肺部疾病诊断与治疗2015

肺外症状： 少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌 物质，临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节 病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生)、 Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多 发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能 消失
有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大支气管不同程 度阻塞，在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热 和胸痛等症状

细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影

大细胞癌:此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支 气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不 规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才 被发现。预后很差
少数肺癌同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内 有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌 并存。这一类癌肿称为混合型肺癌
睑下垂，眼球内陷，额部少汗— honer’s syndrome – b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢 内侧剧痛和感觉异常。

9.肺外症状
杵状指趾和肥大性骨关节 内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细 胞癌） 神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞 癌）

内分泌紊乱的症状
a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素—满月 脸、水牛肩—cushing’s syndrome

禁忌症 全身情况差，不能耐手术者 病变范围广泛，切除后严重影响呼吸功能者 合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者
完善的术前准备和术后处理

肺结核的外科治疗
原则：切除药物不能治愈且对病人 危害最大的病变组织，促进愈合 条件：病变通过内科治疗病情已经 稳定，不再处于活动进展播散期

肺切除术
肺切除的适应症：
– 1. 空洞型肺结核； – 2. 毁损肺； – 3. 结核球直径大于2cm； – 4. 结核性支气管狭窄或扩张； – 5. 反复大咯血药物治疗无效，
肺部疾病

第一节 肺气肿和肺大疱
病因：
– 反复发作的气管、支气管感染 – 支气管哮喘 – 环境因素 吸烟 粉尘 – 遗传因素 α1 抗胰蛋白酶缺乏
小气道狭窄和活瓣性梗阻→肺泡过度充气 终末细支气管塌陷→肺气肿 肺泡融合→肺大疱

肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合 一般继发于小支气管的炎性病变 可单发可多发 破裂可造成自发性气胸，自发性血胸

一、病因：(ETIOLOGY)
☆ 长期大量吸烟 ☆ 物理化学致癌因素 ☆ 大气污染 ☆ 其他

长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。
纸烟燃烧时释放致癌物质。
长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸 烟者4-10倍。

2.物理化学致癌因素
长期接触： 砷、铬、镍、放射性物质 等可以诱发肺癌。 工业部门和矿区工人肺癌发病 率高。

小细胞癌(未分化小细胞癌):发病率比鳞癌低，发 病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管， 大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似， 形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌 恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转 移。对放射和化疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后 最差

腺癌发病年龄较小，女性相对多见。多数起源 于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数 则起源于大支气管。一般生长较慢，但有时在 早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生

肺癌的外科治疗

概述(GENERAL DISCUSSIOFra Baidu bibliotek)
肺癌是男性中最为常见的肿瘤之一，并且在 女性中的发病率也逐年上升. 城市居民恶性肿瘤已经成为头号杀手，肺癌 更成首位恶性肿瘤死因，30年来发病率劲升 超过4倍。 同时在男性和女性中，肺癌是最常见的致死 性的恶性肿瘤. 大约95%的肺癌患者位于40岁以上，在 55 到65岁的患者中发病率最高. 老年人.
直接扩散 淋巴转移 血行转移

直接扩散Direct spread
癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生 长—管腔部分或完全阻塞。 癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶 间裂—侵及其它肺叶。 癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。 癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和 器官。

右上肺癌侵犯上腔静脉，引起上腔静脉梗阻

淋巴转移Lymphatic metastasis 小细胞癌---早期即可淋巴 转移。

3.大气污染(Air pollution)
城市居民较农村发病率高与工业废气和 烟尘中致癌物质污染大气有关。 城市居民较农村发病率高 2倍

4.其他(Other)
人体内在因素如： 免疫状态 遗传因素 肺部慢性炎症 基因异常表达基因突变

二.病理学
1 分类
从分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌 被分为两类:

诊断
早期诊断具有重要意义。只有在病变早期得到诊断、 早期治疗，才能获得较好的疗效
应进行防癌宣教，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网
对40岁以上成人，定期进行胸部X线普查。中年以上久 咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作周密的检查;如胸 部X线检查发现肺部有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌 的诊断，宜进行详细的进一步检查，不能轻易放弃肺 癌诊断或拖延时间，必要时应剖胸探查

压迫膈神经
右侧膈肌明显升高

CT（电子计算机体层扫描）
1). 可发现X线检查隐藏区, 如心 包后，纵隔处, 脊柱旁等。
2). 对肺门, 纵隔淋巴结有无转 移，诊断价值高。
3). 肿块的实性、囊性可明确诊 断。

右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块 影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。
80%肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术机会
如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题

X线检查：
肺周围孤立性圆形块影，直径12cm到5-6cm或更大。块影常不规 则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、 短的毛刺影。
肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏 心空洞，内壁凹凸不平。

周围型肺癌：
肿瘤中心部分液化 坏死，呈厚壁偏心 空洞，内壁凹凸不 平。

细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或 肺泡上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见， 常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿 细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血 行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶，可 分为结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节，后 者形态类似支气管肺炎
小细胞肺癌(SCLC) 非小细胞肺癌(NSCLC). NSCLC 包括鳞状细胞癌,
腺癌 大细胞癌.

病理组织学分类
鳞状细胞癌(鳞癌):在肺癌申最为常见， 约占50%。患者年龄大多在50岁以上， 男性占多数。大多起源于较大的支气管， 常为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度 不 一，但生长速度尚较缓慢，病程较 长，对放射和化疗较敏感。通常先经淋 巴转移，血行转移发生较晚

临床表现
单发型和容积不大的肺大疱多无症 状。 在合并有严重肺气肿或多发型、容 积较大的病例，常有胸闷、气短， 活动时加重 。 自发性气胸 血气胸。

诊断

肺大疱与气胸鉴别

治疗
保守治疗。小而未破的肺大疱， 肺功能不 佳者。 手术治疗：
– 肺大疱切除术 胸膜粘连 肺叶切除术 – 肺大疱外引流术 很少采用 – 肺减容术 有争议 未普及

临床表现
肺癌临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻 近器官以及有无转移等情况有着密切关系 早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在 胸部X线检查时发现 癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽。当 癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性 痰液，痰量也较前增多 另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续 地少量咯血，大量咯血则很少见
b：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便 秘、心动过速、心率失常、高血钙、 低血磷

内分泌紊乱的症状
c： 分 泌 促 性 腺 激 素 — 男 性 乳 房 肥 大 ， 常伴肥大性骨关节病 d: 分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综 合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水 中毒。

神经肌肉综合症
重症肌无力、小脑性运动失调、眼球 震颤以及精神改变。 可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦 可能与自身免疫反应有关。

小细胞癌Small cell carcinoma
发病率次于鳞癌，又称燕麦细胞癌。 年龄较轻，40左右。 大多为中央型。 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴 （为主）、血行广泛转移。 对放疗、化疗较敏感。 但预后最差。

小细胞癌Small cell carcinoma

2、转移(METASTASIS)
经纤支镜确定出血部位后可行 肺切除术
其他适应症：
– 1.久治不愈的慢性纤维干酪型 肺结核，病灶集中在某一肺叶 内；
– 2.胸廓成形术后仍有排菌者； – 3.诊断不确定的可疑块状阴影
或原因不明的肺不张

禁忌症： 1 肺结核活动期或伴有肺内其他部位出现 新的浸润病灶； 2 一般情况差； 3 肺功能测定提示病肺切除后将严重影响 呼吸功能者； 4 合并肺外其他脏器结核，经系统抗TB治 疗仍恶化者
肺癌血行转移后，按侵人的器官而产生不同症状

晚期肺癌压迫周围器官引起症状
压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹（矛盾 运动） 压迫或侵犯喉返神经—声带麻痹—声音 嘶哑 压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V 怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高 侵犯胸膜—胸腔积液（血性胸水）

8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状
侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。 肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌） – a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上

诊断
病史：反复发作的支气管及 肺部感染史
支气管碘油造影：曾是最主 要方法，可明确病变部位， 范围和性质，为外科治疗提 供必需的资料，现已应用不 多。
CT：可以明确病变部位、支 气管的形态、有利于鉴别诊 断

手术适应症
•病变局限于一段，一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除 •累及一侧多叶甚至全肺者，如对侧肺功能良好，可行多 叶甚至一侧全肺切除 •双侧病变，估计痰或血主要来自病重一侧的，可行单侧 手术。如双侧病变，病变范围总肺容量不超过50%，可 一期或分期作双侧手术 •反复大咯血不止者，在纤镜下明确出血部位后行急症肺 切除术，现多采用DSA下支气管动脉栓塞后手术。
癌细胞---淋巴道—段、叶 支气管周围淋巴结—肺门、 隆突下淋巴结—纵隔支气 管旁—锁骨上前斜角肌和 颈部淋巴结。
淋巴道转移多发生在同 侧—也可在对侧（称交叉 转移）
癌肿—侵及胸壁、膈肌， 向腋下或上腹部淋巴转移

血行转移 Hematogenous metastasis
是肺癌的晚期表现）病人预后差。 腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更 为常见。 癌 细 胞 — 肺 V— 左 心 大 循 环 — 全 身 （肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。

痰细胞学检查
肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯 出。痰细胞学检查，找到癌细胞， 可以明确诊断，多数病例还可判别 肺癌的病理类型。痰检查的准确率 为80%以上。起源于较大支气管的中 央型肺癌;特别是伴有血痰的病例， 痰中找到癌细胞的机会更多。临床 上对肺癌可能性较大者，应连续数 日重复送痰液进行检查

胸膜固定术

肺减容术

经支气管镜肺减容术（BLVR）

支气管扩张的外科治疗
病因：
– 因呼吸道感染（如流感、麻疹、百日咳）引起经久不愈的慢性炎 症—破坏支气管壁—支扩；
– 先天性支气管软骨发育不良； – 因肿大的淋巴、异物、分泌物、肿瘤等阻塞支气管—慢性炎症
病理：
– 易发于3-4级支气管，下叶多见，其次为中叶及舌叶。且左下叶支气管因 细长，支气管形成的角度大，引流不畅而最为多见。形态上可分为囊状、 柱状。影响气体交换致不同程度缺氧，加之毛细血管破坏，肺循环阻力 增加，久之可诱发肺高压及肺心病。支扩的病理改变不可逆
切除术后并发症： 1 支气管胸膜瘘； 2 顽固性含气残腔，大多经药物治疗可消 失； 3 脓胸 ； 4 TB播散

胸廓成形术
定义：将不同数目的肋骨切断行骨膜下切除，使该部 分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷
目的：1 使病肺松弛和压缩，得到休息；2 使空洞靠 拢，消灭空腔，促进愈合；3 使局部肺血液及淋巴循 环减慢，产生缺氧环境，抑制TB菌繁殖
右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块， 内可见一偏心小空洞伴有液平。

结核性薄壁空洞：
左肺上叶尖后段见 一较大透光区，内 外壁境界清晰，壁 厚约3mm，下壁 见一结节影。

其它X线检查
肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。 压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。 侵蚀肋骨：肋骨破坏。

胸腔积液征
右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影