创伤与战伤
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外科学创伤与战伤
创伤的分类
按创伤部位分类（致伤部位）
腹部伤：易发生。
实质脏器内出血
空腔脏器腹腔感染
创伤
创伤的分类
按创伤部位分类（致伤部位）
骨盆部（阴臀部）伤：易致开放性损
伤，伤部极易受到污染。
创伤
创伤的分类
按创伤部位分类（致伤部位）
脊柱脊髓伤
脊柱骨折脊柱稳定性受到影响
脊髓损伤截瘫、残疾
创伤
创伤的分类
伤 情 分 类 优先处理伤：颈椎损伤、呼吸功能减弱、心血 管功能不全、严重外出血 较优先处理伤：胸腔腹腔、颅脑伤、脊髓伤、 四肢血管伤、严重烧伤、面部软 组织伤等
创伤
创伤的急救
原 则 按先重后轻抢救
伤 情 分 类 优先处理伤：颈椎损伤、呼吸功能减弱、心血 管功能不全、严重外出血 较优先处理伤：胸腔腹腔、颅脑伤、脊髓伤、 四肢血管伤、严重烧伤、面部软 组织伤等
创伤
创伤的分类
按有无伤口分类(体表结构的完整性) 常见的闭合性损伤
挫伤：钝性暴力所致的皮下软组织损
伤，最常见，伤处肿胀、瘀血、疼痛，严
重者可造成实质细胞的坏死和功能障碍。
创伤
创伤的分类
按有无伤口分类(体表结构的完整性) 常见的闭合性损伤 挤压伤：肌肉组织丰富的肢体或躯干+
重物长时间挤压或固定体位的自压，导致 肌肉组织损伤。受压部位出现严重缺血， 造成组织细胞变性坏死，大量的细胞崩解 产物如血红蛋白、肌红蛋白等被吸收后引 起急性肾衰，称为挤压综合征。
创伤
创伤的诊断
病 史
了解受伤的过程、身体姿势、外力作用部位等 伤后出现的局部及全身症状和演变过程
经过何种处理和处理时间
既往疾病史
创伤
创伤的诊断
创伤与战伤
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［战伤救治］
（一）伤员分类： 分类的依据：伤因、伤部、伤型、伤情。 区别轻重缓急，确定救治和后送次序。 （二）分级救治： 1.战术后方（作战区）救治：连、营救护 （1）寻找伤员，临时安置。（2）实施基本急救：
防治窒息、止血、包扎、固定。（3）辐射、化 学毒剂沾染作初步清洗。（4）准备安全后送。
目的：清除坏死失活组织、异物、血块，彻底 止血，将污染伤口变清洁伤口，防感染，争 取伤口一期愈合。
时机 ：争取6-8h内清创，头面部可延至
8-12h.
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3.感染伤口：
• 最常见的感染：化脓性感染，保持引流通畅， 小伤口换药可愈合，大伤口感染控后，肉芽组 织新鲜,可作二期缝合或植皮.
• 特殊感染：破伤风、气性坏疽.
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皮下组织筋膜 ： 切除失活组织，筋膜作 “十”字或“I” 形切开.
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肌肉：失活的肌肉颜色暗红、失去张力、
无刺激收缩、不出血。
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（4）缝合伤口：6-8h内清创作：一期缝合.
皮肤缺损：植皮、引流48h.
火器伤：除头、面、手、外阴作定点缝合外，不作
一期缝合，留作延期或二期缝合.
4.组织损伤：伤口、创面，注意合并神经、血管、
内脏伤。
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（二）全身表现
一般表现：低热渗血、组织分解产物。高热脑 损伤、感染。
并发症
1.感染：开放伤：化脓性感染，闭合伤：肠道、呼 吸道、肺部感染. 特殊感染：破伤风、气性坏疽.
2.创急性体克：重度创伤常见的死亡原因，低血容 性休克。
3.挤压综合症：挤压肌肉缺血、坏死肌红蛋白
创伤和战伤
临床表现
胸痛胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难、发
绀、咯血性泡沫痰 听诊：呼吸音、湿性罗音、捻发音 x-ray：肺纹理、点状/片状阴影 B超：胸腔积液
治疗
半卧位，保持气道通畅 吸O2
防止肺水肿：掌握输液量、必要时利尿
抗感染 对症处理：止痛、固定等
腹部冲击伤
超压——腹部——胃肠、膀胱或肝脾破裂 急腹症表现： 治疗：卧床、禁食、剖腹探查、对症处理
颅脑冲击伤
超压——颅内压——脑和软脑膜 ——充血、点状出血、水肿
临床表现：数分数时至数日的意识丧失
清醒后：表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆
力 脑电图：异常波形 治疗：卧床、镇静、脱水，必要时开颅探查
希望各位同学 努力学习 勇攀医学高峰
为祖国的窒息（大）出血，（先）抢救生命 问查同步，动作轻巧 既重明伤，不漏暗伤 不出声者，不可忽视 不易诊者，边诊边治
第三节 创伤的治疗
一、急救
目的
抢救生命，治疗损伤，保存功能， 减少并发症 优先处理的损伤 心搏骤停，窒息，大出血，开放性 气胸，休克，腹部内脏损伤等
现场急救急诊抢救入院治疗
伤……
器官：软组织损伤、骨折、内脏破裂……
按有无伤口分类
闭合性：伤后皮肤、粘膜完整
开放性：伤后皮肤、粘膜破损
闭合性：伤后皮肤、粘膜完整
挫伤（Contusion）：钝力或重物打击所致的
皮下软组织损伤
扭伤（Sprain）：关节附近韧带因关节所受的
外力作用超过其正常活动范围
挤压伤（Crush 爆震伤（Blast
高速子弹片伤处理要点
高速致伤武器 钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷、箭头弹 致伤特点 伤口多而小 易漏诊
创伤与战伤课件
❖重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者
第二节 创伤的病理生理
❖局部反应 ❖全身反应 ❖组织修复与创伤愈合 ❖并发症
一、创伤的局部炎症反应
❖与受伤种类、作用时间、损伤程度和 性质、污染轻重及是否异物存留有关
❖非特异防御反应：清除坏死组织及异 物，杀灭细菌，促进组织修复
创伤性炎症对组织修复的作用
❖积极作用:吞噬细菌，局部清除，组织 间隙支架，提供营养
❖损伤作用:大量渗出、血容量下降、组 织受压、 血循环受阻、损伤其他器官
二、全身反应
❖神经内分泌引起的一系列非特异应 激反应
❖神经内分泌系统及物质能量代谢改 变，高分解状态
神经内分泌反应
❖ 交感-肾上腺 髓质系统:应 激性刺激 下丘脑 交感-肾上腺 髓质释放儿 茶酚胺.
儿茶酚胺
心血管功能调节
动员体内能源
❖战伤：在战斗中由武器直接或间接造成的损伤 以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。
二、致伤因素
❖擦伤 ❖撕裂伤 ❖挤压伤 ❖挫伤 ❖刺伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖切割伤 ❖火器伤 ❖冲击伤 ❖爆震伤
擦伤
三、受伤部位
❖颅脑伤 ❖颌面部伤 ❖颈部伤 ❖胸背部伤 ❖腹腰部伤
❖骨盆伤 ❖四肢伤 ❖皮肤、软组织、
骨质、内脏
❖脊柱脊髓伤
丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应
伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素 CRH
垂体前叶释放促肾上腺皮质激素 ACTH
肾上腺皮质分泌糖皮质激素
肾上腺皮质激素分泌增加意义
❖使血糖升高 ❖脂肪分解产生能量 ❖减轻炎症损害
下丘脑-垂体后叶轴反应
创伤后低血容量
ADH分泌增加
肾远曲管和集合管 对水的吸收增加 维持循环血量
第二节 创伤的病理生理
❖局部反应 ❖全身反应 ❖组织修复与创伤愈合 ❖并发症
一、创伤的局部炎症反应
❖与受伤种类、作用时间、损伤程度和 性质、污染轻重及是否异物存留有关
❖非特异防御反应：清除坏死组织及异 物，杀灭细菌，促进组织修复
创伤性炎症对组织修复的作用
❖积极作用:吞噬细菌，局部清除，组织 间隙支架，提供营养
❖损伤作用:大量渗出、血容量下降、组 织受压、 血循环受阻、损伤其他器官
二、全身反应
❖神经内分泌引起的一系列非特异应 激反应
❖神经内分泌系统及物质能量代谢改 变，高分解状态
神经内分泌反应
❖ 交感-肾上腺 髓质系统:应 激性刺激 下丘脑 交感-肾上腺 髓质释放儿 茶酚胺.
儿茶酚胺
心血管功能调节
动员体内能源
❖战伤：在战斗中由武器直接或间接造成的损伤 以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。
二、致伤因素
❖擦伤 ❖撕裂伤 ❖挤压伤 ❖挫伤 ❖刺伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖切割伤 ❖火器伤 ❖冲击伤 ❖爆震伤
擦伤
三、受伤部位
❖颅脑伤 ❖颌面部伤 ❖颈部伤 ❖胸背部伤 ❖腹腰部伤
❖骨盆伤 ❖四肢伤 ❖皮肤、软组织、
骨质、内脏
❖脊柱脊髓伤
丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应
伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素 CRH
垂体前叶释放促肾上腺皮质激素 ACTH
肾上腺皮质分泌糖皮质激素
肾上腺皮质激素分泌增加意义
❖使血糖升高 ❖脂肪分解产生能量 ❖减轻炎症损害
下丘脑-垂体后叶轴反应
创伤后低血容量
ADH分泌增加
肾远曲管和集合管 对水的吸收增加 维持循环血量
创伤和战伤
局部反应
• 由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、 微循环障碍，或病原微生物入侵以及异物 存留导致局部反应。 • 表现为局部炎症反应,其基本病理过程与一 般炎症相同 。 • 创伤性炎症反应是非特异性防御反应，有 利于清除坏死组织、杀灭细菌，促进组织 修复。
全身反应
• 是致伤因素作用于人体后引起的一系列神 经内分泌活动增强并由此而引发的各种功 能和代谢改变的过程，是一种非特异性应 激反应。包括： • 1）神经内分泌变化 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴和 交感神经－肾上腺髓质轴 同时，肾素一血管紧张素一醛固酮系统也被 激活。
战伤分类
• 战伤的分类与创伤基本上一致。 • 但增加了一种伤式分类，即大出血、 窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截 肢、抽搐和其他。 • 根据战时环境和工作性质特殊，还采 取收容分类、救治分类和后送分类。
• 收容分类是伤员到达救治机构后首先 进行的分类，目的是尽快把危重伤员 区分出来，并确定应由救治机构的哪 个职能组室(如抗休克组、手术组等) 接受和处臵以及先后顺序。
解除气道阻塞方法
1. 手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物，呕吐物， 血块。 2. 抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深 昏迷而窒息者。 3. 环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述 两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该 法。 4. 气管插管。 5. 气管切开。
创伤的处理－－－止血
• 出血可以使病人迅速陷入细休克，甚至致 死。必须止血处理。 • 动脉出血呈鲜红色，速度快，间歇性喷射 状；静脉血为暗红色，持续涌出；毛细血 管出血呈渗血、呈鲜红色，自伤口内缓慢 流出。
止血带使用注意事项
• 不必缚扎过紧，以能止住血为度； • 每隔1小时放松1～2分钟，使用时间不能超过4 小时； • 上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启 用时间，优先后送； • 松止血带前，应先输液或输血，补充学容量， 打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带； • 止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者， 应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行 截肢创伤后立即发生，持续3~5 天， 主要是血管和细胞反应，免疫应答， 血液凝固和纤维蛋白溶解，目的在于 清除损伤和坏死组织为组织再生和修 复奠定基础。
2021年外科主治医师《基础知识》 创伤与战伤
创伤与战伤的概论战伤的紧急救治原则火器伤一、创伤与战伤的概论——（一）创伤的分类（二）创伤的病理生理1.创伤性炎症2.神经内分泌系统的反应创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化，激活三个系统：①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴；②交感神经-肾上腺髓质轴；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素等分泌增加。
3.重要器官的功能变化创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。
4.代谢变化创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。
5.免疫功能变化创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化，并有感染因素时变化更显著。
应激状态哪种激素分泌减少A.胰岛素B.抗利尿激素C.生长激素D.儿茶酚胺E.肾上腺皮质激素『正确答案』A（三）创伤的修复1.基本方式：增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。
2.现代外科：异体的组织或人造材料修复某些创伤。
3.自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。
4.理想的创伤修复：完全修复。
组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。
5.实际的创伤修复：不完全修复。
其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢痕愈合），有利于内环境稳定。
2.创伤愈合类型3.影响创伤愈合的因素局部因素①感染：最常见的原因②异物存留或失活组织过多③血流循环障碍④局部制动不够全身性因素①营养不良（主要）②大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素等）③免疫功能低下④全身性严重并发症附表：局部因素全身性因素1）营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏→细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。
2）使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。
3）免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复。
创伤与战伤概论
闭合性创伤：
扭挫伤：
< 24-48h，加压包扎、冷敷
> 24-48h热敷、外用药、理疗。ຫໍສະໝຸດ 23153、辅助检查：
1）化验：
★ 血常规：失血、贫血、感染。 ★ 尿常规：尿血、糖尿 ★ 电解质、CO2结合力 ★ 尿素氮、肌酐、转氨酶
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2）穿剌、导管
★ 胸穿：气血胸 ★ 腹穿：内出血、腹膜炎 ★ 导尿：血尿、创伤、休克
★ 心包穿：心包积血
★中心静脉压
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3）影像学
X：气血胸、骨折、脱位
CT：颅脑伤、胸腹伤、脊柱骨折 B超：胸腹腔积血、内脏伤 危重病人监测
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五、治疗：
原则：
★ 修复损伤组织器官、恢复生理功能
★ 防治并发症 ★ 抢救生命：优先急救
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1、急救：
★ 呼吸与心跳骤停 — 心肺复苏 ★ 窒息 — 呼吸通畅、气管插管、气管切开
★ 大出血 — 止血
★ 开放性、张力性气胸、连枷胸 ★ 休克 — 输血、输液 ★ 内脏脱出 — 覆盖、包扎 ★ 骨折、脱位 — 复位、固定
外周血管及多数 内脏血管收缩 4 尿量 ↓
维持有效循环血量
3）代谢改变
肾上腺皮质激素 儿茶酚胺 胰高糖素 TNF IL
分解代谢增强
（糖原、蛋白质、脂肪）
伤后常出现高血糖、高乳酸，血中游离脂肪酸、酮 体增加，尿素氮排出增加以及水电解质平衡紊乱。
但是有提供能量、修复、创伤作用
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4）免疫功能变化
★ 应激性内源性皮质激素
1）纤维蛋白填充（炎症期）
★ 伤口内、组织间隙中先有血块填充。
★ 血块与坏死组织被酶分解后由渗液中的中
性白细胞、巨吞细胞吞噬、吸收、排出。
创伤和战伤
创伤和战伤(一)概论1.定义创伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。
2.分类①按致伤原因区分，致伤原因与创伤病理改变密切相关，故常按此分类。
如：锐器所致的刺伤、切割伤等；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤等；切线动力所致的擦伤、撕裂伤等；子弹、弹片等所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤等等。
②按受伤部位、组织器官区分，人体各部位的组织器官各有结构和功能的特点，受伤后病理改变各不相同，需要区别对待。
一般可按大部位分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。
诊治时更需进一步区分受伤的组织器官，如软组织损害、骨折、脱位、内脏破裂等。
③按伤后皮肤是否完整区分，皮肤尚保持完整无缺者，称闭合性创伤。
凡有皮肤破损者，称开放性创伤，有伤口或创面，易沾染细菌，有异物进入和存留的可能。
④按伤情轻重区分即区分，组织器官的破坏程度及其对全身的影响太小。
如有胸内、腹内、颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍，均属重伤。
3.病理创伤病理变化有局部和全身两个方面。
局部的病理过程，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。
全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。
是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应。
(1)全身反应：①体温反应：发热(常见)、低温(少见，主要在并发体克时出现)。
②神经内分泌变化：a.交感神经一肾上腺髓质轴：创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素，多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。
b.下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴：糖皮质激素、生长激素、抗利尿激素分泌增多，它是创伤应激最重要的一个反应。
c.肾素一血管紧张素一醛固酮系统：分泌增加。
d.胰高糖素和胰岛素：创伤后胰高糖素／胰岛素增加，胰岛素出现绝对或相对不足。
③代谢变化a.糖代谢变化：创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。
故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及肝功能和肺功能负担。
第十四章创伤和战伤
局部因素：感染、异物存留、局部循环障碍 全身因素：营养不良、激素应用、免疫功能低 下、全身严重并发症
创伤并发症
感染 休克 脂肪栓塞 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍
创伤的诊断与治疗
一.创伤的诊断 创伤的诊断
病史：受伤情况、伤后表现及演变过程、伤前 情况 体格检查：全身情况及生命体征、突出体征及 潜在体征、伤口及创面检查 辅助检查：实验室检查、穿刺及导管检查、影 像学检查 手术探查 注意事项
二.分类 分类
1.按致伤因素分类 伤类 按致伤因素分类—伤类 按致伤因素分类
烧伤、冷伤、刃器伤、火器伤、挤压伤、冲 击伤、爆震伤、毒剂伤、放射伤、复合伤等
2.按受伤部位分类 伤部 按受伤部位分类—伤部 按受伤部位分类
颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸背伤、腰腹伤、 骨盆伤、四肢伤、脊柱脊髓伤
3.按皮肤完整性分类 伤型 按皮肤完整性分类—伤型 按皮肤完整性分类
全身反应
1.神经内分泌：下丘脑-垂体-肾上腺皮质 交感神经-肾上腺髓质 肾素-血管紧张素-醛固酮 2.代谢：分解代谢加强，机体处于分解代谢的状 态，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加 速，糖已生增加。
3.免疫系统变化 免疫系统变化
细胞趋化、吞噬能力下降：MHCⅡ抗原（HLA-D、 DR）递呈作用受抑制 IL-1a分泌减少：免疫活性细胞增殖、分化和表达下降， 免疫功能下降 TH下降， TS增高，TH/TS比例倒置：细胞免疫功能及 杀伤功能下降 B 细胞功能下降：抗体生成减少 前列腺素E2、白三烯、补体裂解产物增多
三.批量伤员的救治 批量伤员的救治
检伤分类、优先重危、加强协作
四.创伤的治疗 创伤的治疗
闭合性创伤：物理疗法、手法复位、积极探查 开放性创伤：清洁伤口—直接缝合 污染伤口—清创、直接或延期 缝合 感染伤口—引流
创伤并发症
感染 休克 脂肪栓塞 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍
创伤的诊断与治疗
一.创伤的诊断 创伤的诊断
病史：受伤情况、伤后表现及演变过程、伤前 情况 体格检查：全身情况及生命体征、突出体征及 潜在体征、伤口及创面检查 辅助检查：实验室检查、穿刺及导管检查、影 像学检查 手术探查 注意事项
二.分类 分类
1.按致伤因素分类 伤类 按致伤因素分类—伤类 按致伤因素分类
烧伤、冷伤、刃器伤、火器伤、挤压伤、冲 击伤、爆震伤、毒剂伤、放射伤、复合伤等
2.按受伤部位分类 伤部 按受伤部位分类—伤部 按受伤部位分类
颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸背伤、腰腹伤、 骨盆伤、四肢伤、脊柱脊髓伤
3.按皮肤完整性分类 伤型 按皮肤完整性分类—伤型 按皮肤完整性分类
全身反应
1.神经内分泌：下丘脑-垂体-肾上腺皮质 交感神经-肾上腺髓质 肾素-血管紧张素-醛固酮 2.代谢：分解代谢加强，机体处于分解代谢的状 态，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加 速，糖已生增加。
3.免疫系统变化 免疫系统变化
细胞趋化、吞噬能力下降：MHCⅡ抗原（HLA-D、 DR）递呈作用受抑制 IL-1a分泌减少：免疫活性细胞增殖、分化和表达下降， 免疫功能下降 TH下降， TS增高，TH/TS比例倒置：细胞免疫功能及 杀伤功能下降 B 细胞功能下降：抗体生成减少 前列腺素E2、白三烯、补体裂解产物增多
三.批量伤员的救治 批量伤员的救治
检伤分类、优先重危、加强协作
四.创伤的治疗 创伤的治疗
闭合性创伤：物理疗法、手法复位、积极探查 开放性创伤：清洁伤口—直接缝合 污染伤口—清创、直接或延期 缝合 感染伤口—引流
创伤和战伤
• (三).急救
– – – – 紧急复苏 ABC 呼吸道通畅 抗休克 消除危及生命的因素 • 制动 气胸 • 腹部外伤 • 脑部外伤 • 四肢损伤.血管伤
• (四).全身的治疗
– 保证呼吸---气体交换要 有效 – 纠正休克---保证有效血 容量 – 抗感染 一般感染、特 殊感染 – 支持疗法:糖.蛋白.维生 素.
七．并发症
• 感染 • 休克 • 肾功衰等多器官
• • • •
衰竭 呼吸窘迫综合征 应激性溃疡 脂肪栓塞 凝血障碍
八 创伤的治疗
• (一)目的与原则
– 挽救生命 – 治愈创伤 – 保存功能
• (二)处理好两个关系
– 1. 整体与局部的关系 救命第一的原则 – 2. 不同脏器损伤的关系 先后、重轻
• (五) 局部治疗
1. 闭合性损伤的治疗：物理疗法如先冷 敷12h后热敷、血肿加压包扎 2. 开放性损伤的治疗：清创、手术
清创术 Debridement
• 清洁伤口 污染伤口 感染伤口 • 要点：
– 1.时间必须在伤后6-8小时内完成,超过8小时 的创口要进行再次清创或延期缝合、二期缝 合. – 2.清除一切污染及异物,减少感染源. – 3.切除坏死组织,彻底止血,消除细菌生长条 件.
(三)影响创伤愈合的因素
•
局部因素、全身因素、其它外部因素 局部因素：
– 血肿、异物、坏死组织、感染、TB、 – 气性坏疽、破伤风、换药不当、血运不良、特殊损伤、放射线
• 全身因素：
– 传染病、TB、恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、肾病、糖尿病、蛋 白减少、贫血性疾病
– 维生素缺乏 • C 影响毛细血管新生、胶原生成 • D 钙吸收 • K 凝血障碍 • 免役功能 爱滋病 – 医源性：过多剥离、过密缝合、止血不彻底、包扎过紧、处理 不及时
创伤和战伤
二、火器伤的救治原则
（二）二期处理 同平时创伤处理。
练习题
1.初期处理火器伤清创后伤口应作一期缝 合的是（C） A.臀部 B.腰部 C.膝关节腔 D.上臂 E.手掌
练习题
2.处理头部创伤时，必须遵循的外科原则 是（E） A.头皮下出血点必须一一结扎 B.尽量切除可能污染的头皮创缘组织 C.伤口一律全层缝合 D.大块的头皮缺损只能留作二期处理 E.清创术应争取在8小时内进行，一般不 得超过24小时
4.严禁初期缝合：因初期清创时，挫伤区和震 荡区参差交错，不易判断。只能在开放伤口引 流3~5天后，再酌情进行延期缝合。注意：清 创后伤口一般不作一期愈合，但头、胸、腹及 关节的伤口应缝闭其体腔，同时保持引流。 5.防治感染：早期彻底清创是防治感染的最好 方法。同时，应尽早给予抗生素和破伤风抗毒 素。 6.保守治疗 小而浅的伤口不必手术，只需清洗、 消毒，然后包扎即可。 7.注意隐匿损伤
急救
（3）包扎：目的是保护伤口、减少污染、 压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止 痛。
（4）固定：骨关节损伤时必须固定制动， 以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神 经，并有利于防治休克和搬运后送。
（三）急救及治疗
2.进一步救治
（1）判断伤情 （2）呼吸支持 （3）循环支持：主要是积极抗休克。 （4）防治感染 （5）密切观察 （6）支持治疗：维持水电解质和酸碱平衡， 保护重要脏器功能，并给予营养支持。
练习题
3.二期处理火器伤延期缝合应在清创处理 后的（C） A.12小时~1天 B.2~3天 C.4~7天 D.8~14天 E.14天以后
练习题
4.手部创口清创处理，一般不迟于（A） A.8小时 B.9小时 C.10小时 D.11小时 E.12小时
9创伤和战伤
分级救治 火线急救 检伤分类 伤员后送
火器伤 冲击伤 创伤复合伤 放射复合伤 化学复合伤
主要表现为局部炎症反应。 局部反应的轻重与致伤因素的种类，作用 时间，组织损伤程度和性质，以及污染轻 重和是否有异物存留等有关。 创伤性炎症反应是非特异性的防御反应， 有利于清除坏死组织，杀灭细菌及组织修 复。
全身反应
致伤因素作用于人体后引起一系列神经内分泌活 动增强并由此引发各种功能和代谢改变，是一种 非特异性应激反应。 １神经内分泌系统变化：起着调节各组织器官功 能与物质代谢间相互关系的主导作用。 ２代谢变化：伤后机体总体上处于一种分解代谢 的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加。 ３免疫系统变化：免疫功能紊乱，主要表现在吞 噬细胞，淋巴细胞和细胞因子三个方面。
诊断创伤主要是明确损伤的部位，性质， 全身性变化及并发症，特别是原发损伤部 位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。
创伤诊断的基本方法
详细的受伤史
受伤情况：了解致伤原因，明确创伤类型，性质 和程度。了解受伤的时间和地点，受伤时的体位 等。 伤后表现及其演变过程：不同部位创伤，伤后表 现不尽相同。疼痛部位有指示受伤部位或继发损 伤的诊断意义。还应了解伤后的处理情况。 伤前情况：注意伤员是否饮酒，了解有无其他相 关疾病如高血压心脏病等。
进一步的救治
呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时行气 管插管或切开。 张力性气胸 开放性气胸 反常呼吸 外伤性膈疝
进一步的救治
循环支持：主要是积极抗休克。 循环支持：主要是积极抗休克。
建立一条以上静脉输液通道，尽快恢复有效循环血容量， 维持循环的稳定。 酌情使用血管活性药物。 心包填塞应立即行心包穿刺抽血。 心搏骤停应立即胸外心脏按压，药物或电除颤起搏。
创伤与战伤
部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。 如伤及多部位或多器官，则为多发伤。
组织器官:
软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂
9/100
按皮肤是否完整
伤部皮肤完整者称闭合伤(closed injury)。
如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。
伤部皮肤破损者为开放伤(open injury)。
如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤、火器伤
20/100
2.影响损伤愈合的因素
损伤愈合取决于:
损伤的程度和组织本身的再生能力。
抑制损伤性炎症:
如抗癌药、类固醇、放射线等。
破坏或抑制细胞增生:
如感染、缺血等。
干扰胶元纤维形成:
如感染、贫血或低蛋白血症、 维生素C缺乏、肝功低下等。
抑制伤口收缩:
如糖尿病。
21/100
全身因素
穿刺和导管检查:
胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管、CVP、心包穿刺。
影像学检查:
X线、CT、
MRI 、选择性血管造影、超声波。
41/100
检查注意事项
发现危重情况，如窒息大出血，须立即抢救。 检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行。 检查动作轻巧，切勿在检查中加重损伤。 重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损 伤。如左下胸损伤:肋骨骨折、脾破裂 不可忽视不出声的病人。 一时难以诊断清楚，应对症处理边观察。
19/100
1.组织修复过程三阶段
局部炎症反应阶段:即可发生，持续3-5天。 主要是血管和细胞反应，免疫应答，血液凝 固和纤维蛋白溶解。 细胞增生分化和肉芽组织形成阶段:伤后6h左 右，伤口边缘可出现成纤维细胞；约24～48h 血管内皮细胞增生，分泌组织基质（胶原） 共同 构成肉芽组织。 组织塑形阶段:新生组织不能达到原组织结构 和功能要求，需要进一步改构和重建。
创伤和战伤
• •
•
•
分 类 按致伤因素分为：烧伤、冷伤、挤压伤、 刃器伤、火器伤等 按伤后皮肤完整性分为：开放和闭合性损 伤 按致伤部位分为：颅脑伤﹑颌面部伤﹑胸 部伤﹑腹部伤等 按创伤的严重程度及依轻重缓急的处理顺 序分
创伤的严重程度分类 • 重伤 创伤严重,伤员有生命危险,需行紧 急救命手术或治疗或治愈后有严重残疾 • 中伤 伤员生命征稳定,需手术治疗,有一 定时间准备 • 轻伤 伤员意识清楚,无生命危险,现场无 须特殊处理,手术可延续至伤后12h处理
• 创伤并发症 • 感染 • 休克 • 脂肪栓塞综合症 • 应激性溃疡 • 凝血功能障碍 • 器官功能障碍
创伤的诊和治疗
• 现代创伤的特点
• 致伤因子具有惊人的高能量，瞬间作用到人体， 可伤及多个部位和脏器，造成既有局部损伤，又 有全身反应，不停演变和进行性发展的复合临床 表现 • 全身炎症反应综合症 SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
• 创伤愈合的类型 • 一期愈合 由原来的细胞修复，仅含少量纤 维组织，多见于损伤程度轻、范围小、无 感染的创面 • 二期愈合 以纤维组织修复为主，不同程度 地影响结构和功能，多见于损伤程度重、 范围大、坏死组织多，且常伴有感染的创 面
• 痂下愈合 • 特殊条件下的伤口修复愈合方式 • 伤口表面由渗出液、血液及坏死脱落的物 质干燥后形成一层黑褐色硬痂下所进行的 二期愈合方式
创伤和战伤
基本概念
• 创伤（trauma) • 广义的创伤 机体受到外界某些机械、物 理﹑化学或生物等致伤因素作用后造成的 损伤 • 狭义的创伤 机械致伤因子造成机体的组 织结构完整性破坏或功能障碍
• 战伤（war wound) • 在战斗中由武器直接或间接造成的损伤以 及因战斗或战争环境而造成的机体损伤
创伤与战伤
2．呼吸支持 3．循环支持 4．镇静止痛和心理治疗 5．防治感染 6．密切观察 7．支持治疗
(三)急救程序—创伤处理
①把握生命体征，视察伤部，迅速评估伤情； ②对生命体征的重要改变迅速作出反应； ③重点询问受伤史，分析伤情，仔细体检； ④实施诊断性穿刺或安排必要的辅助检查； ⑤进行确定性治疗，如各种手术等。
组织修复和创伤愈合—病理
3．影响创伤愈合的因素
局部方面： 感染：最常见 损伤范围大、坏死组织多，异物存留 局部血液循环障碍 措施不当 全身方面： 营养不良 细胞增生抑制剂 免疫功能低下 全身性严重并发症等
（四）创伤并发症—病理
1.感染 2.休克 3.脂肪栓塞综合征 4.应激性溃疡 5.凝血功能障碍 6.器官功能障碍
第十四章 创伤和战伤
trauma and war wound
提
概
纲
论：概念 分类 病理 诊断与治疗：诊断 处理—急救* ……
概念
创伤（trauma）：
广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成 的机体损伤。 狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的 组织结构完整性破坏或功能障碍。
分类
1．按致伤因素： 烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、 冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及复合伤 2．按受伤部位： 颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸（背)部伤、 腹（腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤 3．按伤后皮肤完整性： 闭合伤(closed injury) 开放伤(opened injury） 4．按伤情轻重：轻、中、重伤
急救—创伤处理
1.复苏 现场 急诊室（车） 2.通气 呼吸道阻塞原因：①颌面、颈部损伤；
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4.包扎
目的—保护伤口、减少污染、压迫止血、 固定骨折关节并止痛。 方法—绷带有环形包扎、螺旋反折包扎、 8字包渣、帽式包扎。 掌握—“三点一行走”， 即绷带的 起点、 止点、着力点（多在伤处）和行走 方向顺序。
5. 固定 6.搬运---采用背、夹、拖、架的方法。
（二）进一步处理
1.判断伤情
第一类：致命性创伤，如大出血、窒息、张力性气胸等。 第二类：生命体征平稳者 第三类：潜在性创伤，性质为明确
一、创伤概念
广义的是指机械、物理、 化学或生物等因素造成 的 机体损伤 狭义的是指机械性致伤 因素作用机体所造成的组 织结构完整性 破坏和功能 障碍。
创伤分类
• 按原因分：烧伤、
冻伤； 挤压伤；火 器伤等。
• 按部位分：部位；
器官--软组织损伤、 骨折、内脏破裂
•按皮肤完整性分：
•闭合性创伤closed injury; •开放性创伤open injury
1.
2.
复苏
通气
3. 止血
4. 5. 6. 包扎 固定 搬运（后送）
1. 复苏 * 体外心脏按压
*口对口人工呼吸
2.通气 *手指掏出 *抬起下颌 *环甲膜穿刺或切开 *气管切开 *气管插管
3. 止血 * 指压法
*加压包扎法
*填塞法 *止血带法
使用止血带注意事项 1）不必缚扎过紧，以止血为度。 2）每隔1小时放开1-2分钟，使用时间<4H. 3）松开之前，先输液或输血。 4）远端指体坏死，先在其近端加上新的止血带，然后截肢。
(三)辅助检查 1. 化验检查 -- 血、尿常规， 血气分析、电解质、肝功 能等。 2.穿刺和导管检查 3.影像学检查 4.其他
创伤检查的注意事项：
1、危重情况必须先抢救后检查。 2、检查步骤应尽量简捷，检查动作必须谨慎轻 巧。 3、重视症状明显的部位，仔细寻找隐蔽的损伤。 4、多个病人时，不可忽视不出声的病人。 5、诊断不清时，应在对症处理过程中密切观察， 争取及早诊断。
第十四章
创伤与战伤
trauma
北京博爱医院 高庆云
为什么学习创伤？
*在城市床上是
第五位死因。 *在城市床上是 第四位死因。
[
怎样学好这一课ຫໍສະໝຸດ 教学要求【熟悉】熟悉损伤的临床过程、检查诊断、治疗原则。
【了解】
1. 了解损伤的病因、分类和病理。
2. 了解浅部伤口的清创、换药。
第一节 创伤和战伤概论
一、概念和分类 二、病理 （一）局部反应 （二）全身反应 （三）组织修复和创伤愈合 （四）创伤并发症
•按轻重分：轻、中、重。
二、病 理
（一）局部反应 * 原因：组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循
环障碍，或病原微生物入侵及异物存留。 * 主要表现---局部炎症反应 * 基本病理过程----与一般炎症相同
创伤性炎症反应是非特异性的防疫反应，有利于清除环组 织 、杀灭细菌及组织修复。
(二）全身反应
*致伤因素作用于人体 神经内分泌活动增 强 各种功能和代谢改变
二、 创伤的处理
（一）急救 ▲首要的则是抢救生命 ▲遵循优先处理危及生命和其他紧急问题的原则 ▲较重和重症创伤要从现场着手急救，因地制宜， 选择抢救措施 ▲必须优先抢救的急症有：心博骤停、窒息、大 出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。 ▲治疗创伤的目的：修复损伤的组织器官和恢复 生理功能，
常用的急救技术：
（四）批量伤员的救治
措施： （一）解除窒息和呼吸机能障碍 （二）立即有效止血和维护循环功能 （三）严密包扎伤口和保护脱出的脏器
（四）固定骨折，防止继发性损伤
急救注意事项
1、抢救积极，保持镇静，工作有序。 2、现场有多个伤员，组织人力协作。不 可忽视沉默的伤员。 3、防止抢救中再次损伤。 4、防止医院性损伤。
（三）组织修复和创伤愈合
• 修复的基本方式：
由伤后增生的细胞和细胞间质再生增值、充填、连结或 代替缺损后的缺损组织。分为完全修复和不完全修复
1. 组织修复的基本过程：分三个阶段
1） 局部炎症反应阶段 2）细胞增值分化和肉芽组织生成阶段 3）组织塑形阶段
2. 创伤愈合类型
*一期愈合或原发愈合： 组织修复以原来细胞为主，结构和功能修 复良好。 *二期愈合或瘢痕愈合： 组织修复以纤维组织为主，愈后功能不良， 缺少原有的生理功能，瘢痕增生。
1.神经内分泌系统变化： *下丘脑-垂体轴应激效应（促肾上腺皮质激素、抗利
尿激素、生长激素）
*交感神经-肾上腺髓质轴应激效应（儿茶酚胺） *肾素-血管加压素-醛固酮系统
2.代谢变化：分解代谢的状态（糖元、蛋 白质、脂肪分解加速）
3.免疫功能变化----免疫功能紊乱
主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子 三个方面。 *神经—内分泌—免疫功能网络非常复杂，可 能主要通过释放大量糖皮质激素和神经内啡 肽而抑制免疫活性细胞
2.呼吸支持
3.循环支持
4.镇静止痛和心理治疗 5.防治感染
6.密切观察
7.支持治疗
（三）急救程序
1.把握R、BP、 P、意识和瞳孔等生命体征，视察
伤部，迅速评估伤情。
2.对生命体征的重要改变迅速做出反应。
3.重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检。 4.实施各诊断性穿刺或安排必要的辅助检查。 5.进行确定性治疗。
3.影响创伤愈合的因素：
*感染：损害细胞和基质，使局部化脓。 *异物存留或失活组织过多 *血流循环障碍：如休克、伤口包扎过 *局部制动不够 *全身因素：营养不良，使用皮质激素， 免疫功能低下的疾病、如糖尿病、肝硬化、 艾滋病等。
（四）创伤的并发症
1. 感染
2. 休克 3. 脂肪栓塞综合症 4. 应急性溃疡
经过何种处理和处理时间
4.伤前情况
(二)体格检查
1. 观察呼吸、脉搏、血压、体温等生命体 征，以及意识状态、面容、体位姿势等。 尤其注意有无窒息、休克等表现。 2. 根据病史或某处突出的体征，详细检查 局部。 3. 开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面， 注意其形状、出血、污染、渗出物、创道 位置等
5. 凝血功能障碍
6. 器官功能障碍
【临床表现】 （一）局部表现 1、疼痛 2、肿胀 3、功能障碍 4、组织损伤
（二）全身表现 1 体温改变 2、循环、呼吸改变 3、尿量减少 4、体重减轻 5 、其他 -- 食欲不振、失眠、 焦虑、恐惧等
第二节 创伤的诊断与治疗
一、创伤的诊断 (一)受伤史 1. 受伤情况 --- 致伤原因、作用 部 位、人体姿 势等 2.伤后表现及其演变过程