病案规范化管理演示文稿
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病案规范化管理演示文稿
优选病案规范化管理
一、病案的基本概念
▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
就医疗机构而言，在参加 医疗损害赔偿诉讼中，如果需 要证明自己的医疗行为没有过 错、医疗行为与损害后果没有 直接的因果关系，最直接、最 方便、最有效的证据资料就是 医疗机构在医疗行为过程中依 法形成的病历等医疗文件
各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
主干疾病收治率 Ⅰ级病案率
（%） 30 （%） 30
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案质控
✓时间 ✓知情权 ✓书写者资质 ✓涂改及代签名现象 ✓重要检查结果,病程录及医嘱一致性 ✓重要的病程记录 ✓病历内涵质量
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
B 2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页信息。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分析，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述 国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释 疾病诊断的书写与主要情况选择 手术操作分类
三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 ▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，
意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
ຫໍສະໝຸດ Baidu▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
15年
我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管 住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
优选病案规范化管理
一、病案的基本概念
▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
就医疗机构而言，在参加 医疗损害赔偿诉讼中，如果需 要证明自己的医疗行为没有过 错、医疗行为与损害后果没有 直接的因果关系，最直接、最 方便、最有效的证据资料就是 医疗机构在医疗行为过程中依 法形成的病历等医疗文件
各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
主干疾病收治率 Ⅰ级病案率
（%） 30 （%） 30
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案质控
✓时间 ✓知情权 ✓书写者资质 ✓涂改及代签名现象 ✓重要检查结果,病程录及医嘱一致性 ✓重要的病程记录 ✓病历内涵质量
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
B 2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页信息。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分析，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述 国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释 疾病诊断的书写与主要情况选择 手术操作分类
三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 ▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，
意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
ຫໍສະໝຸດ Baidu▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
15年
我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管 住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整