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2019中国脓毒血症指南

液体与液体反应性
3．推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(1B)
4．不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B)
5．严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B)
液体与液体反应性
6．液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏(UG)
大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，血清氯离子水平的增加与院内病死率增加相关。氯离子负荷 >105mmol/L时病死率增加。
机械通气
40．建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气(NIV)(2C)
41．高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率(2A)
42．建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略(2C)
血管外肺水增多与肺损伤评分及脓毒症患者发生 ARDS 的风险相关
镇静与肌松
感染
25．建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克 (2C)
26．推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养 (1C)
感染
27．当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-β-D葡聚糖检测(G 试验)(2B)和/或半乳甘露聚糖检测(GM试验)和抗甘露聚糖抗体检测(2C)

2024脓毒血症指南

引言概述：

正文内容：

1.脓毒血症的定义和流行病学特征

解释脓毒血症的定义和临床特征。

概述脓毒血症的流行病学特征，包括发病率、患病人群和病原体。

2.脓毒血症的诊断准则

介绍国际脓毒血症定义联盟（InternationalSepsisDefinitionsTaskForce）对脓毒血症的最新诊断准则。

阐述脓毒血症的临床表现和实验室检查的重要性。

详细讨论脓毒血症诊断中的关键指标，如SIRS标准、炎症标志物和细菌培养结果。

3.脓毒血症的治疗策略

探讨脓毒血症治疗的原则和目标。

分析抗生素治疗的选择和使用，包括适应症、药物剂量和疗程。

讨论液体复苏策略和血流动力学支持的关键要点。

强调早期复苏和密切监测的重要性。

探讨其他治疗手段，如免疫疗法、免疫调节剂和细胞治疗。

4.并发症和警惕因素

阐述脓毒血症常见的并发症，如休克、多器官功能障碍综合征（MODS）和血液循环动力学紊乱。

探讨提前识别和干预可能导致并发症的警惕因素。

详细说明并发症的治疗和管理策略。

5.预后评估和后续管理

介绍脓毒血症患者的预后评估方法。

讨论后续管理和康复方案，包括治疗终点、康复措施和社会支持。

总结：

脓毒血症指南阅读讲课文档

2008年的指南未提及，在此有两个概念需要注意，其一就是VAP的防治集束和手卫生。
液体治疗
严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液
严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉
如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白(2C)
如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液> 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见）
进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。
脓毒症的筛查和技术改进
1 推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗
2应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后 3 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取
适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2 份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期 (< 48 hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（推荐级别仍维持1C）。 4当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖（推荐级别 2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测 5 推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运

脓毒血症治疗指南

病因与发病机制
病因
脓毒血症主要由细菌感染引起，常见的感染源包括肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染等。
发病机制
脓毒血症的发病机制涉及炎症反应、免疫系统激活、凝血系统异常等多个方面，这些因素相互作用导致病情恶化。
临床表现与诊断标准
临床表现
脓毒血症的临床表现包括寒战、高热、心率加快、呼吸急促、血压下降等，严重时可出现昏迷、多器官功能衰竭等。
氧疗方式选择
根据患者缺氧程度和呼吸功能选择适当的氧疗方式。
呼吸机参数调整
根据患者病情和血气分析结果调整呼吸机参数。
其他对症治疗
控制血糖
营养支持
严格控制患者的血糖水平，以降低感染和并发症的风险。
保证患者的营养需求，提高机体免疫力，促进康复。
支持脏器功能
对受损的脏器进行保护和支持，预防多器官功能衰竭。
03
脓毒血症的并发症处理
急性呼吸窘迫综合征
总结词
急性呼吸窘迫综合征是脓毒血症常见的并发症之一，主要表现为呼吸急促、发绀、血氧饱和度下降等。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征的处理主要包括机械通气支持、保持呼吸道通畅、控制感染等措施，以改善患者的呼吸功能，提高氧合能力。
急性肾损伤
总结词
急性肾损伤是脓毒血症的常见并发症，可能导致肾功能不全或肾衰竭。
个体化治疗与精准医学

中国脓毒血症指南

需机械通气（4）血白细胞>12 x 109/L或 <4 x 109/L，或杆状核细胞
>10%。
SIRS的临床诊断标准
年龄体温ºC
心率次/分呼吸次/分白细胞计数109和分类
>5天
>38或<35.5 >190
>60 >35或<4或杆状核>30%
<1月
>38或<35.5 >190
>60 >20或<4或杆状核>25%
缩血管药物
16．当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)
17．可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)
1.高乳酸血症（>1mmol/L）组织低灌注
2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）

脓毒血症指南[]

• 为提高对严重脓毒血症及感染性休克的治疗水平、降低死亡率，我们依据全球2008年拯救严重脓毒血症及感染性休克治疗指南，引进美国Code Smart管理理念，规范重症患者诊治行为，结合医院和呼吸内科具体情况，拟成立重症患者分层管理病房。
重症患者分层管理病房运行策划
二、重症患者分层管理病房运行策划方案（一）组织结构及人员安排
2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读
• 碳酸氢盐治疗 • 治疗低灌注所致乳酸酸中毒，当PH≥7.15时，
不适用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减少升压药使用
2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（四）预防深静脉血栓、应激性溃疡、选择
性消化道去污和儿童脓毒症
• 预防深静脉血栓形成推荐应用小剂量普通肝素每日2~3次或低分子肝素
2008严重脓毒血症 --------指南解读
成都市第二人民医院呼吸科
目录
脓毒症管理指南背景
2008严重脓毒症和脓毒症休克指南简介
我科重症患者分层管理管理方案
脓毒症管理指南背景
• 脓毒症定义
感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。
• 2006—2007年，在2004版指南基础上，采用改良Delphi 方法，证据质量采用已确定的推荐、鉴定、研制、评价分级标准。

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中国脓毒血症指南
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
Fra Baidu bibliotek

脓毒血症指南

中医中药治疗
在西医治疗的基础上，可结合中医中药治疗，以提高治疗效果。
护理与康复
加强患者的护理和康复工作，促进病情恢复，减少并发症的发生。
03
脓毒血症的预防措施
提高免疫力
均衡饮食
保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，增强免疫系统的
功能。
适量运动
定期进行适度的体育锻炼，增强体质，提高免疫力。
医疗设施的卫生管理
加强医疗设施的卫生管理，防止交叉感染。
及时诊断与治疗
及时就医
一旦出现发热、寒战、乏力等感染症状，应立
即就医。
配合医生检查
积极配合医生的检查，以便早期发现脓毒血症
的迹象。
规范治疗
遵循医生的建议，按时服药，规范治疗，避免
病情恶化。
定期复查
在治疗过程中，定期进行复查，以便及时了解
诊断标准
根据临床表现和实验室检查，如血培养阳性、白细胞计数升高、C反应蛋白升高等进行诊断。
02
脓毒血症的治疗原则
抗生素治疗
早期、足量、联合使用抗生素
01
在确诊脓毒血症后，应尽早开始使用抗生素治疗，选择对病原
体敏感的抗生素，并联合使用以增强疗效。
动态调整抗生素方案
02
根据细菌培养和药敏试验结果，及时调整抗生素治疗方案，确
病情变化。

中国脓毒血症指南PPT34页

中国脓毒血症指南
11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网) 13、不Biblioteka Baidu，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。-- 马钉路德。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克

脓毒血症治疗指南

对于不宜按照 GRADE 分级进行推荐的意见，本指南给予了单独列举的说明并且显示 “未分级” （UG）。
.Βιβλιοθήκη Baidu
早期目标治疗
推荐意见 1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：
血流动力学变量：低血压〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa）， MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的 2 个标准差〕。
器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症（PaO 2 /FiO 2 ＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5 mL · kg -1 · h -1 且至少持续 2 h 以上）；（3）血肌酐上升＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜ 100×10 9 /L（＜ 100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞ 70 μmol/L （＞ 4 mg/dL）〕。

中国脓毒血症指南

脓毒症的诊断标准：存在明确或可疑感染并具备以下一些特点：
1.发热(T>38)或 2.低体温（中心体温<36） 3.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差
一般指标
4.气促 5精神状态改变 6.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 7.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L） 1.WBC>12000，或 2.<4000，或 3. WBC正常，幼稚白细胞>10%
全身炎症反应综合征（SIRS）：
当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。具备以下两项或两项以下者即可诊断：（1）体温>38ºC或<36ºC （2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差（>90）（3）呼吸频率(>20）大于各年龄组正常平均值两个标准差或需机械通气（4）血白细胞>12 x 109/L或 <4 x 109/L，或杆状核细胞 >10%。
液体与液体反应性

3．推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(1B) 4．不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B) 5．严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B)