如果不是说明乙状结肠结攀。

4、时间比较长：40min～60min一例，进境的时候很慢，通过脾区比较费劲，进镜到了升结肠后就不能推进了，大部分停在升结肠中段，不敢暴力操作，开始是看着工藤的书来操作，但是旋镜做的不好，还是要用小旋钮辅助，很累。

说来还是熟能生巧的事情。

个人觉得工藤的书真的帮了我很大的忙。

至于“进境到了升结肠后就不能推进了，”主要还是乙状结肠处理不好引起的，所以应该在乙状结肠花更多的时间，不要一开始觉得乙状结肠、降结肠进境很顺利就一直进境，个人认为进了直肠到乙状结肠开始就应该以吸气为主，尽量少充气，把乙状结肠拉直了，后面进境就相对好做了。

如果40min一例的话，应该花30min在乙状结肠及降结肠处。

希望对你有所帮助。

讲一下个人体会，单人做镜子最好的体位是仰卧位，跷着二郎腿，这个时候病人最为放松，最利于进镜子，当然一开始还是左侧位才利于进镜。

当你进镜不顺时多变体位会有较大转机的。

另外介绍一下腹部的辅助手法，我见过很多人在压腹时都是用指尖垂直向下压，这样子病人痛苦大效果也不理想，我的经验是：一、在左侧打圈时用手掌平压肚脐部，二、右侧进镜难时，尤其象楼主所说“到升结肠中段就进不了”的情况，让助手轻轻平压上腹部，一般都能轻松的通过。

要注意的是助手加压时动作要轻柔加力不要突然，根据情况调整压的深度，这样病人痛苦才小，不会收腹抵抗，大部分是不用深压的，深压有时反而会压住自己的镜子不利进镜。

肠镜过乙状结肠时不宜过急，多花些时间，钩拉，吸气，右旋回拉。

进入乙状结肠时，保持腔在右侧会减少成袢的机会。

到升结肠时持续吸气，也许可以把升结肠缩短，回盲瓣吸到镜头前。

我的感觉是一定要多拉，腔好，进境顺利的时候也要做到进进退退，有阻力的时候毫不犹豫的退。

肠镜进入升结肠中部感觉阻力较大，可能是肝曲没有拉直，因此首先进肝曲时应该通过旋镜勾拉取直，多抽气，如果在升结肠还是觉阻力大，可以在该部位继续抽气，不要着急进镜，注意镜子自由度，如果自由度好的话，可以在原位抽气，之后再进镜就会顺利很多。

升结肠阻力大大部分原因可能是横结肠成袢，这时除了吸气拉镜外，可以让助手由脐下向上腹部压，阻止镜子成袢。

但对肠道的理解很重要，首先肠镜操作不象胃镜，胃镜是进进进，而肠镜是退退退，还是退；其次，肠镜操作时直乙交界和降乙交界的处理很重要，在这两处要多花时间，注意旋转时拉镜，而且一般是右旋，将肠道拉直，切忌失去耐性滑镜，一般来说滑进也能进入乙状结肠或降结肠，但一旦滑进后肠道伸展，镜身将失去自由感，往后的处理将变得很难；必要时要助手辅助按压，不要自己一味浪费时间，按压时有时很快在不成攀的情况下进入；肠腔很直很好的情况下，比如横结肠、降结肠等要注意防攀。

我的体会是首先是心态，要稳中求进，操作时少注气多抽气，在通过降乙交界之前随时要感受镜身的自由度，说白了就是你的进退和视野进退同步，说明镜身是直的，没有大的结袢，一旦自由度消失或病员感疼痛、助手感进镜困难要毫不犹豫的反复的短距离进退加镜身的旋转，大都可以解决结袢。

只要顺利通过这一段其余的操作基本都比较简单，只需要反复的练习和操作就可以了。

过脾曲后一般是左旋拉镜。

3.结肠镜进镜在降结肠遇到连续锐角，已尽量抽吸气体，反复勾拉退镜，但通过一个锐角后再过下一个锐角时，旋镜，打角度，镜头已固定，无法进镜，请教一下怎么办？实际上你的镜子已经结襻了，进退两难，尽量旋镜退镜，先向右（多半有效），不行则反之，也可结合变换体位（左侧卧位换成平卧位），或是按压脐下，反复试试可通过。

4.进镜20cm便可在右下腹触及肠镜，右手持镜失去自由感，同时图像在视野右方，即右旋肠镜及退镜，勾拉等方法，可仍然觉得进境有阻力，病人有痛感，勉强做到脾区，病人已很辛苦，故放弃。

如果不能做到一直保持无袢状态，那么很可能，肠镜形成袢，向病人右下腹方向凸出，继续进境，是带袢进境，估计很难做完。

一是逐渐学会解袢，二是让助手按压病人右下腹，或许有用。

而解袢，实际需要对肠镜有一定手感后才能行。

如果一味按照书上提示的操作解袢，不一定收到良好效果。

象你这种情况，也许是初学者的通病，在直乙交界处一直压大旋钮，甚至到底，这样造成的结果是镜子成钩状，所以无法进镜，若勉强进镜则会出现你前进肠腔也往后退，即书上所说的发夹现象。

我的体会是适当压大旋钮，向右旋镜，同时，也向后退镜，这样肠腔会不自觉的套上你的镜身。

在乙状结肠仍是向右旋转，缓慢后退，且保持一定的角度，这样，就会把乙状结肠套上。

其实前面这一段一般都是有腔直接进镜，如果看不到腔的话就压大螺旋，然后左转镜身进镜，当然要不时看看腔的方向了，走一段就右旋退镜，很快就会过去了。

如果不行就退镜再进，千万不能镜子已经不行了还反复进镜，这样圈会越结越厉害，患者会特别疼痛的。

5.钩拉是否一定要在转弯处才进行？在直行的结肠处是否可以进行钩拉？钩拉是转动上下旋钮还是左右旋钮？调节幅度应多大？（自己有时钩拉能成功，而有时却不能成功，也不知为何会成功，为何会失败）钩拉不一定要在转弯处，直行也是可以的，因为做肠镜，保持肠身在直线状态进镜，防止结襻是最基本的，进进退退，取直镜身。

总之，肠镜操作原则要记住：循腔进镜，进进退退，取直镜身，结合滑行，防襻等。

6.我可以说是做肠镜的老医生了，有几点体会跟大家进行共勉：①肠镜中一般可以随时进行钩拉；②如有袢形成，一定要解袢后再进啊；③钩拉时不一定要把可曲部的角度打得如何如何大，只要保持一定的角度即可，可以是150°就行啦；7.一定要少打气啊，不行的话就在打气后看清管腔后立即吸气啊。

勾拉，于结肠弯曲处顺着肠曲调整角度钮（即“钩“），然后稍稍吸气后退镜（“拉“），如已钩住肠襻，即表现为退镜时肠腔不动，或肠腔向反方向运动。

这时不应急于进镜，而是耐心地退镜至套住在镜身上的结肠即将脱出时才继续进镜。

勾拉一般在以下时候用：a.肠腔有较大的弯度不易通过时。

b.肠腔进镜时反退镜时。

c.结肠过长，肠镜不能达到时。

d.进镜过于困难时。

勾拉一般什么地方都可以进行。

也能在直腔中勾拉。

勾拉时旋钮要根据与肠壁的关系决定调节方向。

不要调节辐度过大，以免成角，引起穿孔的可能。

镜身的旋转，一般在过乙状结肠、结肠脾曲、肝曲的时候。

逆时针旋转镜身，一般是在右半结肠时。

钩拉一般常用在乙状结肠、脾区、肝区，其他部位能用这个技术的实在太少了，关键还是自己体会，做的多了就有感觉了。

我自己的体会是，尽量避免失去视野的钩拉，应该把视野调节到中央位置，通过旋转镜身有一定帮助，动作要轻柔，这样对肠系膜和肠黏膜的损伤小，病人痛苦也小，成功率更高一些。

过乙状结肠时容易成攀，会影响后面的进境，最好在保持肠腔取直的情况下进境，因此在乙状结肠尽量钩拉取直，而不是等到后面再来取直这样病人的痛苦会少一些。

8.本人是单人操作，一般情况下可较快到达回肠末端，以下仅供参考：①钩拉是否一定要在转弯处才进行？未必。

只要有较大阻力都是手法钩拉的时机。

②钩拉是转动上下旋钮还是左右旋钮？调节幅度应多大？钩拉时以上下旋钮为主，结合旋转镜身，要点：钩拉后退时以前端不退出为宜，尽可能保持肠腔在中央，选择左旋右旋，但一般而言，脾曲以远多为右旋为主，横结肠至肝曲部左旋为主，脾曲、肝曲钩拉时速度宜慢，避免系膜撕裂及镜前端突然前行引起的穿孔（曾见肝曲拉镜而引起穿孔者）。

③钩拉时旋钮幅度切忌过大，因为：A、容易失去肠腔；B、镜身失去自由感；C、患者疼痛明显等。