《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》解读

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》解读

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，避免PTE发生,重在DVT预防！

骨科大手术后VTE发生率较高，是骨科患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。因而受到骨科界的高度重视，自2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发布以来，我国骨科大手术后DVT发生率显著下降，但比较欧美国家和亚洲平均水平，仍相对较高，需要继续加强预防VTE。

近年来，随着新型抗凝药物的研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展，为更好指导临床应用，中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》以2009版指南为基础，以最新发布的美国胸科医师协会（ACCP）抗栓与血栓预防指南第9 版（ACCP9）和美国医师协会（AAOS）指南为参考，收集近年来的相关循证医学证据，经骨科专家及相关领域专家讨论形成了2016年版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。

新版指南推荐了基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具---Caprini风险评估表。Caprini 风险评估的VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。

VTE预防原则措施还是1、基础预防；2、物理预防；3、药物预防。但细化了具体内容。尤其强调了药物预防是主要措施并较为详细介绍了各药物的特点及应用细节及禁忌症，新版指南在原推荐抗凝药物1、普通肝素，2、低分子肝素，3、Xa因子抑制剂类，4、维生素K拮抗剂，基础上增加了抗血小板药物阿司匹林，删除了原版中“不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症”。同时增加了安全方便的Xa因子抑制剂类新型口服抗凝剂利伐沙班和阿哌沙班的使用及具体方法说明。仍然强调了各药物使用开始时间和时限，对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少10~14 d，THA术后患者建议延长至35 d。

强调了有高出血风险的患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。增加提示了对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。

新版指南对DVT与PTE的辅助检查诊断方法特点也进行了介绍。也指出虽然未发现下肢DVT，但并不能否定PTE的存在。

多次强调了VTE预防和出血风险的平衡，术前术后均需评估出血风险，合理选择抗凝药物。提出应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡，增加推荐不影响DVT发生的抗纤溶止血药物氨甲环酸在关节置换术中使用。