大病历书写模板

合集下载

完整大病历模板

住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。

循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。

消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。

血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。

无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。

大病历书写标准模板

大病历书写模板（一）——医生必备大病历书写模板——医生必备姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________主诉：20字左右，症状及持续时间。

现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。

有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。

（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。

）做过何种检查及结果。

患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。

既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。

）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。

无肾毒性药物应用史。

造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。

中医病历书写模板范文

中医病历书写模板范文
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
诊断日期：2021年6月2日
主诉：右侧下腹痛3天。

现病史：患者于3天前突然感到右侧下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲下降等症状。

没有发热、腹泻、便秘、血尿等不适。

当晚服用了一些常见退烧镇痛药后，并未见明显改善。

既往史：患者曾有过胆石症、高血压等病史，长期口服降压药物。

无手术史。

个人史：患者无毒瘾、酗酒等不良嗜好。

饮食起居规律。

家族史：父亲有高血压病史。

体格检查：查体时患者无明显压痛、反跳痛，右下腹部可触及明显包块，大小约为3×3cm，表面较光滑，无压痛。

辅助检查：腹部B超检查提示右侧盲肠处可见明显积液，并提示盲肠周围结构模糊。

诊断：急性阑尾炎
中医辨证分析：此次患者病情属于肝火上炎，脾胃虚弱，气机郁滞，湿热内蕴的病机。

病因主要是长期饮食不节，胃肠道功能紊乱，脾气亏虚不能化湿，加之情绪不畅症状加重，致使湿热内生。

治疗应该清热利湿，活血化瘀，行气消炎，健脾益气。

中药处方：黄芩10g，龙胆草10g，连翘10g，泽泻15g，香附10g，陈皮10g，白扁豆20g，川芎10g，当归10g，红花10g，薄荷5g，甘草5g。

水煎服，每日2次。

注意事项：患者需注意休息，多饮水，禁食辛辣刺激性食物，避免饮酒、吸烟等不良习惯，配合完成相关检查，遵医嘱服药，及时复诊。

以上是中医病历书写模板范文，希望对相关人员有所帮助。

中医病历的撰写需要严谨细致，遵循相关法律法规和规范，确保患者用药安全与治疗效果。

住院病历(大病历)书写模板

住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。

根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。

希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。

4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。

如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。

以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。

希望能对您的工作有所帮助。

大病历书写模板

住院病历主诉：口干多饮多尿 20日____________________________________________________________________________________________________________ 现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4 次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。

症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++,尿酮体-,尿白细胞-,尿蛋白质-,今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）” 收治入院。

刻下： _________________________________________________________________________________ 既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术 ______________________________ 外伤史。

预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统： __________________________________________________ 循环系统： _______________________________________ 消化系统： ______________ 疸等病史。

泌尿生殖系统：否 ______________ 阴部溃烂等病史。

造血系统： __________________________________________ 神经系统： ______________ 感觉异常。

内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日。

否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。

门诊病历模板

门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。

过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。

体检：呼吸不应，大动脉及搏动。

心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。

诊断：心跳呼吸骤停。

建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。

大病历书写模板

大病历书写模板
病历号，_____________ 姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 科别，_____________。

主诉，_____________。

现病史，_____________。

既往史，_____________。

个人史，_____________。

婚育史，_____________。

家族史，_____________。

体格检查，_____________。

辅助检查，_____________。

诊断，_____________。

处理意见，_____________。

注意事项，_____________。

医生签名，_____________ 日期，_____________。

以上是一个简单的大病历书写模板，希望大家在书写病历时能够按照规范，确保病历的准确性和完整性。

同时，也希望医生们能够在工作中严格遵守医德，尊重患者隐私，保护患者权益，为患者提供更好的医疗服务。

病历书写是医生的基本功，良好的病历书写不仅可以为医生提供准确的病情资料，还可以为患者提供更好的治疗方案。

希望大家能够重视病历书写，提高自身的医疗水平，为患者健康保驾护航。

病历模板三篇

病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。

无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。

曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。

自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。

既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。

否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。

家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。

四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。

体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。

妇产科大病历书写范文(必备12篇)

妇产科大病历书写范文(必备12篇)半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。

1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。

2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。

3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采用中药保留灌肠+盆腔理疗+雷火炙+通管汤+朱琏针炙治疗输卵管性不孕及排卵障碍性不孕，发挥中西医结合的优势为广大不孕症患者带来福音。

4.中西医结合治疗妇科生殖系统炎症、女性性传播疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性不孕不育症、子宫内膜异位症、妇科良性及恶性肿瘤、子宫脱垂及其他疑难杂症。

病历书写规范模板

病历书写规范模板病历是医生诊治病人的重要工具，它记录了病人的病情、诊断、治疗方法等重要信息，对于医生判断病情、制定治疗方案十分重要。

为了规范病历书写，以下是一个病历书写规范模板：病历书写规范模板【病历标题】：病历编号/姓名/性别/年龄/就诊日期【病人基本信息】：姓名：出生日期：性别：年龄：联系电话：家庭住址：入院日期：出院日期：【主要病情陈述】：（详细描述患者的主要症状，包括病程、起病时间、症状表现等）【现病史】：（详细描述患者当前的病情，包括起病时间、症状表现、伴随症状等）【既往史】：（详细描述患者的既往病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等）【家族史】：（详细描述患者的家族病史，包括家族中患有的疾病名称、与患者的关系、病情描述等）【个人史】：（详细描述患者的个人生活习惯和病史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）【体格检查】：（详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等方面的观察和测量结果）【辅助检查】：(详细描述患者从检验室、放射科等获得的检查结果，包括血常规、尿常规、血生化、影像学检查等)【诊断】：（根据病历中患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出正式的诊断和诊断依据）【治疗】：（描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）【预后】：（根据患者的病情和治疗效果，给出对患者预后的判断和建议）【注意事项】：（给予患者一些注意事项和建议，如饮食、生活方式、就诊间隔等）【医生签名】：【日期】：以上是一个病历书写规范模板。

在编写病历时，医生需要根据病情和个人情况进行适当的调整和补充。

同时，医生还应遵循相关法律法规和医疗伦理，保护患者隐私和权益，确保病历的准确性和保密性。

产科大病历书写模板范文

产科大病历书写模板范文一、一般项目。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。

3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。

”三、现病史。

患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。

停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。

孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。

在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。

但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。

比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。

而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。

她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。

除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。

以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。

患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。

四、既往史。

1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。

就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。

2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。

3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。

4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。

五、个人史。

1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。

(完整版)脑出血大病历

姓名：xxx 性别：女年龄：61科别：神内病区：一床号：30病案：xxxx 姓名：xxxx 病史陈述者：患者女儿性别：女通讯处：xxxxxxxxxxx年龄：61岁家庭通讯地址：xxxxxxxx籍贯：河北省蠡县亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013 年3月11 日12时00 分婚姻状况：已婚病史采集：2013 年 3 月11 日12 时10 分主诉：头晕伴恶心呕吐3天现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。

给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。

自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。

既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认肝炎、结核病史及密切接触史。

否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。

月经史：18 3-5/30 46,无痛经史。

家族史：否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。

体格检查T36.3℃P60次／分R19次／分Bp183 /108mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。

全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。

表浅淋巴结未触及。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

大病例书写模板

大病例书写模板
患者信息：
姓名：
年龄：
性别：
就诊日期：
主诉：
（患者主诉的症状和问题）
现病史：
（详细描述患者的症状出现时间、发展过程、严重程度等）
既往病史：
（包括过去患有的疾病、手术史等）
个人史：
（包括饮食、生活习惯、职业、婚育史等）
家族史：
（是否有家族遗传疾病等）
体格检查：
（患者体格检查的各个方面的表现）
辅助检查：
（包括患者进行的各种辅助检查的结果）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果得出的初步诊断）
治疗方案：
（针对患者的诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）
预后评估：
（对患者的预后进行评估，包括预计病程、可能的并发症等）
随访计划：
（制定患者的随访计划，包括复诊时间、随访内容等）
备注：
（其他需要补充的信息，如医生的评价、讨论等）。

呼吸系统大病历书写规范模板范文

呼吸系统大病历书写规范模板范文英文回答：Medical Record Template for Respiratory System.I. Chief Complaint.Describe the patient's primary reason for seeking medical attention.II. History of Present Illness.Describe the duration, nature, severity, and progression of the patient's symptoms.Elicit associated symptoms such as cough, shortness of breath, chest pain, or wheezing.Determine any potential triggers or exposures.III. Past Medical History.Document any previous respiratory conditions, surgeries, or treatments.Inquire about a history of smoking, allergies, or environmental exposures.IV. Social History.Assess the patient's smoking status, occupational exposure, and living environment.Determine if they have any pets or hobbies that may be contributing to their symptoms.V. Family History.Inquire about a family history of respiratory conditions, such as asthma or COPD.VI. Physical Examination.General:Assess the patient's overall appearance, vital signs, and oxygen saturation.Chest Auscultation:Listen for adventitious sounds such as wheezing, crackles, or rales.Chest Percussion:Determine the presence of dullness or hyperresonance.VII. Investigations.Order appropriate tests, such as:Chest X-ray.Pulmonary function tests.Sputum culture and sensitivity.Allergy testing.VIII. Diagnosis.Based on the findings, formulate a diagnosis and specify any underlying conditions.IX. Management.Outline the treatment plan, including:Medications (e.g., bronchodilators, corticosteroids)。

病历书写既往史模板

以下是一份病历书写既往史模板，供参考：
患者否认"糖尿病、高血压" 病史，否认"肝炎、结核" 等其他传染病史及其接触史，无其他手术外伤史，无输血、献血史，无食物药物过敏史，预防接种史随当地社会进行。

生于原籍，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟日[具体数量]支*[具体年数]年，偶有饮酒。

无吸毒史，无冶游史。

适龄结婚，婚后育有[子女人数]，均体健，爱人健在。

父母已故（均正常死亡），兄妹[具体人数]人，[兄弟姐妹人数]弟[具体人数]姐，均健康。

否认家族中存在其他遗传性病史。

褥疮大病历范文

褥疮大病历范文篇一：大病历书写入院记录姓名：王欣出生地：贵州省晴隆县性别：女婚况：未婚年龄：23岁入院时间：20xx-03-03 14:25:02 民族：汉族病史采集时间：20xx年03月03日 14:50 职业：无病史陈述者：患者本人发病节气：惊蛰前3天主诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。

现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。

11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于20xx年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。

遂于20xx年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g)，根据患者病情每7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。

近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。

2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。

入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。

病历的书写格式模板

病历的书写格式模板
以下是一个基本的病历书写格式模板，可以根据需要进行自定义:
**日期和时间:**
**病人姓名:**
**病历号:**
**主诉:**
(病人就诊时的首要症状或体征，如头痛、发热、咳嗽等)
**现病史:**
(病人最近 1 个月或 1 年内的症状、疾病史、药物过敏史等) **既往史:**
(病人过去的疾病史、手术史、药物过敏史等)
**家族史:**
(病人家属的疾病史、遗传因素等)
**体格检查:**
(病人的一般状况、皮肤、黏膜、心肺腹部等检查)
**辅助检查:**
(病人所做的相关检查报告、图片、影像等)
**诊断:**
(根据病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，医生做出的初步诊断)
**治療计划:**
(医生针对病人的病情和诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、
手术、放疗等)
**病历摘要:**
(对病历的简要概括，包括病人的主要病情、诊断和治疗措施等) 以上是一个基本的病历书写格式模板，具体的格式和要求可能会因国家和地区的不同而有所差异。

医生在书写病历时应注意保持客观、真实、准确、及时和完整，以确保病历的质量和可靠性。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

住院病历姓名：舒达光性别：女年龄：59岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。

症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。

刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。

既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术外伤史。

预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。

循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。

消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。

造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。

神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日。

否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。

运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：出生并久居上海。

农民。

否认疫水疫区接触史。

否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。

否认烟、酒等不良嗜好史。

否认冶游史。

婚育史：已婚已育，育有1子1女。

生育史：2-0-0-2。

子女均有糖尿病。

月经史：初潮17岁，经期7天，周期30天，绝经57岁。

既往量色质正常，否认痛经史。

家族史：父母已故，父亲死于肺部疾病，母亲死因无法供述。

一兄一姐体健。

否认其它家族遗传性疾病史。

体格检查T：37℃P：80次/分R：16次/分BP：140/70mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体型略胖，身高159cm，体重62kg，BMI 24.5。

无病容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，对答切题，声音正常，查体合作。

皮肤及粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部及器官：头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。

眼：眉毛无稀疏，无脱落，无倒睫。

眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。

结膜无充血，无水肿，无出血。

眼球无突出，无凹陷，无震颤，眼球运动正常。

巩膜无黄染。

角膜正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。

直接对光反射正常，间接对光反射正常。

耳：耳廓正常，无耳前瘘管，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻：外形正常，无鼻翼煽动，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

口：口唇红润，无疱疹，无皲裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。

牙龈无肿胀，无溢脓，无出血，无色素沉着，无铅线。

齿列不齐，有龋齿，无义齿。

扁桃体无肿大，咽正常。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓形态正常，胸骨无压痛，乳房正常对称。

肺脏视：呼吸运动正常，肋间隙正常触：胸廓活动度对称，双侧触觉语颤正常对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩：呈清音，肺下界在右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度8cm 。

听：两肺呼吸音清，无干湿啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音。

心脏视：无心前区隆起，未见明显心尖搏动，心前区无异常搏动。

触：心尖搏动正常，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩：相对浊音界正常。

右界(cm) 肋间左界(cm)2 II 22 III 3.53 IV 5.5V 7.5左锁骨中线至前正中线的距离为8 cm听：心率80次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区区无病理性杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：无枪击音，无Duroziez双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，无脉搏短绌，无毛细血管搏动征。

腹部视：腹平坦，无胃型，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无疝。

触：腹软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，无腹部包块。

肝：未触及。

胆囊：未触及，无压痛，Murphy征阴性。

脾脏：未触及。

肾脏：未触及。

上.中输尿管点压痛阴性。

叩：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

听：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

生殖器及肛门：未查。

脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突无压痛、无叩击痛，脊柱活动度正常。

四肢：正常，无关节红肿，无关节强直，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指趾。

神经系统：腹部反射正常，双侧肌张力正常，双侧肌力V级，无肢体瘫痪，双侧肱二头肌反射正常，双侧肱三头肌反射正常，双侧桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

专科体检身高159cm 体重62kg BMI 24.5 腰围90cm 臀围95cm 腰臀比0.95双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。

10g细丝试验（-），TCSS 0分。

辅助检查（2014.4.1我院）随机指血糖：22mmol/L。

尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

病史摘要舒达光，女，59岁，农民，因“口干多饮多尿20日”于2014年4月1日入院。

症见：口干多饮，渴喜冷银，多尿，小溲色黄，无纳强，无乏力消瘦，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木刺痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行，胃纳可，夜寐安，大便调。

病程中未使用药物治疗。

体检：T 37°C，P 80次/分，R 16次/分，BP 100/70mmHg。

神清，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。

心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。

腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未及肿大，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无肿。

双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。

10g细丝试验（-）。

TCSS 0分。

舌红少苔，脉弦。

辅助检查：（2014.4.1我院）随机指血糖：22mmol/L。

尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

初步诊断西医诊断：糖尿病（未分型）西医诊断依据：1. 舒达光，女，59岁，因“口干多饮多尿20日”入院。

2.入院症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。

3.查体：神清，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无肿。

双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。

10g细丝试验（-），TCSS 0分。

4.辅助检查：（2014.4.1我院）随机指血糖：22mmol/L。

尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

西医鉴别诊断：1.与继发性糖尿病相鉴别：后者多有原发性疾病，实验室检查可能发现皮质醇、生长激素等异常，原发疾病控制后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。

2.与药物引起的高血糖相鉴别：后者多见于使用糖皮质激素、利尿剂、口服避孕药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素作用引起血糖升高，停止使用药物后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。

西医诊疗计划：检查:血酮，血气分析，心电图，心肝肾功能，电解质，血脂，糖化血红蛋白，糖化血清蛋白，血糖(0min,120min) ，C肽(0min,120min)降糖:诺和锐30笔芯14u bid ih中医诊断：消渴病，肺热津伤证辨病辨证分析：舒达光，女，59岁，因“口干多饮多尿20日”入院。

症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。

舌红少苔，脉弦。

四诊合参，当属祖国医学“消渴病，肺热津伤证”范畴。

肺主治节，为水之上源，主一身之气。

燥热伤肺，上源告竭，饮水自救，故口干多饮。

肺气失司，水不化津，直趋于下，故见多尿。

舌脉均为佐证。

类证鉴别：当与口渴症相鉴别：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。

但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴见多食，多尿，尿甜，消瘦等消渴的特点。

中医治则方药：清热润肺、生津止渴，治拟渴方加减：天花粉30 黄连6 黄芩12 生地30党参30 山药30 黄精30 黄芪30葛根30 卫茅30 麦冬9 ×7帖调护：三餐定时、定量，不加餐，不暴饮暴食，饮食结构均衡，蔬菜为主，避免高糖高脂饮食。

注意休息，注意避免感受风寒，保持情绪舒畅，每日三餐后适量运动医师签名：肖鹏佑（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

大病历书写模板

完整大病历模板

大病历书写标准模板

中医病历书写模板范文

住院病历(大病历)书写模板

大病历书写模板

门诊病历模板

大病历书写模板

病历模板三篇

妇产科大病历书写范文(必备12篇)

最新整理大病历模板大病历大病历书写范文2篇.docx

病历书写规范模板

产科大病历书写模板范文

(完整版)脑出血大病历

大病例书写模板

呼吸系统大病历书写规范模板范文

病历书写既往史模板

褥疮大病历范文

最新整理大病历模板大病历大病历书写范文2篇.docx

病历的书写格式模板