婴幼儿先天性心脏病伴中、重度肺动脉高压的外科治疗(一)

婴幼儿先天性心脏病伴中、重度肺动脉高压的外科治疗(一)

【关键词】先天性心脏病；肺高压；婴幼儿；外科治疗

自1996年8月至2003年12月我院对58例先天性心脏病伴中、重度肺动脉高压婴幼儿行矫治手术。现就手术时机，手术要点及围手术期处理报告如下。

1材料与方法

1.1临床资料

本组患者共57例，男33例，女24例，年龄4.5-36个月，平均(17.6±12.4)个月，体重 4.5-12.5kg，平均(8.9±3.6)kg。病种包括室缺(ventricularseptaldefect,VSD)36例(其中4例合并肺动脉瓣狭窄、6例右室流出道狭窄、2例三尖瓣反流)，完全性心内膜垫缺损3例，室缺+房缺(atrialseptaldefect,ASD)14例，室缺+房缺+动脉导管未闭(patentductusarteriosus,PDA)4例。均有静息及活动时发绀，心脏杂音不典型4例，所有患者双肺呼吸音均增粗，部分可闻及干啰音。动脉血氧分压(60.63±9.68)mmHg，氧饱和度(90.63±7.69)%。中度肺动脉高压(Pp/Ps为0.45-0.75)者45例(78.9%)，重度肺动脉高压(Pp/Ps≥0.75)者12例(21.1%)，平均为0.69±0.13。肺循环流量与体循环病例经常规胸片、心电图、心动超声图等检查明确诊断。

1.2围手术期处理

术前给予吸氧2-4周，并给开搏通1-2mg/(kg·d)。合并肺部感染，积极使用抗生素控制感染，合并心衰则控制心衰以调整婴幼儿心肺功能到

最佳状态。麻醉应尽量减少各种应激反应引起的血流动力学改变。体外循环采用中度血液稀释方法,维持适宜的胶体渗透压。10kg以下的婴幼儿采用全胶体预充液,减少晶体使用量,使用进口膜肺,减少血液有形成分破坏和微粒形成。使用微栓过滤器减少肺栓塞。主动脉开放前利尿，转流后期使用超滤,减少心肺负担,排除毒素。转流时间11-128min，平均(48.37±79.53)min。术后保持呼吸道通畅。连续监测心率、心律、动静脉压，选用米力农、开搏通等扩血管药物。适当延长呼吸机辅助时间，维持适当的过度通气纠正酸中毒。术后选用吗啡和肌松剂充分镇静。

1.3手术方法

膜周部VSD经右房入路，肺动脉下VSD经肺动脉或右室流出道入路修补室缺，闭合缺损多数采用补片，少数直接缝合，同时加宽右室流出道8例，10例采用活瓣修补。合并PDA时，如PDA粗短，可先暂时阻断，在开始CPB后降温，减低流量。在此情况下安全结扎PDA，再行其他操作；完全性心内膜垫缺损先将裂开的十字交叉缝合，恢复二、三尖瓣关闭功能，后修补VSD、ASD。术中常规用甲基强的松龙10-20mg/kg。术中使用晶、血保护液，自主动脉根部灌入，20min重复一次。术后常规放置起搏导线。

2结果

全组手术死亡6例，均为重度肺动脉高压患者。1例VSD+ASD，术后肺高压危象死亡；3例VSD患儿手术后呼吸衰竭反复脱离呼吸机失败放

弃治疗死亡；2例VSD患儿心脏复跳后低心排长时间辅助后肾功衰竭死亡。余患儿术后恢复顺利，术前术后Pp/Ps(%)及动脉血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)改善明显。