儿科护理学- 遗传性疾病患儿的护理

第十六章遗传性疾病患儿的护理
第一节概论
一、遗传的物质基础
各种生物都能通过生殖产生子代，子代与亲代之间，不论在形态结构和生理功能特点上都很相似，这种现象称为遗传。

每一种生物都具有一定数目和形态稳定的染色体。

染色体的主要化学结构是由DNA脱氧核糖核酸）与组蛋白构成。

DNA是一种双螺旋状的大分子物质，一个DNA分子中，可以携带大量的遗传信息，约40000个碱基对，其中每一个碱基对排列顺序，代表一种遗传信息，从而构成多种多样的遗传物质。

组蛋白与DNA
结合，可调节其活性。

在染色体上，组成基因的DNA片段可分为编码顺序和非编码顺序，其中，编码顺序为外显子，而非编码顺序为内含子或间隔序列。

当某种原因引起DNA基因的突变，而体内又缺乏DNA修复损伤的核酸内切酶时，则造成染色体上的DNA 发生改变，制造蛋白质的模板发生误差，不能合成具有正常功能的酶和蛋白质，造成机体内的酶的缺陷和蛋白质的异常，引起疾病的发生。

迄今已知遗传性疾病达9800多种。

二、遗传性疾病的分类
1.染色体畸变染色体畸变包括数目的增加或减少以及形态结构的改变，排列顺序出现倒位、重复、缺失、易位等，使遗传物质失去正常状态，从而引起疾病。

畸变的原因可为自发性的或诱发性的。

已知某些辐射线，化学物质（氮芥、环氧化合物、亚硝酸、甲醛等物质）及温度的改变，均可诱发突变。

2.单基因遗传病是指某种性状的遗传受一对等位基因控制。

它们的遗传受孟德尔定律制约，又称孟德尔式遗传。

人类单基因遗传分为五种主要遗传方式：常染色体显性遗传（寻常型鱼鳞病、遗传性出血性毛细血管扩张症等）、常染色体隐性遗传（白化病、肝豆状核变性等）、X连锁显性遗传（抗维生素D佝偻病、遗传性肾炎等）、X连锁隐性遗传（红绿色盲、血友病A等）、Y连锁遗传（原发性血色病）。

3.多基因遗传病一些遗传性状或遗传病是由两对以上的许多基因共同作用的结果，每对基因没有显性或隐性的关系，作用比较微效，但是各对基因却有累积的效应。

多基因遗传性状除受微效基因作用外，还受环境因素的影响，因而是两种因素协同作用而形成的一种形状，因此又把这种遗传方式称为多因子遗传。

人类的高血压、糖尿病、精神分裂症、哮喘等疾病。

三、遗传性疾病的预防
1.遗传咨询又称遗传商谈，是指医师或从事医学遗传工作者用遗传学和遗传医学的基本原理，对咨询者提出的有关遗传学的问题给予解答
2.产前诊断又称宫内诊断。

通过直接或间接的方法对胎儿做出某种疾病的诊断，确诊后，可及时终止妊娠，避免或减少患有严重遗传病患儿出生。

3.新生儿筛查常见的筛查病种有苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症等
4.携带者的检出携带者就是表型正常带有致病物质的个体，将所携带的一个异常基因传给子代。

第二节21-三体综合征
21-三体综合征又称先天愚型，也称唐氏综合征，是儿科中常见的染色体病，其发病率为0.5‰～0.6‰，男性患儿多于女性。

21-三体综合征
临床表现1
特殊面容
眼裂小、眼距宽、两眼裂外侧上斜鼻梁低平
张口伸舌流涎
新生儿常患有舌大外伸，流涎，称伸舌样痴呆。

临床表现2
体格发育迟缓
身材矮小
骨龄落后
出牙迟缓
前囟大
囟门晚闭
临床表现3
皮纹特点：
通贯手：
临床表现4
多发畸形：先心、消化道、隐睾及泌尿道畸形
免疫功能低下：易感染，白血病发生率高。

21-三体综合征的主要临床表现为智能低下、愚笨面容及身体发育迟缓。

患儿的愚笨面容临床表现为眼距宽，眼裂小，外眼角上斜，内眦赘皮，鼻根低平，腭弓高尖等。

新生儿常患有舌大外伸，流涎，称伸舌样痴呆。

身材矮小，头围小于正常，骨龄落后于年龄，四肢短，肌张力降低，关节可过度屈伸，又称软白
痴。

约有40%的患者伴有先天性心脏病（常见房、室间隔缺损），因免疫功能低下，易患各种感染。

皮肤纹
理特征为：
通贯手，atd角增大，胫侧弓形纹和第五指只有一指褶纹等。

考点总结
本病主要特征为智能落后、特殊面容和生长发育迟缓，并可伴有多种畸形。

1.智能落后：是本病最突出，最严重的临床表现.。

2.生长发育迟缓。

3.特殊面容眼裂小，眼距宽，双眼外眦上斜。

4.皮纹特点可有通贯手。

5.伴发畸形有先天性心脏病，其次是消化道畸形。

新生儿常患有舌大外伸，流涎，称伸舌样痴呆。

二、护理措施
1.预防感染保持室内空气新鲜、温湿适宜。

每天测体温2次。

如体温大于37.8℃时，每4小时测体温一次。

每天室内通风2次，每次15～20分钟。

2.加强营养给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜及水果。

3.加强生活护理，培养患儿生活自理能力帮助母亲制定生活干预计划，训练方案，使患儿通过训练逐步达到生活全部或部分自理。

女孩，2岁，身长60cm，会坐，不会站，肌张力低，皮肤细嫩，表情呆滞，眼距宽，鼻梁低，眼外侧上斜，伸舌流涎，四肢短，手指粗短，小指内弯，最可能的诊断
A.佝偻病
B.苯丙酮尿症
C.营养不良
D.21-三体综合征
E.先天性甲状腺功能减低症
『正确答案』D
『答案解析』21-三体综合征的主要临床表现为智能低下、愚笨面容及身体发育迟缓。

患儿的愚笨面容临床表现为眼距宽，眼裂小，外眼角上斜，内眦赘皮，鼻根低平，腭弓高尖等。

根据患儿临床表现可以判断为：21-三体综合征。

第三节苯丙酮尿症
苯丙酮尿症（PKU）是由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致的较为常见的常染色体隐性遗传病。

我国发病率约为1:11000。

父母均为携带者，下一代发病几率为1/4。

苯丙氨酸是体内合成蛋白质所必需的氨基酸之一。

正常小儿每日需要量为200～500mg，其中1/3供机体合成组织蛋白，2/3通过肝细胞中的苯丙氨酸-4-羟化酶的作用转化为酪氨酸，合成甲状腺素、多巴胺、肾上腺素和黑色素等。

在苯丙氨酸羟化过程中，除了苯丙氨酸-4-羟化酶外，还有辅酶四氢生物蝶呤的参与，基因突变可导致苯丙氨酸代谢发生紊乱，导致疾病的发生。

本病根据酶缺陷的不同，分为典型和非典型两种。

绝大多数患儿属于典型苯丙酮尿症，典型的苯丙酮尿症是患儿体内肝细胞缺乏苯丙氨酸代谢通路中所需要的苯丙氨酸羟化酶，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，而只能转变为苯丙酮酸，从而导致苯丙氨酸在血、脑脊液各种组织中和尿液中浓度增高，过量的苯丙氨酸及其代谢产物在体内堆积，引起一系列临床症状。

同时，酪氨酸的来源减少，使甲状腺、肾上腺和黑色素等合成不足，患儿的皮肤、毛发色素减少。

头发黄，皮肤白。

当大量的苯丙酮酸等代谢产物从尿中排出时，尿中出现“鼠尿味”。

非典型的苯丙酮尿症又称四氢生物蝶呤缺乏性苯丙氨酸酮尿症，是由于尿苷三磷酸环化合成酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，使苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重神经系统的损害。

非典型 PKU所缺乏的酶不包括
A.苯丙氨酸羟化酶
B.鸟苷三磷酸环化水合酶
C.6-丙酮酸四氢蝶呤合成酶
D.二氢生物蝶呤还原酶
E .四氢生物蝶呤
『正确答案』A
『答案解析』根据酶缺陷的不同，分为典型和非典型两种。

绝大多数患儿属于典型苯丙酮尿症，典型的苯丙酮尿症是患儿体内肝细胞缺乏苯丙氨酸代谢通路中所需要的苯丙氨酸羟化酶，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，而只能转变为苯丙酮酸，从而导致苯丙氨酸在血、脑脊液各种组织中和尿液中浓度增高，过量的苯丙氨酸及其代谢产物在体内堆积，引起一系列临床症状。

临床表现
出生时正常
3-6个月出现呕吐、生长缓慢
1.神经系统症状：
智低
癫痫、兴奋多动
肌张力高、腱反射亢进
早期-精神行为的异常
2.湿疹。

3.毛发、皮肤及虹膜色素减少。

4.尿和汗有特殊发霉气味。

-鼠尿味
记忆：低（智力）白（皮肤）鼠（尿味）！
临床表现
典型的PKU：智力低下是临床上最主要的症状，患儿在新生儿时期发育基本正常，生后3～6个月可出现呕吐、喂养困难、生长缓慢等症状，逐渐加重，1岁左右症状明显。

90%的患儿的毛发逐渐变为棕色或黄色、皮肤变白、1/3患儿皮肤干燥，常有湿疹、虹膜色泽变浅，尿液和汗液有鼠尿味。

智力发育明显落后于正常儿，语言障碍最明显，同时，还有行走困难、步态不稳，80%的患儿有脑电图异常，25%～35%患儿有癫痫发作，且不易控制。

诊断
1.新生儿期的筛查 Guthrie是国际采用的筛选方法，将干的血滤纸片放入与苯丙氨酸结构相似的细菌抑制剂的培养板上。

当血标本中的苯丙氨酸含量在4mg/dl时，能使受抑制的枯草杆菌生长，出现菌环。

环的大小与苯丙氨酸的浓度成正比。

Guthrie测定在给小儿喂奶后2～3日，正常人血清苯丙氨酸的浓度为1～3mg/dl。

而PKU患儿为正常的两倍6mg/dl，有时可高达20mg/dl以上。

2.尿三氯化铁实验取尿液2～5ml，滴入10%三氯化铁数滴，如尿中有苯丙氨酸，便出现绿色。

但特异性欠佳，有假阳性或假阴性的可能，一般作为大患儿的筛查。

3.尿蝶呤分析应用高压液相层析（HPLC）测定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量。

以鉴别各型苯丙酮尿症。

4.血浆氨基酸分析和尿液有机酸分析不仅为本病提供生化诊断依据，同时，可以鉴别其他可能的氨基酸、尿有机酸代谢缺陷。

5.基因诊断可用DNA分析进行基因诊断、杂合子检出和产前诊断。

治疗
本病是少数可治性遗传代谢病之一，应早期诊断、及时治疗，防止智力低下。

1.低苯丙氨酸饮食限制饮食中苯丙氨酸的含量，给予低苯丙氨酸食物，以避免神经系统损害。

2.监测血浆苯丙氨酸的水平。

3.治疗开始越早，对智力损害越小。

4.低苯丙氨酸饮食至少需要持续到8～10岁或青春期后。

护理措施
1.饮食控制，促进机体正常的生长发育应在出生后3个月内开始饮食控制，鼓励母乳喂养或给予低苯丙氨酸蛋白饮食，原则上使摄入苯丙氨酸的量能保证生长发育和体内代谢的最低需要量，使血浆中的苯丙氨酸浓度维持在0.12～0.6mmol/L（2～10mg/dl），因为母乳中的苯丙氨酸的含量为
2.4mmol/L，比牛奶含量低，这样可减少苯丙氨酸的产生，避免脑损害。

随着年龄的增长，可选用淀粉、蔬菜和水果等低蛋白食物为主，如大米、小米、白菜、土豆、菠菜等，根据年龄、体重、所需营养成分、量，制定成一定的食谱并交给家长。

既限制了苯丙氨酸的摄入量，又能保证患儿的营养需要。

8～10岁或青春期后。

青春期后可放松对患儿饮食控制。

凡出生后，能及早给予饮食控制的患儿，智力和生长发育可接近正常儿童。

2.保持皮肤清洁剪短指甲或带防护手套，预防抓伤皮肤。

每次便后用温水冲洗，局部给予鞣酸软膏涂抹。

出现湿疹时，应及时给予治疗。

及时更换衣服，保持衣服清洁、干燥，减少对皮肤的刺激。

3.健康指导了解家长掌握本病相关知识的情况，特别是饮食控制的方法和意义，了解患儿的家庭环境和经济状况，制定合理的饮食食谱，使患儿饮食控制得以长期维持。

做好预防宣教，避免近亲结婚，对有阳性家族史或父母一方为杂合子者，母体在怀孕时应做产前检查。

苯丙酮尿症患儿最突出临床表现是
A.惊厥
B.智能发育落后
C.肌张力增高
D.毛发皮肤色泽变浅
E.尿和汗液有鼠臭味
『正确答案』B
『答案解析』最突出的表现是智力低下。

特有的临床表现是鼠尿味。

2岁男孩，出生时正常，3个月后皮肤和头发色泽逐渐变浅。

目前不会独站，不会说话，偶有抽搐。

身上有怪臭味，有助于诊断的检查是
A.脑电图
B.血钙测定
C.尿三氯化铁试验
D.尿甲苯胺蓝试验
E.血镁测定
『正确答案』C
『答案解析』尿三氯化铁实验取尿液2～5ml，滴入10%三氯化铁数滴，如尿中有苯丙氨酸，便出现绿色。

但特异性欠佳，有假阳性或假阴性的可能，一般作为大患儿的筛查。

苯丙酮尿症新生儿筛查采用的是
A.尿有机酸分析
B.血氨基酸分析
C.尿蝶呤分析
D.尿三氯化铁试验
E.Guthrie细菌生长抑制试验
『正确答案』E
『答案解析』Guthrie是国际采用的筛选方法，将干的血滤纸片放入与苯丙氨酸结构相似的细菌抑制剂的培养板上。

当血标本中的苯丙氨酸含量在4mg/dl时，能使受抑制的枯草杆菌生长，出现菌环。

环的大小与苯丙氨酸的浓度成正比。