泌尿外科个案护理1改后-新版.pdf

阳性
） ） 活动：√正常 ） 活动：√正常
扳机点：√无 ）
受限 受限 有
实验室及其他检查：
2015/07/14 睾酮 T Testosterone 9.12nmol/L 2015/07/13 输血前测试（无 ALT） HIV 初筛实验 阴性，输血前测试 / ， HbsAg（ - ） 0.04IU/ml ， HbsAb（ - ） 4.64mIU/ml ， HbeAg（ - ） 0.46S/CO,HbeAb(-)1.86S/CO.TP-Ab （ - ） 0.04s/co ， HCV-AB-IgG(-)0.09s/co,HbcAb(-)0.1S/CO 2015/07/13 血五分类 +CRP 单核细胞 %7.30%，淋巴细胞 %41.70%，嗜酸粒细胞 %6.10%, 嗜碱粒细胞 %0.80%，中性粒细胞绝对值 2.70 ， 单核细胞绝对值 0.50 ，淋巴细胞绝对值 2.60 ，嗜酸粒细胞绝对值 0.40 ，嗜碱粒细胞绝对值 0.00 ，血红 蛋白 155g/l ，平均红细胞体积 86.9fl ，平均血红蛋白量 29.7pg ，平均血红蛋白浓度 342g/L ，红细胞分布 宽度 13.3%，平均血小板体积 8.70fl ，红细胞计数 5.21 10 ?12/L ，白细胞计数 6.20 10 ?9/L ，血小板计 数 180.00 10 ?9/L ，红细胞压积 45.30%，血小板分布宽度 16.5fL ，血小板压积 0.16%， CRP＜ 8mg/L，中 性粒细胞 % 44.1% 2015/7/13 血型抗筛鉴定（住院） ABO血型 A 型， RH血型 阳性，抗体筛选 阴性 2015/07/13 凝血常规 凝血酶原时间 TNR1.11，部分凝血活酶时间 38.6 秒，凝血酶时间 13.90 秒，凝血酶原时间 12.20s ，纤维 蛋白原 2.02g/l 2015/07/13 肝功 - 住院 +GLU+钠钾氯 +肾 - 功能（无 RBP） 前白蛋白 306.0mg/L ，胆汁酸 13.4umol/L ，谷丙转氨酸 18U/L, 谷草转氨酸 19U/L, 碱性磷酸酶 75U/L,r- 谷 胺酰转肽酶 20.0U/L, 总胆红素 4.8umol/L ，直接胆红素 2.2umol/L ，总蛋白 76.4g/L ，白蛋白 46.4g/L ， 钠 143.0mmol/L ，白球比例 1.55 ， AST:ALT 1.06,BUN:CREA 0.08 ，线粒体 -AST10 U/L, 纤维结合蛋白 241.00mg/L ，肝胆酸测定 0.6mg/L, 葡萄糖 5.28mmol/L ，钾 3.90mmol/L ，氯 103.0mmol/L, 尿素氮 6.62mmol/L, 肌酐 80umol/L ，尿酸 414umol/L, 球蛋白 30.0g/L, 肾小球滤过率（ MDR）D 110.48ml/min per1.75m ?2 2015/07/13 尿常规 透明度 清澈，尿胆红素 阴性 mg/dl ，尿糖 正常 mg/dl ，红细胞血红蛋白 阴性 /ul ，颜色 淡黄，盐类结
物疗效及病人反应
3. 出 汗 时 及 时 更 换 衣
物。保持床单位清洁
干燥
4. 鼓励病人多饮水，记
录 24 小时出入量
3
恐惧、焦虑 患者恐惧、 1. 通过沟通了解病人及
7-20
1 7-20
焦虑症状减 其家属产生恐惧、焦虑的
轻或消除， 原因
能接受、坦 2. 加强对患者及家属的
然面对疾
健康教育和心理指导，使
）
眼睑：√正常
水肿
结膜：√正常
水肿 出血
巩膜：√正常
黄染
瞳孔：√正常
异常（描述：
）
对光反射：√正常
迟钝 消失
口唇：√红润
发绀 苍白 疮疹
口腔黏膜：√正常
异常（描述：
）
颈项强直：√无
有
颈静脉：√正常
充盈 怒张
气管： √居中 偏移（描述：
）
肝颈静脉回流征：√阴性
阳性
呼吸方式：√自主呼吸
机械呼吸
呼吸频率： 16 次/分
护 理 个 案
班级：护理 132 姓名： xxx 学号：
病人入院评估表
姓名 薛天晖
科别 外科 病室 泌尿外科一病区
床号 20
住院号 Bx7916
性别 男 年龄 17 民族 汉族 籍贯 上海 职业 未提供 婚姻状况 未婚
文化程度
工 作 单 位 未 提 供 联 系 地 址 上 海 市 闵 行 区 都 市 路 xxx 弄 9 号 102 室
头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，
康 尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，
14 年前于上海市儿童医
院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直， 7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿 管
线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自
食物偏好
忌食
营 食 欲 √正常
增加
减低
不思饮食
恶心
吞咽困难
养 体 型 √正常
肥胖
瘦小
近期体重
增加
减低 √无变化
? 口腔粘膜 √完整
破损
其他
假牙 √无
有上
下 固定 活动
代 皮肤粘膜 颜色 √正常
苍白 潮红
黄染
紫绀
其他
谢
弹性 √正常
水肿
部位
温度 √正常
湿冷
湿热
完 整 性 √完整 皮疹 出血点 脓包 破损 溃疡 褥疮 部位
动
呼吸道不适 √无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色
性状
自行咳痰 √能
?
辅助呼吸 √无 有 吸氧
升 /分 气管插管 气管切开 其他
运 活动障碍 √无
全瘫
截瘫
偏瘫 部位
其他
处理能力（ 1— 3 级）
完全依赖
协助
自理
动
进食
√
个人卫生
√
行走
√
入厕
√
上下床
√
不能
饮 食 √普食
流质
半流质
特殊饮食
禁食
鼻饲 量
ml 胃管更换日期
呼吸节律：√规则
不规则（描述：
）
呼吸困难：√无
有（描述：
）
吸氧：√无 有（描述：
）
呼吸音：√正常
异常（描述：
）
罗音：√无 有（描述：
）
心率： 70 次/ 分
心律：√齐 不齐（描述：
）
杂音：√无 有（描述：
）
外形：√正常
膨隆 蛙腹（腹围：
cm） 肠型
腹肌紧张：√无
有（描述：
）
肝大：√无 有（描述：
）
压痛：√无 有（描述：
有 药物
午睡
无 √有
宗 √无
有 佛教
基督教
天主教
回教
其他
教
其 费用支付 √公费 自费
医保
其他
他
责任护士 xxx
护理病 史
主诉： 自幼尿道口开口异常 。 现病史：。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便， 但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹 痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状， 14 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形 术，术后阴茎可伸直， 7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉， 无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自 发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。 既往史： 无
病
患者和家属情绪稳定下
来，在坦然、平静的心绪
中接受治疗
7-13
4
有 皮 肤 完 皮肤完整无 1. 保持皮肤清洁干燥，
7-21
1 7-21
整 性 受 损 破损
床单位平整
理 发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。
过去病史
无 √ 有 主要疾病 尿道下裂 手术 14 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形
术、 7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术
住院（注明年月）
目前用药 √无
不祥 有
药名
用法
剂量
家族史
√无
有
与患者关系
疾病诊断
吸烟 饮酒
√不吸 √不饮
大小
-2-
排 尿 √正常 异常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导尿 导尿管更换日期
排 排 便 √正常 次数 1 次 /天 异常 便秘 失禁 腹泻 造口 部位
引 流 √无
有 类型
引流液 性状
量
ml
泄 出 血 √无
有 性状
量
ml
出 汗 √正常
异常
睡 睡眠习惯 8 小时 /天 √正常
失眠
眠 辅助睡眠 √无
稍不适
疼痛 部位
性质
程度
觉 思 维 √正常
混乱 注意力分散
记忆力下降
不能评估
其他
心理反应 √一般
开朗
忧虑
紧张
恐惧
思念
正常
对疾病的认识
认识 √不理解
不能正视
隐瞒
家属对疾病的认识
认识 √一知半解
不知道 不能评估
病人入院评估表（续）
姓名薛天晖
科别 外科 病室 泌尿外科一病区
床号 20 住院号 Bx7916
责任护士 xxx
-6-
计 划护 理单
姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区
床号 20 住院号 Bx7916 责任护士 xxx
日期 序号 护理诊断 预期结果
护理措施
效 果 评 价 停止 日期 效果 日期
7-13
1
疼痛
缓解疼痛
1. 给予镇痛泵，指导正
7-19
1 7-19
确使用镇痛泵
2. 密切观察患者，听取
基 电话 未提供
本 联系人 未提供
关系 未提供
资 入院日期 2015 年 7 月 10 日 13 时 30 分 入院方式 急诊√门诊
转诊 步行 轮椅 平车
料
陪同者
配偶 √父母 子女 其他
生命体征 T 37 次 /分 P 70 次 /分 R 16 次 /分 BP 125/80 mmHg 体重 56 Kg 身高 168cm
患者主诉，及时向医
生反馈病情情况，采
取有效的护理措施
3. 给予安静舒适的环境
及心理上的安慰
4. 对年长儿术后口服乙
烯雌酚，防止阴茎勃
起而造成伤口疼痛和
出血
7-13 7-13
2
有 体 温 过 生命体征正 1. 密切监测生命体征
7-20
1 7-20
高的危险
常
2. 根据病情采用不同的
物理降温方法，如应
用药物降温，观察药
家 家庭情况
一般 √美满
欠佳
夫妻关系 √和睦
欠佳
分居
离异
丧偶
其他
庭子女
√无
有子
个 女 个 关系 和睦
欠佳
心血管 心率 70 次 /分 心律√齐
不齐 EKG
未做 √正常
异常
心脏不适 √无
心慌
胸闷 其他
末梢循环 √正常
肢端发绀
肢端无搏动
活 呼吸道 呼吸频率 16 次 /分
呼吸形态 √正常
不规则
气促
缓慢
困难
-5-
晶（镜检）未找见 /HP, 尿酸碱度 7.00 ，白细胞酯酶 阴性 /ul ，尿亚硝酸盐 阴性，尿蛋白 阴性 mg/dl ，尿 酮体 阴性 mg/dl ，颗粒管形 未找见 /LP ，酵母样菌 未找见，红细胞（镜检）未找见 /HP，尿比重 1.029 ， 尿胆原 1.00mg/dl, 上皮细胞（镜检）未找见 /HP，透明管形 未找见 /LP ，白细胞（镜检）未找见 /HP，细 胞管形 未找见 /LP 2015/07/13 检查诊断：正常心电图 2015/O7/13 胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。
过敏史 √无
有
食物
药物
其他
卫生处理 √已作
未作
入院介绍
√已作
未作
通知医生日期 2015 年 7 月 10 日 时间 13:30 医生姓名 盛旭俊
接待护士签名 xxx
资料收集日期 2015 年 7 月 10 日 时间 13:30 来源√病人 家属 其他 姓名 关系
入院诊断 尿道下裂
健 入院经过（主诉 +现病史） 自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟
）
意识状态：√清晰
障碍
皮肤黏膜
色泽：√正常
苍白 潮红
黄染
发绀
湿度：√正常
潮湿 干燥
温度：√正常
热冷
-3-
淋巴结 头部 颈部 胸部
腹部
肛门直肠
弹性：√正常
减退
完整性：√完整
皮疹 皮下出血（部位及分布：
） 破溃（描述：
）
压疮：√无 有（描述：
）
水肿：√无 有（描述：
）
瘙痒：√无 有（描述：
）
√正常 肿大（描述：
反跳痛：√无
Biblioteka Baidu有（描述：
） ）
移动性浊音：√阴性
阳性（描述：
）
肠鸣音：√正常
亢进 减弱 消失
未查 √正常 异常（描述：
）
-4-
生殖器 脊柱四肢
神经系统
未查 √正常 异常（描述：
脊柱：√正常
畸形（描述：
四肢：√正常
畸形（描述：
肌张力：√正常
增强 减弱
肢体瘫痪：√无
有（描述：
Babinski 征：√阴性
吸烟 每日 包 已抽 余年 已戒烟
偶饮 大量
每日
ml 已饮
年 年
-1-
意 识 √清
淡漠
嗜睡
烦躁
半昏迷
昏迷 其他
面部表情 √平静
忧郁
愁苦 评估
其他
认 语言沟通 √正常
言语困难
失语
不能评估
其他
√普通话
方言
识 感觉 视觉 √正常
近视
远视
弱视
其他
?
听觉 √正常
弱听
失聪
其他
感
定位 √正常
眩晕
舒适程度 √无不适
个人史： 生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。
家族史： 无
护理体检：
生命体征
T 37 oC P 70 次 /分
R 16 次 /分 BP 125/80
一般状况
身高 168 cm 体重 56 Kg
mmHg
营养： √良好 面容： √正常
中等 不良 病容（类型：
肥胖 消瘦 ）
恶病质
体位： √自动 被动 强迫（类型：