惊恐障碍的识别和处理

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惊恐障碍－定义

又称急性焦虑障碍
1. 主要症状为濒死感或失控 感 >>> 病人常体会到濒 临灾难性结局的害怕 和恐惧 >>> 伴有很特异、很 强烈的心脏和神经系 统症状 2. 发作特点 >>> 反复的、突然的、 不可预测的、强烈的 惊恐体验
>>> 一般历时5～20分钟 3.场所特异性 >>> 置身于某些地方或处 境，可能会诱发惊恐发作 >>> 这些地方或处境具 有这样的特征：即一旦 患者惊恐发作，不易逃 生、不易得到帮助，如 独自在家、独自外出、 排队、过桥或乘坐交通 工具等，曾名广场恐惧 症
严重程度标准
……
要 点
一个月内至少有3次惊恐发作， 或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月
要点
……
病程标准
排除标准
DSM-V中惊恐障碍诊断标准
1
首先患者反复出现不期而 来的惊恐发作
至少在一次发作以后，出现预期 焦虑或回避锻炼、乘车、开车持 续一个月或更长时间
2
要点
这种障碍不能归因于某种物 质的生理效应或其他躯体疾 病：甲亢、嗜铬细胞瘤 • 惊恐发作不能归因于他精神 障碍如恐怖症、社交恐怖症、 创伤后应激障碍等
意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少
自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整
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惊恐障碍－常用量表

患者自评问卷 >>> ZUNG焦虑自评量表（SAS） 专业人员评定的量表 >>> 汉密尔顿焦虑量表（HAMA） >>> PDSS（ 惊恐障碍严重度量表，Panic Disorder Severity Scale） >>> PASS（惊恐相关症状量表,Panic-Associate Symptom Scale）
西酞普兰
氟西汀 氟伏沙明
10
20 50
20-40
20 100-150
60
60 300
舍曲林
TCAs： 氯米帕明
50
25
100
100-150
200
250
米帕明
高效价苯二氮卓类药： 阿普唑仑
25
1.5
100-150
4-6
300
-
氯硝西泮
劳拉西泮
1
1
2-3
2-4
-
心理治疗
心理治疗原则
• 与药物一样作为PD的主要治疗选择
3 1
4
17
惊恐障碍-鉴别诊断

躯体疾病所致焦虑
>>> 癫痫
>>> 心脏病发作 >>> 嗜铬细胞瘤
>>> 甲亢
自发性低血糖症 >>> 物质或酒精滥用/戒断
>>>

其它焦虑相关障碍 其它精神障碍
惊恐障碍－临床评估
病史
体检 精神 检查 实验室检查

症状发作特点
症状发作过程 症状发作诱因 个人史 家族史
22
有轻度的焦虑（HAMA ≤ 10），没有造成功能残疾，没有抑
郁症状。
23
惊恐障碍的治疗
治疗原则
综合治疗：
>>> 心理治疗 >>> 药物治疗
长期治疗:
>>> 急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状 >>> 维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能
个体化治疗：
>>> 根据疗效和耐受性，调整药物剂量
24
认知行为理论
>>> 特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应
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惊恐障碍的临床诊断和评估
1 临床表现及疾病特点 诊断标准和分类
2
3 4 5
鉴别诊断 临床评估 常用评定量表
14
惊恐障碍－临床表现及疾病特点
1
1. 常见症状 - 惊恐发作 - 预期焦虑 - 求助和回避
2 3
2. 病程 - 有的病例可在数周内完全缓解 - 病期超过6个月者易进入慢性波动病程
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规范化程序


治疗适应证 循证依据 一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药 物治疗或心理治疗 药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提 高治疗依从性 全病程治疗 如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物 治疗过程中，密切监测 药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗
患病率
• 1年患病率 2.7% • 终生患病率 4.7%
• 1.5%成年人正 罹患惊恐障碍 • 30%-50%伴有 场所恐惧症状 • 2.1%成年人有 惊恐障碍既往病 史
（Canada, 2002）
11
惊恐障碍概述－流行病学３
调查年份 2001 2004-05年 05-06年 地区
浙江 河北
患病率
16
CCMD-3中惊恐障碍诊断标准
症状标准
惊恐障碍[F 41.0]，需符合下列4项：
①发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测； ②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； ③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症 状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控 感等痛苦体验； 诊 ④发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后 能回忆 断
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惊恐障碍的治疗药物
• 特别是高效价的BDZs，剂量高于治疗GAD剂量 抗焦虑药 物 • 起效比苯二氮䓬类药物 慢，需要6-8周
>>> SSRIs: 帕罗西汀、西酞普 兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、 氟西汀和舍曲林 >>> TCAs：作用于5-HT转运 体的药物有效 氯米帕明 >>> 其他：如苯乙肼，不作为 一线使用，因为饮食限制和不 良反应（Rosenberg, 1999）
3
4
患者王XX，男，35岁。2017年6月5日 初诊 主诉：反复发作性心慌、胸闷、窒息感两个月。 患者诉两个月前一天在井下作业时突然出现心慌、胸闷、气 喘不过来，手足发麻、极度恐慌害怕，感觉自己要不行了。要同 事打120送医院，没等120来到现场，患者已平静了。至医院检查 心电图、胸片未见异常。自此后患者下井干活感害怕，请假在家 休息，但在家看电视、与人聊天、进餐时也会突发心慌、胸闷， 有时是局限性发作，有时全面性崩溃发作。患者反复就医检查， 心脏彩超、冠脉造影，T3、T4皆无异常。经人介绍由其爱人陪同 来我处就诊。 查：患者衣着整洁，能清晰叙述病史，神情焦虑忧郁，不自觉就 哭诉，抱怨被疾病困扰，特别担心害怕心慌、胸闷窒息发作，不 能上班，还要还房贷，干什么都提不起来兴趣。一个人不敢坐大 巴，也不敢都拥挤的公众场合如超市排队购物。 患者从未就诊过精神科，无精神病家族史，无酗酒史。无明显躯 体疾病史。 问题：你能叫出这种疾病的名字吗？如何处理？
• 尤其适用妊娠期、哺乳期患者 • 药物治疗无效者，心理治疗可能有效，反之亦然
• 停药后易复发的患者，心理治疗有助于巩固疗效、 预防复发
• 系统心理治疗后仍无好转者，应及时再评估、转介 其他医生或给予药物治疗
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心理治疗方法


认知行为治疗（CBT）
精神动力性心理治疗（PPT）


家庭治疗
人际关系疗法
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惊恐障碍的药物治疗
药物治疗原则-2

急性期治疗
>>> 急性期治疗药物应当足量足疗程 >>> 治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来， 但是显著改善应当在药物治疗的6-8周内，并持续有效到 治疗12周末。也有证据支持持续治疗至少8个月，药物疗 效才能完全表现出来

维持期治疗来自百度文库
>>> 极少研究评价PD的维持期治疗时间，最长的治疗研 究来自于几项阿普唑仑治疗和CBT的维持治疗研究。提示 阿普唑仑或CBT维持治疗2年，可以降低PD的复发。
治疗选择
治疗 问题
• 治疗初期的不良反应（心跳加快、 出汗和恶心）往往被认为是PD症 状加重； • 解释或短期合并苯二氮䓬类药 有抗焦虑 作用的药 物
物
批准有治疗惊恐障碍适应症的药物
我国SFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有：
帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明
美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有
惊恐障碍的治疗
治疗策略
早期诊断和及早治疗
>>> 惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊
选择适当的治疗场所
>>> 惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀 危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗
制订治疗计划
>>> 仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查。
疗程
>>> 惊恐障碍的急性期治疗（包括CBT治疗和药物治疗）通常 持续12周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗1年， 再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病 情改变。如果症状复发，应当立即重新开始药物治疗


一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。
认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍 情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因
患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常
为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产 生抑郁情绪
备注
１． *该调查还发 现，农村及独居均 是危险因素 ２．国内报告的数 字均远低于多数国 外报道，原因值得 探讨
0.18% 0.40% 0.14%
*
昆明
国内患病率数据
12
惊恐障碍－病因病理机制

生物学机制
>>> 神经内分泌异常 - 乳酸盐代谢异常 - 肾上腺素和5-HT神经受体功能失调 - 苯二氮䓬类受体敏感性降低 - 神经内分泌功能失调 >>> 神经解剖假说 - 大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病 >>> 遗传易感性和环境因素
4
3. 伴有抑郁 - 惊恐障碍患者常伴抑郁症状 - 约半数以上患者合并抑郁症 - 约7%的患者有自杀未遂史
4. 伴或不伴广场恐惧 - 不伴广场恐怖的患者治疗效果较好 - 继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳
15
惊恐障碍－诊断
诊断标准
中国诊断标准（CCMD-3） 美国诊断标准（DSM-V） 国际诊断标准（ICD-10）

惊恐障碍的治疗
1 2 3 3 4 治疗目标
治疗原则
治疗策略
药物治疗
心理治疗
惊恐障碍的治疗
治疗目标
降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预 期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状， 达到临床痊愈 最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率 恢复患者的功能，提高生存质量。
PD的痊愈标准：患者惊恐发作基本上消失（PDSS≤3，每一 项评分≤ 1），没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽
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惊恐障碍的共病治疗
1 对于同时存在抑郁障碍的治疗
2 对于同时存在物质滥用的治疗 3 对于同时存在躯体疾病的治疗
惊恐障碍共病抑郁的治疗
1
惊恐障碍（panic disorder，PD） 的识别和处理
2
人会因为人而惊奇！ 人的言行若不能够预测会和天气不能预报 一样令人不安而且危险 在人出现异样行为的时候，医学、医生若 能够说出它们的名字，就会传达出秩序感、 可预测性和可控制感 知识就是力量 在任何一个时刻，5个人当中有1个人有精 神问题，一半以上的人会经历这样一个时 期 为了给你的病人提供伟大的服务，你必须 关注到他（她）的精神心理问题
6
惊恐发作
内心紧张和不 适感，突然发 作，10分钟 内迅速达高峰
窒息
心 悸
眩晕 晕厥感 口干
热潮红，寒战
失控
发疯
战悚 感觉异常 人格解体/ 现实感丧失
频死感 胸痛
呼吸困难
场所恐惧症
人群
商场 独自在家
公共交通
集会
堵车
7
惊恐发作典型的表现
• 典型的表现：患者正在进行日常活动，
如看书、进食、散步、开会、或操持家务时， 突然感到心悸，好像心脏要从口腔里跳出来； 胸闷、胸痛、胸前有压迫感；或呼吸困难， 喉头堵塞，好像透不过气来、即将窒息。同 时出现强烈的恐惧感，好像将死去，或即将 失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。 因而惊叫、呼救。此种发作历时很短，一般 5-20分钟，很少超过一小时。症状可自行缓
解，或以哈欠、排尿、入睡而结束发作
• 惊恐发作不同于惊恐障碍
惊恐障碍－流行病学１
特点
发病模式
• 呈双峰模式
人群特征
• 女性较男性常见 • 发病平均约25岁 • 在65岁后起病 者非常少见 (0.1%)
- 第一个高峰出现于 青少年晚期或成年 早期15-24岁
- 第二个高峰出现于 45-54岁
惊恐障碍－流行病学２
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惊恐障碍的药物治疗
药物治疗原则-1




治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能 的不良反应（如治疗初期可能会加重焦虑症状） 等 定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评价判 断调整治疗 加强心理治疗，保证患者服药依从性 停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发， 尽量逐渐减药，至少持续3个月 如果患者出现了停药反应，建议到医院就诊
帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂 （国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕 罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、 文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰
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常用药物的用药剂量
起始（mg/d） 平均（mg/d） 最大（mg/d）
SSRI: 帕罗西汀 艾司西酞普兰 10-20 5-10 20-40 10-20 50 20