病历质控记录表
住院病历质控表
.
. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。
临床路径病历质控表
临床路径病历质控表
科室： 患者姓名：
项 目
病种名称： 入院日期：
分值 考评标准
病案号： 出院日期： 经治医师：
判定方法 扣分
病 程 记 录
5分
1、首次病程记录末尾要写清“ 已同患者或家属交待按×××临床 路径管理”。 2、中途发生变异及变异后再次 进入临床路径要在当日的病程记 录中记录变异的原因，并根据情 况组织讨论，提出解决或修正变 病程记录中缺少有关临床路径的内容每处扣0.5分 异的方法。 3、中途退出临床路径管理要在 当日的病程记录中记录退出的原 因。 4、出院记录中要显示“完成路 径、中途变异或中途退出路径的 内容”。 在入路径（入院当日）、出路径 （变异或退出时）及完成路径时 均要在当日的医患沟通中记录。
医 患 沟 通
5分
医患沟通记录中缺少一次有关临床路径的记录扣0.5分/处。
临床路径病历质控表
科室： 患者姓名：
项 目
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病种名称： 入院日期：
分值 考评标准
病案号： 出院日期： 经治医师：
判定方法 扣分
医
嘱
5分
临床路径表单及变异记录单
5分
1、患者入院时要在长期医嘱的 首行书写“按×××病临床路径管 理”。 2、中途退出路径时，要在长期 医嘱上书写“因×××原因退出×× 三项医嘱少一项扣 2 分。 ×病临床路径管理”。 3、路径完成后要在长期医嘱上 下“完成×××病临床路径管理” 。 1、进入路径管理的患者病历无路径表单，扣2分。 2、路径表单中空项或填写丌全，每处扣0.5分。 3、有变异，病历中无变异记录单，扣1分。 病历中要附临床路径表单及患者 4、变异记录单中内容填写丌全，每处扣0.5分。 版临床路径表单，有变异时同时 5、有变异或退出，表单下面未书写变异或退出原因，扣2分。 要附变异记录单，表单及变异记 6、病历中无患者版临床路径表单扣2分，患者或其委托人未签 录单中选择及记录均完整。 名扣2分。 7、变异、退出时患者未在患者版临床路径表单再次签名扣2分 。
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
病历质控自查表
病历质控自查表1. 患者信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊科室：2. 病历完整性- 病历封面是否完整，包含患者基本信息、就诊日期等关键信息。
- 各部分病历是否齐全，包括门诊记录、住院记录、手术记录、检验报告、医嘱、处方等。
- 病历页码是否连续，有无遗漏。
3. 病历书写规范性- 病历书写是否规范、清晰。
- 医师签名是否鲜明，是否使用带有医疗机构名称和印章的签名章。
- 病历上的患者基本信息是否准确、完整。
4. 病历内容准确性- 病历中是否包含了患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等重要信息。
- 包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据等。
- 病程记录是否详细、具体，反映了患者就诊过程、治疗方案和效果等。
- 病理报告、影像学报告、检验报告是否齐全，医师是否结合这些报告进行分析和总结。
5. 处方医嘱及执行情况- 处方医嘱是否规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等信息是否准确。
- 医嘱是否在患者留观/住院过程中得到准确执行，有无疏漏。
6. 手术记录- 手术记录中是否包含了手术前诊断、手术操作过程、手术后处理等重要信息。
- 是否详细记录手术器材和药物使用情况。
- 手术医师签名是否清晰，手术时间是否明确。
7. 记录修改与补充- 病历是否存在后期修改的情况，如有需要注明修改的原因和时间。
- 补充的病历内容是否清晰标识，是否与原始记录保持一致。
8. 病历保密性- 病历信息是否妥善保存，是否做好信息保密工作。
- 病历是否与原始纸质病历或电子病历一致。
- 是否按照相关法律法规保护患者隐私。
9. 病历存档- 病历是否按照规定进行存档，是否易于检索。
- 存储介质（纸质/电子）是否齐全，是否存在损坏或丢失。
以上是病历质控自查表，通过对病历的完整性、书写规范性、内容准确性、处方医嘱和执行情况、手术记录、记录修改与补充、保密性以及存档情况的自查，可以保证病历的质量，提高医疗服务水平，为患者提供安全可靠的医疗保障。
住院病历自查质控表
住院病历自查质控表XXX: Name: Gender: Age: XXX: Length of StayBeijing First Hospital of Integrated nal Chinese and Western MedicineSelf-Check Quality Control Form for Medical RecordsQuality Control ItemsBasic Items: □ Diagnosis (including pathology) is complete and orderly □ Main and secondary diagnoses are in order □ Medical records are completeFirst Page: □ Drug sensitivity test □ Blood n n □ Anesthesia method □ Complete record of surgical res and related ns □ Third-level quality control of medical recordsGeneral n: □ Chief Complaint □ Present Illness History □ Past Medical History □ Personal History □ XXX。
Menstrual History □ Family Historyn Record: □ nal Chinese Medicine n。
smell。
and pulse diagnosis □ XXX □ Physical n □ XXX □ n of auxiliary n □Disea se diagnosis □ Physician signatureInitial Record: □ Characteristics of the case □ Basis for diagnosis □ XXX similar diseases □ Record of r physician rounds Daily Record: □ n record □ n and quality of third-level rounds □ Record of handover。
病历质控活动记录
病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。
为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。
二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。
2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。
3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。
4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。
三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。
2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。
主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。
对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。
3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。
并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。
4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。
同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。
5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。
发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。
四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。
医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。
中医科病历书质控表模版
中医科病历书质控表模版一、引言中医科病历书质控表是对中医科病历书进行质量控制的工具，通过规范病历书的内容和格式，提高病历书的质量和可读性，确保医疗信息的准确性和完整性。
本文将详细介绍中医科病历书质控表模版的各个要素和使用方法。
二、中医科病历书质控表模版的要素中医科病历书质控表模版包括以下要素：1. 病历基本信息•就诊日期•就诊科室•就诊医生•患者基本信息（包括姓名、性别、年龄、联系方式等）2. 主诉和现病史•患者主诉•现病史（包括病程、症状、体征等）3. 既往史•过去的疾病史•手术史•外伤史•输血史•过敏史•家族史4. 个人史•生活习惯（包括饮食、睡眠、排便等）•心理因素•婚育史•遗传疾病史•暴露史（如职业暴露史、环境暴露史等）5. 体格检查•望诊•听诊•闻诊•问诊•切诊6. 辅助检查•化验结果•影像学检查结果•病理检查结果•其他特殊检查结果7. 诊断•中医诊断•西医诊断8. 治疗方案•中医治疗方案•西医治疗方案9. 注意事项•需要特别注意的事项•需要嘱咐患者的事项三、中医科病历书质控表模版的使用方法使用中医科病历书质控表模版时，医生应按照以下步骤进行操作：1. 填写病历基本信息在病历基本信息部分填写就诊日期、就诊科室、就诊医生和患者基本信息。
2. 记录主诉和现病史医生应仔细听取患者主诉，记录患者的症状和体征，并详细了解患者的病程和现病史。
3. 记录既往史和个人史医生应询问患者的既往史和个人史，并在相应部分进行记录。
4. 进行体格检查医生应对患者进行望诊、听诊、闻诊、问诊和切诊等体格检查，并将检查结果记录在相应的部分。
5. 记录辅助检查结果医生应将患者的化验结果、影像学检查结果、病理检查结果和其他特殊检查结果记录在相应的部分。
6. 进行诊断和制定治疗方案医生应根据患者的病情，进行中医和西医的诊断，并制定相应的治疗方案。
7. 提醒患者注意事项医生应在注意事项部分，提醒患者需要特别注意的事项和嘱咐患者的事项。
病历质控自查表
病历质控自查表1. 患者信息患者姓名：_________________ 年龄：______ 性别：______ 就诊日期：_________就诊科室：_____________ 主治医生：_________________ 就诊状态：_____________2. 病历完整性检查A. 患者基本信息- 患者姓名、年龄、性别是否填写准确无误？- 就诊日期、科室、主治医生是否记录清楚？B. 病史记录- 是否包括患者的主观症状、既往病史和家族病史？- 病史记录是否详细准确？C. 体格检查- 是否包括体格检查项目，如身高、体重、血压等？- 体格检查结果是否记录完整？D. 诊断和治疗- 诊断是否明确，符合患者症状和检查结果？- 是否给出了详细的治疗方案和用药建议？3. 病历书写规范性检查A. 简洁明了- 病历是否用简洁明了、通俗易懂的语言书写？- 是否做到了主次分明、信息精炼？B. 符合规范- 是否使用标准的医学术语和缩写？- 是否使用了正确的书写格式，如书写日期和时间、单位符号等？C. 逻辑清晰- 病历各部分是否按照病程顺序进行书写？- 各项病历内容是否有明确的前后关系？D. 书写工整- 病历是否用工整的字迹书写？- 是否注意规范段落的换行和缩进？4. 医疗质量评估A. 诊断准确性- 诊断是否反映患者的真实病情？- 诊断是否与最终确诊一致？B. 治疗规范性- 治疗方案是否符合相关规范和指南？- 用药是否基于准确的诊断和明确的用药指引？C. 随访记录- 是否有随访记录？- 随访记录内容是否规范、完整？5. 病历质量改进A. 发现问题- 在自查过程中是否发现病历记录的问题？- 是否记录并指出了存在的问题？B. 分析原因- 对存在的问题进行分析，找出问题发生的原因？ - 是否基于事实查找原因，并进行客观评估？C. 改进措施- 针对存在的问题，提出具体的改进措施？- 改进措施是否针对性明确，并可行易操作？D. 质量监控- 是否设立质量监控机制，跟踪改进效果？- 是否建立反馈机制，及时解决改进中出现的问题？总结：通过对病历的自查，我们可以评估病历的完整性、规范性和医疗质量，并提出改进措施，以提高病历质量和医疗水平。
病历质控(门诊)
数量 10
11
8
3
2
（份）
4
0
比例
备注
16.67 18.33 13.3 5% %
3.3% 6.67% 0
出诊医师共12人，质控接诊记录共60份。
6-7月出诊记录问题
图表
6-7月出诊记录问题
图表
01 主要问题：
首位问题：现病史缺如，或者不详。 内科病人心电图未做； 抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路； 存在未记录血压、心率情况； 体格检查过于简单； 病情交代及血糖监测做的较好。
05
旧有不良工作习惯未能
及时改正。
03 整改措施：
01
经多次院及科室培训，出 02
诊医师思想意识已经明显
提高。
03
重点对年轻医师行急诊科 04
常见病有针对性的培训、
考核，以提高诊疗水平。
05
据病历书写情况，定期
讨论，完善质控内容。
做好岗前培训，按照病历 书写情况酌情定期再培训。
建立完善的奖惩制度，提高医 师对病历书写的积极性。将质 控结果及时反馈出诊医师，促 其及时进步。
03 对存在问题原因分析：
01
急诊科患者群特殊，易出现患者扎
堆就诊；看完病人即时完成病历困
难。
02 病历书写基本功差。
03
存在未见患者，单纯开药、
开单及出诊归来补药情况。
Part I I 门诊病历质控情况
04
整改措施：
01
经多次院及科室培训、开会，
02
对院内医师行急诊科常见病
我们的思想意识正在逐步提高。
02 对存在问题原因分析：
01
对病历书写重要性认识 02
住院病历质控单1
有抢救医嘱缺抢救记录/记录内容有缺陷/未及时记
2/次
＊死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交(接)班记录／记录有缺陷／未及时记
3/1/2
缺转出(入)记录／记录有缺陷
3/1
缺阶段小结/记录有缺陷
3/2
缺会诊记录单／记录有缺陷
2/次
缺特殊检查(治疗)操作记录／记录有缺陷
5/2
住院病历质控单
5.手术科室相关记录
＊有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
＊有明显涂改
乙级
＊在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
缺相关医师签名（除首页外）/修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
病历不整洁
1
签名潦草不能辨认
1/处
病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
住院病历质控单
病案号：医疗组负责人：质控人员：得分：日期
项目
标准
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
注释
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项，不能空项。
血型未测画“—”、病理报告结果在病历出科时还未检出在首页病理诊断栏填写“待出”。
＊首页医疗信息未填或血型填错
乙级
＊传染病漏报
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
乙级
知情同意书填写不合格
1/处
自费项目需告知患者并签字的未按规定执行
1/处
患者自动出院、家属要求放弃抢救应填拒绝医学同意书或在病程中记录情况，并要求家属或患者本人签字
手术病历质控表
手术病历质控表1. 背景手术病历是医务人员记录手术过程和相关信息的重要文书，对确保手术安全和有效的临床治疗具有重要作用。
为了提高手术病历的质量，需要进行有效的质控措施。
2. 目标本质控表的目标是评估和改进手术病历的质量，确保其准确性、完整性和可读性。
通过及时发现问题并采取相应措施，提高手术病历的质量水平。
3. 质控指标以下是手术病历质控的主要指标：- 准确性：手术病历中的信息应准确无误，包括患者个人信息、手术操作过程、用药、操作时间等。
- 完整性：手术病历应包括主诉、病史、体检结果、手术方案、手术操作过程记录、操作者签名等完整信息。
- 可读性：手术病历应使用清晰的书写和易于理解的专业术语，避免模糊或难以辨认的文字。
- 时效性：手术病历应及时完成和归档，确保手术后的追踪管理和其他临床需求。
4. 质控措施以下是一些常见的手术病历质控措施：- 建立质控小组：由专业人员组成的小组负责制定质控措施、定期审查手术病历，并提出改进意见。
- 定期培训和教育：为医务人员提供关于手术病历记录的培训和指导，提高他们的专业知识和技能。
- 内部审核：定期进行内部审核，检查手术病历的准确性、完整性和可读性，发现问题并及时纠正。
- 多方面评估：邀请外部专家进行手术病历的评估，获得第三方的意见和建议，提升质量水平。
- 文件化反馈：对手术病历记录优秀的医务人员进行表彰和奖励，对存在问题的医务人员进行指导和培训。
5. 结论通过有效的手术病历质控措施，我们可以提高手术病历的质量，为临床治疗提供可靠的依据，确保手术安全和高效。
质控表的实施将帮助我们持续改进手术病历记录的质量，为患者提供更好的医疗服务。
注：本文档内容仅供参考，具体质控措施应结合具体医疗机构的实际情况进行制定和落实。
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张琰
科室
胎记中心
基本诊断
1.左面部及眼周血管瘤 2.左面部及眼周太田痣
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
张趁玲
病案号
床位医生
朱琴蓉
科室
成人血管瘤科
基本诊断
右颈部及舌体淋巴血管瘤（淋巴管、动静脉畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
患者姓名
李悦宁
病案号
床位医生
任国钟
科室
婴幼儿血管瘤科
基本诊断
左上肢血管瘤（动静畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
检查日期：
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
邓乐雨
病案号