护理不良事件分析报告

4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3、工作经验不足 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
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五、护理不良事件发生人员分布特色
2012年度护理不良事件发生人员分布特点
4% 12% 8% 38%
1-2年 3-5年 6-10年 11年以上 实习生 其他
下例情况属于护理不良事件吗？
1) 口服药错发，但及时发现，未造成后果。
第几级
2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm 。
3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
4) 病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 5) 执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。
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答案：
1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。
头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予 处理。
Fra Baidu bibliotek
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护理不良事件案例一
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人 员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系 到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只 好乘拖拉机送往上级医院。 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤 口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭， 于术后一周死亡。
一级医疗责任事故
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发生在我院的严重护理不良事件
此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商 解决，但 医院为此付出巨大经济损失。
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小
结
护士在医学发展和促进疾病康复中 起着重要作用，护士面对的是生命的 延续和为生命安全保驾护航的重任， 因此，保证护理安全、预防护理不良 事件的发生应成为每一个护士的自觉 行为，护士应不断加强护理理论学习， 善于观察分析和总结护理经验，消除 护理不良事件的隐患，全面提高自身 整体素质，促进人类健康事业的发展。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察
及轻微处理；
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答案：
2)
静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻 微处理；
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答案：
3) 血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及 轻微处理；
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答案：
4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床
观察及简单处理；
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答案：
5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程 和住院时间。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
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四、引发不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
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八、护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 上报病房护士长 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部 密切观察病情变化
师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。
3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主 任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交 护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任 外，加倍扣科室质量分。 4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改 、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论 ，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处 理意见。 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采 取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。
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二、护理不良事件的分类
包括患者在住院期间发生的：
跌倒
用药错误
坠床
患者自杀
及其他与患者 安全相关的、 非正常的护理 意外事件
压疮
烫伤
误吸
管路滑脱
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三、护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行
临床观察及轻微处理；
相关人员现场了解情况，并跟 7、认真记录患者抢救过程。 踪事件发展情况
8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。
向护理部主任汇报情况
必要时上报分管院长
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做好病人及家属的安抚和沟通工作
九、护理不良事件防范措施
1
加强安全教育，提高护理风 险防范意识
2
提高护理人员的业务素质和技 术水平
3
提高对高危患者的观察能力
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护理不良事件案例一
后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：
一级医疗责任事故
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护理不良事件案例二
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收 入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显 好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查 七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患 者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸 困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。 此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：
执行，随交护士乙继续完成医嘱。
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护理不良事件案例一
护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上 输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼
及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉
所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度 不宜过快”。
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针
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4
根据工作量合理配置护理人力 资源
5
实施人性化的护理管理
6
建立不良事件主动上报激励机制
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护理不良事件案例一
病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断 为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护
士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，
当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带 盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要
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谢
谢！
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骨科：李梦静
目录
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护理不良事件的定义 护理不良事件的分类及分级 护理不良事件的影响 护理不良事件发生的相关原因 护理不良事件发生的人员特点 护理不良事件报告制度及流程 护理不良事件防范措施 护理不良事件分享
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一、护理不良事件的定义
护理不良事件：是指在护理过程中发生的，不在计 划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通 常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处 理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理 人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺 陷，所以常用护理不良事件来进行表述。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一步临床观察及简单处理；
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Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
Ⅵ级：死亡。
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四、发生不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
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15% 23%
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六、不良事件分类占比情况
2012年度护理不良事件分类占比情况
9% 11% 3% 31%
用药错误 非计划 拔管 漏做 治疗 针刺伤 检查 延误 标本采 集错误 跌倒坠床
13% 8% 25%
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七、护理不良事件报告制度
1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医