肺炎及其药物治疗.ppt

３.参考指南、结合本地区耐药情况选择药物
CAP和HAP诊治指南，提供了初始经验治疗 的抗菌药物推荐意见
社区获得性肺炎治疗原则
1.尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎 支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效 的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革 兰阴性杆菌、金葡菌等。
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
5.需入住ICU的重症患者：B组：有铜绿假单胞菌感染因 素
常见病原体：A组常见病原体+铜绿假单胞菌 初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）具有抗假单胞菌活
性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶ceftazidime、头 孢吡肟cefepime、哌拉西林piperacillin/他唑巴坦 tazobactam、头孢哌酮cefoperazone/舒巴坦、亚胺培 南imipenem、美罗培南meropenem等）联合静脉注射大 环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具 有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射 喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星(ciprofloxacin)或 左氧氟沙星联合氨基糖苷类
符合以下1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性 疾病可作出诊断
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛
（2）发热 （3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 （4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细 胞核左移 （5）X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液
病因、发病机制和病理
如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主 呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发 生肺炎
病原体引起肺炎的途径：空气吸入，血行 播散，邻近感染部位蔓延，上呼吸道定植菌的 误吸
病原体孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、 水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润
金黄色葡萄球菌等可引起肺组织的坏死性 病变易形成空洞
与以下疾病鉴别：肺结核，肺癌，急 性肺脓肿，肺血栓栓塞症，非感染性肺 部浸润
诊断与鉴别诊断
2.评估严重程度：门诊，住院，ICU 严重性的三个要素：局部炎症程度， 肺部炎症的播散和全身炎症反应程度 重症肺炎目前无普遍认同的标准（通 气支持，循环支持，需要加强监护和治 疗），重症肺炎考虑收入ICU
诊断与鉴别诊断
此即靶向（目标）治疗 经验治疗与靶向治疗是整个治疗的两个阶段，是有机的统一
2.熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理 抗菌治疗的基础
抗菌谱、抗菌活性、药动学和药效学参数、 组织穿透力及其在肺泡上皮衬液以及呼吸道分 泌物中浓度、不良反应，以及药物经济学评价
药动学/药效学（PK/PD)理论的重要意义
分类-患病环境分类
2.医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 是指患者 入院时不存在，也不处于潜伏期，而于 入院48小时后在医院内发生的肺炎
无感染高危因素患者的常见病原体 依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金 黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯 菌、不动杆菌属等
2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原 体和衣原体等
3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸 道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病 毒、单纯疱疹病毒等
分类-病因分类
4.肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、 隐球菌、肺孢子菌等
5.其他病原体 立克次体、弓形虫、 寄生虫等
6.理化因素 放射损伤、胃酸吸入等
2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂 片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应 同时送血培养。
3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药， 待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
1.青壮年、无基础疾病患者 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜
HAP常用第二、三代头胞菌素、β-内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类或碳青霉烯类
重症肺炎的治疗首先选择广谱的强力抗菌 药物，并应足量、联合用药
重症CAP常用β-内酰胺类联合大环内酯类 或氟喹诺酮类
青霉素过敏的用氟喹诺酮类和氨曲南 aztreonam
HAP可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假 单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰 胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时 可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺 linezolid
肺炎的抗菌治疗应尽早进行，序贯，疗程 至少5天，大多数7-10天或更长，如体温正常 48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象 可停用抗菌药物
肺炎临床稳定标准为（1）T≤37.8℃；
（2）心率≤100次/分；（3）呼吸频率≤24次/分； （4）血压：收缩压≥90mmHg；（5）呼吸室 内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2 ≥ 60mmHg；（6）能够口服进食；（7）精神状 态正常
分类-患病环境分类
1.社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）
是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎
CAP常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、 流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等
血杆菌、肺炎衣原体 初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）青霉素类
（青霉素 、阿莫西林 amoxicillin等）；（2） 多西环素 doxycycline （强力霉素）；（3）大 环内酯类；（4）第一或第二代头孢菌素；（5） 呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等） ,
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
分类-解剖分类
1.大叶性（肺泡）肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡 间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或 整个肺段、整个肺叶发生炎症改变 典型表现为肺实质炎症，通常并不 累及支气管 致病菌多为肺炎链球菌 X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影
分类-解剖分类
2.小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管炎、终末细支 气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎 等 病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原 体以及军团菌等 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无 实变征象
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是 最常见的感染性疾病之一。
流行病学
发病率：1990年代，欧美，社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 的发病率分别为12/1000人口和5-10/1000住院患者
病死率：门诊<1%-5%，住院平均12%，ICU约40% 发病率与病死率高的原因： 社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病 免疫功能低下 病原体变迁 医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加
抗菌药物治疗48-72小时应对病情进 行评价
治疗有效的表现：体温下降、症状改 善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或 恢复正常，但X线胸片病灶吸收较迟
如72小时后症状无改善，其原因可能 有（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐 药；（2）特殊病原体感染如结核分枝杆 菌、真菌、病毒等；（3）出现并发症或 存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑 制）；（4）非感染性疾病误诊为肺炎； （5）药物热
有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、 肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等，金黄色葡 萄球菌的感染有明显增加的趋势
X线检查出现新的或进展的肺部浸润加上下 列3个临床征候中的2个或以上可以诊断为肺炎
（1）发热超过38℃
（2）白细胞增多或减少
（3）脓性气道分泌物
但HAP的临床表现、实验室和影响学检查特 异性低，应注意与其他疾病鉴别
临床表现
细菌性肺炎的症状变化较大 常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症 状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛 病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。 大多数患者有发热 早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼 吸频率加快，鼻翼扇动，发绀 肺实变时有典型体征
诊断与鉴别诊断
1.确定肺炎诊断 区别肺炎与上、下 呼吸道感染（无肺实质浸润），胸部X线 检查可鉴别
肺炎及其药物治疗
内容提要
肺炎概述 肺炎链球菌肺炎及其药物治疗 抗微生物治疗的原则及重要概念
肺炎概述
肺炎概述
肺炎的概念 流行病学 病因、发病机制和病理 分类 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
肺炎的概念
肺炎（pneumonia）是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、 理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
社区获得性肺炎的病原治疗
病原 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
分类-解剖分类
3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，累积支气管壁 以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质 水肿 可由细菌、支原体、衣原体、病毒或 肺孢子菌引起 X线为一侧或双侧肺下部的不规则条 索状阴影，可呈网状
分类-病因分类
1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄 球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
3.需入院治疗、但不必收住ICU的患者
常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染 （包括厌氧菌）、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄 球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等
初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）静脉注射第二代头 孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注 射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类/ β-内 酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒 巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻 肟 (cefotaxime)、头孢曲松单用或联合静脉注射大环 内酯类
2.老年人或有基础疾病患者 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏
阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等
初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）第二代头孢菌素 （头孢呋辛 cefuroxime、头孢丙烯 cefprozil、头孢克 洛cefaclor等）单用或联合大环内酯类；（2） β-内 酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸 clavulanate potassium、氨苄西林ampicillin/舒巴 坦sulbactam sodium）单用或联合大环内酯类；（3） 呼吸喹诺酮类
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
4.需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假单胞菌感染因 素
常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺 军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球 菌等
初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）头孢噻肟或头孢曲 松联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺 酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西 林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培 南联合静脉注射大环内酯类
3.确定病原体 避免污染，及时送检 痰培养、经纤维支气管镜或人工气道 吸引物培养、血和胸腔积液培养等 根据各种肺炎的临床和放射学特征估 计可能的病原体 肺炎链球菌，铁锈色痰；肺炎克雷伯 杆菌，砖红色胶冻状痰；铜绿假单胞菌， 蓝绿色脓痰；曲霉菌，棕黄色痰
百度文库 治疗
抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节 细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和 针对病原体治疗 抗菌药物选择的依据：病原体流行病 学，细菌培养和药敏结果，患者情况
抗微生物治疗的一般原则和合理用药
１.抗菌药物经验治疗和靶向治疗的统一 根据病原微生物学诊断选择相应抗微生物化学治疗是肺炎现代
治疗的原则 病原学诊断的局限性 细菌性肺炎应在获得病原学诊断前尽早（4-8h内）开始经验性
治疗 在48-72h后对病情再次评价 根据治疗反应和病原学结果或继续原治疗方案或重新拟订方案，
对青壮年和无基础疾病的CAP，常用青霉素类，第 一代头胞菌素等，对耐药的肺炎链球菌可用氟喹诺酮 类（莫西沙星moxifloxacin或左氧氟沙星levofloxacin等）
老年人，有基础疾病或需要住院的CAP，常用氟喹 诺酮类 、第二、三代头胞菌素、β-内酰胺类/ β-内 酰胺酶抑制剂beta-lactams/beta-lactamase inhibitors ，或厄他培南ertapenem，可联合大环内 酯类