中国脓毒血症指南共34页文档
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
2019中国脓毒血症指南
34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽 早开始抗病毒治疗(UG)
张压）)
(3)尿量≥0.5 ml/kg*h； (4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%(1B)
初始复苏
2．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏 过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1D)
乳酸清除率=%（初始乳酸值-复测乳酸值）/初始乳酸值
血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关， 是组织低灌注的标志之一。 初始 8 h内使血清乳酸水平每 2 h 下降≥ 20%），其 院内病死率明显降低；复苏 6 h 内乳酸清除率≥ 10%可能 预示脓毒症患者的较低病死率。 建议在初始8 h 内每2 h 监测血清乳酸水平，之后每8～ 12 h 监测血清乳酸水平。
11．对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患 者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)
12．当严重脓毒症患者PLT≤10×109/L且不 存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明 显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活 动性出血或需进行手术、有创操作的患者需 PLT≥50×109/L(2D)
43．建议在脓毒症患者使用机械通气时，使 用程序化镇静(2A)
44．建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗 程(≤48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)
短疗程（≤ 48 h）连续输注顺阿曲库铵可以降低 28 d 和 90 d 病死率
免疫调理
2024脓毒血症指南
引言概述：
正文内容：
1.脓毒血症的定义和流行病学特征
解释脓毒血症的定义和临床特征。
概述脓毒血症的流行病学特征，包括发病率、患病人群和病原体。
2.脓毒血症的诊断准则
介绍国际脓毒血症定义联盟（InternationalSepsisDefinitionsTaskForce）对脓毒血症的最新诊断准则。
阐述脓毒血症的临床表现和实验室检查的重要性。
详细讨论脓毒血症诊断中的关键指标，如SIRS标准、炎症标志物和细菌培养结果。
3.脓毒血症的治疗策略
探讨脓毒血症治疗的原则和目标。
分析抗生素治疗的选择和使用，包括适应症、药物剂量和疗程。
讨论液体复苏策略和血流动力学支持的关键要点。
强调早期复苏和密切监测的重要性。
探讨其他治疗手段，如免疫疗法、免疫调节剂和细胞治疗。
4.并发症和警惕因素
阐述脓毒血症常见的并发症，如休克、多器官功能障碍综合征（MODS）和血液循环动力学紊乱。
探讨提前识别和干预可能导致并发症的警惕因素。
详细说明并发症的治疗和管理策略。
5.预后评估和后续管理
介绍脓毒血症患者的预后评估方法。
讨论后续管理和康复方案，包括治疗终点、康复措施和社会支持。
总结：。
最新(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南()资料
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
中国严重脓毒症指南
2021/7/9
9
组织灌注指标
• 高乳酸血症（乳酸＞1mmol/L） • 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成
2021/7/9
10
二、诊断标准—严重脓毒症和脓毒症休克
• 脓毒症所致低血压 • 乳酸大于正常值 • 即使给足够的液体复苏，尿量仍＜0.5ml/kg.h • 非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg • 肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg • 血肌酐＞176.8umol/L（2.0mg/dl） • 胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl） • PLT＜100000ul • 凝血障碍（国际标准化比值＞1.5）
• 心率＞90次/min，或大于年龄正常值的两个 标准差；
• 气促；
• 精神状态的改变；
• 明显水肿或液体正平衡（24h＞20ml/kg）；
• 高血糖症[血糖＞7.7mmol/L（140mg/dl)]且 无糖尿病史。
2021/7/9
6
炎症反应指标
• WBC＞12000/μl或＜4000 /μl； • WBC正常但幼稚WBC＞10%； • 血浆C反应蛋白＞正常两个标准差； • 血浆降钙素原＞正常两个标准差
严重脓毒症=脓毒症+上述任一项
2021/7/9
11
初始复苏问题
1、推荐对脓毒症导致组织灌注（经过最初的液体冲 击后持续低血压或乳酸≥4mmol/L）的患者采取早 期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6 小时内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一
部分（1B）
1）CVP=8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
2021/7/9
25
机械通气的实施
39、建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧 位通气，尤其使用于PaO2/FO2＜100mmHg患者（2B）
中国脓毒症休克指南详解演示文稿
感染
推荐意见 25 ：建议对有潜在感染的重症患者 进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严 重脓毒症 /脓毒性休克。（2C）
推荐意见 26 ：推荐在抗菌药物应用前，均需 留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养 或其他特殊的培养。（1C）
第十九页，共31页。
推荐意见 27 ：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌 病时，建议采用 1，3-β-D 葡聚糖检测（ G 试验）（2B） 和 / 或甘露聚糖（GM 试验）和抗甘露聚糖抗体检测 （2C）。
推荐意见 18 ：不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除 外下述情况：（1）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； （ 2持续的高 CO 和低血压；（3）当正性肌力药 / 缩血管 药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAP 时， 应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C）
第十五页，共31页。
推荐意见 19 ：不推荐将低剂量多巴胺作为肾 脏保护药物。（1A）
推荐意见 20 ：对所有需要应用缩血管药物的 患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动 脉导管测量血压。（UG）
第十六页，共31页。
正性肌力药物
推荐意见 21 ：存在下述情况时，建议以 2～20 μg ·kg1 ·min-1 的速度输注多巴酚丁胺：（1）心脏充盈压升高、 CO 降低提示心肌功能障碍；（2）尽管已取得了充 足的血容量和足够的 MAP 仍出现灌注不足征象。 （2C）
第八页，共31页。
推荐意见 5 ：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复 苏时可考虑应用白蛋白。（ 2B）
目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患 者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时 认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。
中国脓毒血症指南
缩血管药物
18．不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除 外下述情况：(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律 失常；(2)持续的高CO和低血压；(3)当正性肌 力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未 能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治 疗(2C)
β受体阻滞剂
24．如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可 考虑使用短效β受体阻滞剂(UG)
脓毒性休克时伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释 放、心肌抑制及血管低反应性等 。 快速性心律失常的发生增加了心 肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，β 受体阻 滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。
严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障 碍和/或组织灌注不足；
脓毒性休克：脓毒症伴由其所致的低血压，虽 经液体治疗仍无法纠正。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脓毒症的概念（Sepsis)
脓毒症(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS)
重症脓毒症(Sever Sepsis) 脓毒症+急性多器官功能不全
脓毒性休克(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压
1.高乳酸血症（>1mmol/L） 组织低灌注
2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项 ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）
脓毒血症指南[]
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查找其他病 原菌、并发 症；考虑其 他诊断或其 他感染部位
调整抗生素治 疗，寻找其他 病原菌、并发 症，考虑其他 诊断或其他感
染部位
考虑停用 抗生素
可能的情况下 进行抗生素降 阶梯治疗，对 选择性患者治 疗7~8天，再
进行评价
多
重
耐 药 菌
否
相对窄谱的抗生素 治疗
(头孢曲松/喹诺酮 类/氨苄西林-舒巴
2008严重脓毒血症 --------指南解读
成都市第二人民医院呼吸科
目录
脓毒症管理指南背景
2008严重脓毒症和脓毒 症休克指南简介
我科重症患者分层管理 管理方案
脓毒症管理指南背景
• 脓毒症定义
感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝 血反应之间相互作用，造成机体器官功能损 害的复杂临床综合症。
脓毒症管理指南背景
• 全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项 及或2项以上指标者：
• 体温＞38℃或＜36℃ • 心率>90次/分 • 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa
CO2）＜32mmHg或机械通气 • 白细胞 计数〉12*109/L或<4*109/L • 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
和透析治疗）； 9. 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
目录
2008严重脓毒症和脓毒 症管理指南概况
2008严重脓毒症解读
我科临床管理方案
2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （一）
液体复苏和血管活性药物的应用 Ⅰ早期复苏：定义
复苏目标1）中心静脉压8~12mmHg 2)平均动脉压≥65mmHg 3)尿量≥0.5ml.Kg-1. h-1 4)ScvO2≥70%或者SvO2≥65%
中国脓毒血症指南PPT34页
中国脓毒血症指南
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
中国脓毒血症指南
SIRS的临床诊断标准
年龄
>5天 <1月 1~12月 1~2岁 2~5岁 5~12岁
体温º C
>38或<35.5 >38或<35.5 >38.5或<36 >39或<36 >39或<36 >38.7或<36
心率次/分
>190 >190 >160 >140 >130 >120 >100 >90
呼吸次/分
全身炎症反应综合征（SIRS）：
当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时，可促发 初期炎症反应， 同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而 形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力 降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多 器官功能障碍综合征（MODS）。 具备以下两项或两项以下者即可诊断： （1）体温>38ºC或<36ºC （2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差（>90） （3）呼吸频率(>20）大于各年龄组正常平均值两个标准差或 需机械通气 （4）血白细胞>12 x 109/L或 <4 x 109/L，或杆状核细胞 >10%。
>60 >60 >45 >40 >35 >30 >25 >20
白细胞计数109和分类
>35 或<4或杆状核>30% >20 或<4或杆状核>25% >15或<4或杆状核>20% >15 或<4或杆状核>15% >15 或<4或杆状核>15% >12或<4或杆状核>10% >12或<4或杆状核>10% >12 或<4或杆状核>10%
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南详解演示文稿
应用肝素进行深静脉血栓的预防（2B）
第三十页，共33页。
营养支持治疗
47.严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者 尽早开始营养支持（48h内），首选肠内营养。小剂量 血管活性药物不适使用早期肠内营养的禁忌症（2C）
48.存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应 避免过度喂养，以20-25kcal/kg为目标（2C）
第三十一页，共33页。
营养支持治疗
49.对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3-5d仍不 能达到50%目标量，建议添加不成肠外营养（2C）
50.对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺（未分级 ），应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短合并ARDS患者机械 通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响（2C ）
第三页，共33页。
诊断标准—脓毒症
1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标
第四页，共33页。
诊断标准—脓毒症
存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点 1.一般临床特征
① 发热 （T>38.3℃） ② 低体温（T<36℃） ③ 心率>90次/min,或大于不同年龄正常值两个标准差 ④ 气促
第六页，共33页。
诊断标准—脓毒症
血流动力学：
低血压[收缩压<90mmhg，平均动脉压
MAP<70或下降超过40mmhg或低于年龄正常值两 个标准差]
第七页，共33页。
诊断标准—脓毒症
器官功能障碍：
① 低氧血症[氧合指数<300]
② 急性少尿(足够的液体复苏，仍然尿量<0.5ml/hg.h,且 至少持续2h以上)
中国脓毒血症指南
脓毒症的诊断标准：存在明确或可疑感染并具备以下一些特点：
1.发热(T>38)或 2.低体温（中心体温<36）
一般指标
3.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 4.气促 5精神状态改变 6.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 7.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）
1.高乳酸血症（>1mmol/L） 组织低灌注
2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项 ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）
缩血管药物
16．当需要使用更多的缩血管药物来维持足 够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代 去甲肾上腺素)(2B)
17．可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂 量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺 素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于 挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够 的MAP)(UG)
28．建议应用降钙素原对可疑感染的重症患 者进行脓毒症的早期诊断(2B)
肝素结合蛋白是可疑感染重症患者早期诊断严重脓毒症 / 脓 毒性休克的有效指标。 发热患者中，高水平的血浆肝素结合蛋白有 助于识别具有快速进展为脓毒症循环衰竭危险的患者
29．推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性 休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物 治疗(1C)