缺血性卒中与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南 (2)

缺血性卒中与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南

全网发布：2011-06-23 21:23 发表者：牛西武(访问人次：664)

关键词：脑卒中脑缺血药物治疗

编者按：该指南为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作存活者的缺血性卒中预防提供全面而及时的循证推荐。本溪市铁路医院内科任中秀

一．概述

（一）指南目标

为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作存活者的缺血性卒中预防提供全面而及时的循证推荐。

（二）总体目标

以前患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者，包括高危患者和孕妇。

（三）干预和治疗评价

1. 所有短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中患者控制危险因素

·应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂控制血压

·应用他汀类药物、吉非贝齐和烟酸调节血脂

·控制血糖水平

·减轻体重，增加运动，戒烟，限酒

2. 大动脉狭窄所致卒中患者的干预治疗

·颈动脉内膜剥离术

·颈动脉球囊血管成形术和支架植入术

·颅外/颅内外科旁路手术（可做但不常规推荐）

3. 心源性栓塞患者的内科治疗

·适量华法林抗凝

·阿司匹林

·抗凝治疗过程中监测INR值（国际标准化比值）

4. 非心源性栓塞卒中或TIA的抗血栓治疗

·抗血小板治疗（阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、潘生丁单独或联合用药） ·口服抗凝药物（非心源性卒中或TIA可用但不推荐）

5. 伴随其他特殊情况患者卒中的治疗，包括动脉切开、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状红细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中（尤其是与妊娠和绝经后激素的使用有关）以及脑出血后抗凝治疗的应用

（四）主要预后评估

·卒中二级预防中预防策略的效果

·减少血管事件和死亡率风险的治疗效果

（五）证据强度的等级评定方案

1. 证据水平

证据水平A：数据来自多项随机临床试验

证据水平B：数据来自单项随机试验或多项非随机研究

·SCD 镰状红细胞病

·SDH 硬脑膜下血肿

·TIA 短暂性脑缺血发作

·UFH 普通肝素

（二）药物不良反应

·使用华法林相对安全，主要的出血发生率与接受安慰剂或阿司匹林治疗的患者为每年1%比较，接受华法林治疗的患者每年为1.3%。华法林治疗窗较窄，受许多食物和药物影响大，需时常监测国际标准化比值（INR）和调整剂量，导致即使是高危患者也不能长期坚持使用。在妊娠初期由于考虑胎儿安全性华法林通常不推荐使用，不过这是美国胸内科医师协会认可的一种选择。

·大剂量阿斯匹林（1200-300mg/d和283-30mg/d）显著增加了胃肠道出血的风险。 ·噻氯匹啶的常见副作用有腹泻（12%）、其他胃肠道症状和出疹，出血并发症的发生风险与阿司匹林基本相同。接受噻氯匹啶治疗的患者中性粒细胞减少症发病率在2%左右，严重者在1%以内且停药后可恢复。也有报道出现血栓性血小板减少性紫癜的情况。

·氯吡格雷的安全性与阿司匹林相当，且较噻氯匹啶有明显益处。与噻氯匹啶相似，氯吡格雷较阿司匹林更易发生腹泻和出疹，但胃肠道症状和出血较少发生。氯吡格雷很少发生中性粒细胞减少症，但有少数报道出现血栓性血小板减少性紫癜。

·缓释潘生丁经常出现头痛，但出血风险没有显著增加。尽管考虑到稳定性心绞痛患者对短效潘生丁的使用， ESPS-2研究分析认为与安慰剂或阿司匹林相比，接受缓释潘生丁治疗的患者严重心脏事件的发生率并未增加。

·氯吡格雷和阿司匹林联合应用与氯吡格雷单独应用比较，主要的出血风险显著增加，其中危及生命的大出血风险绝对增加1.3%。

·动脉切开患者接受肝素治疗导致出血的发生率较低（＜5%＝。

·动脉切开患者接受外科治疗的相关并发症发生率至少为10%-20%（包括卒中和死亡），较单纯接受内科治疗明显提高。

（三）禁忌症

蛛网膜下腔出血需切开治疗的患者禁忌使用肝素或其他抗凝药物。

（四）识别和应对高危人群

对于老年人，社会地位低下者和特殊种族群体，指南执行的不彻底和预防建议的依从性差是很严重的问题。专家小组指出包括患者、提供者和组织多级途径来完成卫生保健的必要性。证据是充分证明的，但仍需进一步的研究。2002年6月成立的国立神经病和卒中协会（NINDS）中风差异计划座谈小组正在研究包括建立数据收集系统和探索有效的社区影响程序和手段的中风预防策略。通过国立神经病和卒中协会与联邦政府联盟，非营利组织如AHA/美国卒中组织和医学专业组织如美国神经病学学会和脑卒中组织这种更集中的形式来持续整合、制定和强化这些策略。最后，通过社区知晓计划，患者越来越成为卒中预防的有效倡导者。NINDS关于卒中发展回顾团体报告作为服务于卒中研究超过十年的组织和加入联邦政府的健康人群2010 和AHA/美国卒中协会的战略目标是到2010年显著减少卒中和发生卒中危险的机率。

发表于：2010-09-19 22:51评论