食品流通许可审核意见表

《食品经营许可证》申请表格一套

《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期：年月日
《食品经营许可证》申请表
法定代表人（负责人）情况登记表
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
6
从业人员情况登记表
7
食品安全设施设备登记表
9
委托书
兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自年月日至年月日
委托代理人签字：
委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章：
年月日
备注：1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品流通销售企业自查表

食品销售经营者检查表名称：
法定代表人(负责人)：
经营场所：
贮存场所：
甘肃省食品药品监督管理局监制
- 1 -
食品销售经营检查范围
(一) 食品销售经营者类别
□食品批发商、□商场超市(□大型、□中型、□便利店)、□食杂店、□食品自动售货销售商、□网络食品销售商
(二)食品经营项目
1. □预包装食品销售（□不含冷藏冷冻食品、□含冷藏冷冻食品）
2. □散装食品销售（□不含冷藏冷冻食品、□含冷藏冷冻食品）
3. □特殊食品销售（□保健食品、□特殊医学用途配方食品、□婴幼儿配方乳粉、
□其他婴幼儿配方食品）
4. □其他类食品销售
5、□食品制售（□热食类食品、□冷食类食品、□生食类食品、□含裱花蛋糕糕点类、□不含裱花蛋糕糕点类、□不含压力容器制作的自制饮品）
(三) 食品贮存场所
□在本经营场所内、□在本经营场所外
- 2 -
- 3 -
- 4 -
- 5 -
- 6 -
- 7 -
注：1、本检查表适用于食品销售者对食品经营情况自查和监管人员核查评价。

2、每月中旬，食品销售者对经营情况进行自查，针对“不符合”项目进行整改，整改时间为7个工作日；每月下旬或下月上旬，监管部
门对食品经营情况进行核查，针对“不符合”项目，依法进行处置，同时依据《甘肃省食品生产经营者违法违规行为记分管理办法》进行记分管理。

- 8 -。

食品流通许可证委托书

食品流通许可证委托书
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食品流通许可证委托书篇一：食品经营许可证申请委托书
委托书
（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：
1、同意□ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、同意□ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、同意□ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章：
年月日
备注：1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理
食品流通许可证委托书篇二：保健食品流通申请书(带委托书)
指定（委托）书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监管部门办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：
1、□ 同意□ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意□ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意□ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话指定（委托）人签字或加盖公章：
年月日。

《食品经营许可证》核发申请书

《食品经营许可证》核发申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日— 1 —填报说明1.单位名称应当与营业执照等主体资格证明上标注的名称一致。

2.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①持有营业执照的商事主体法定代表人、负责人等；②其他主体资格证明的法定代表人、负责人。

3.填写单位住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照等主体资格证明文件内容一致。

4.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。

5.食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

6.提交的材料为复印件的，应注明与原件一致，并由申请人或者经办人签字，不得提供照片打印件。

提交的申请材料应当使用A4纸，不得使用废纸。

7.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色），填写错误由申请人或经办人负责修改并签字。

在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

8.商事主体类型为个体工商户的申请人可不盖公章，其他商事主体、社会团体、事业单位等申请人需加盖公章。

9.网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。

10.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000㎡以上、200～1000㎡（含1000㎡）、50～200㎡（含200㎡）；小餐饮的加工经营场所使用面积在50㎡以下（含50㎡）。

11.散装食品，指无预先定量包装，需称重销售的食品，包括无包装和带非定量包装的食品；其中散装熟食指的是烧卤熟肉制品；将预包装食品拆封、简单加热提供给消费者即时食用的,列为散装食品销售。

12.列入其他类食品销售和其他类食品制售的具体品种应当报国家市场监督管理总局批准后执行，并明确标注，不得自行确定其他类食品的品种。

— 2 —《食品经营许可证》核发申请表法定代表人（负责人）、食品安全管理人员情况登记表— 3 —申报主体业态和经营项目— 4 —食品安全主要设备设施布局表注：请在表格里勾选主要设施设备，无需全部勾选；如有其他设施设备，可另附表格。

《食品经营许可现场核查表》(流通类)(DOC)

附件1食品经营许可现场核查表
分值标注的是一般项；
2.本表所称的“分区”是指各类食品区域之间具有一定的空间距离；
3.本表所称的“物理隔离”是指使用符合食品安全的物质材料隔断阻断；
4.“扣分说明”栏不足以记载扣分理由或原因的, 可以再备注栏中注明。

附件2 食品经营许可现场核查表
分值标注的是一般项目；
2.本表所称的“分区”是指各类食品区域之间具有一定的空间距离；
3.本表所称的“物理隔离”是指使用符合食品安全的物质材料隔断阻断；
4.“扣分说明”栏不足以记载扣分理由或原因的, 可以再备注栏中注明。

附件3食品经营许可现场核查表
分值标注的是一般项目；
2.本表所称的“分区”是指各类食品区域之间具有一定的空间距离；
3.本表所称的“物理隔离”是指使用符合食品安全的物质材料隔断阻断；
4.“扣分说明”栏不足以记载扣分理由或原因的, 可以再备注栏中注明。

附件4 食品经营许可现场核查表
分值标注的是一般项；
2.本表所称的“分区”是指各类食品区域之间具有一定的空间距离；
3.本表所称的“物理隔离”是指使用符合食品安全的物质材料隔断阻断；
4.“扣分说明”栏不足以记载扣分理由或原因的, 可以再备注栏中注明。

splt20140716 (1)

附件1NO: 食品流通许可申请书名称：申请日期：敬告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。

5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

如有疑问，请登录网站，查询相关内容。

填报说明1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。

2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。

4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。

如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

福建省食品经营许可现场核查表

福建省食品经营许可现场核查表（适用：小型餐馆、饮品店、茶座、酒吧、咖啡厅）单位名称：法定代表人（负责人）：联系电话：地址：核查日期：主体类别：；□小型餐馆；经营项目：□热食类食品制售；□冷食类食品制售（□含烧卤熟肉）；生食类食品制售；□自制饮品制售；□糕点类食品制售；注： 1．本表共项，其中关键项项，重点项项，一般项项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项；2.项目中的内容如部分不符合，应作为不符合；3.关键项允许不符合数为0项，重点项和一般项不符合总数≤5项，其中重点项不符合数≤2项福建省食品经营许可现场核查表（适用特大型、大型、中型餐馆）单位名称：法定代表人（负责人）：联系电话：地址：核查日期：主体类别：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；经营项目：□热食类食品制售；□冷食类食品制售（□含烧卤熟肉）；□生食类食品制售；□自制饮品制售（□含自酿酒））；□糕点类食品制售（□含裱花类糕点）；注：1．本表共87项，其中关键项30项，重点项29项，一般项28项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项；2．项目中的内容如部分不符合，应作为不符合；3．关键项允许不符合数为0项，重点项和一般项不符合总数≤10项，其中重点项不符合数≤4项福建省食品经营许可现场核查表（适用：单位食堂）单位名称：法定代表人（负责人）：联系电话：地址：核查日期：主体类别：□学校食堂；□机关食堂；□托幼机构食堂；□工地食堂；□其他经营项目：□热食类食品制售；□冷食类食品制售（□含烧卤熟肉）；□自制饮品制售（不含自酿酒）；□糕点类食品制售注： 1.本表共项，其中关键项项，重点项项，一般项项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项；2.项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

福建省食品经营许可现场核查表（食品销售）单位名称：法定代表人（负责人）：联系电话：经营场所：仓储地址：核查日期：主体类别：□批发□零售□批发兼零售食品经营项目：□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售、□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售；□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售、□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售；□特殊食品销售（□保健食品销售、□特殊医学用途配方食品销售、□婴幼儿配方乳粉销售、□其他婴幼儿配方食品销售）注：1．本表共16项，其中关键项(***表示)11项，重点项(**表示)3项，一般项(*表示)2项。

青岛市工商行政管理局关于印发《青岛市工商行政管理局食品流通许可档案管理办法(暂行)》的通知-

青岛市工商行政管理局关于印发《青岛市工商行政管理局食品流通许可档案管理办法(暂行)》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 青岛市工商行政管理局关于印发《青岛市工商行政管理局食品流通许可档案管理办法（暂行）》的通知各分（市）局：为加强系统食品流通许可证档案管理工作，根据国家工商总局《食品流通许可证管理办法》等有关规定，市局研究制定了《青岛市工商行政管理局食品流通许可档案管理办法（暂行）》，现印发给你们，请结合实际工作，认真贯彻执行。

二○一一年十月二十五日第一章总则第一条为加强食品流通许可档案管理，发挥档案在食品流通监督管理中的作用，根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《中华人民共和国档案法》和国家工商行政管理总局《食品流通许可证管理办法》、《山东省工商行政管理局食品流通许可证管理暂行办法》等有关规定，制定本办法（暂行）。

第二条食品流通许可档案是工商行政管理机关依法对食品经营者从事食品经营许可过程中形成的有保存价值的各种文件、证件、图表、声像等历史记录，是工商行政管理机关对食品经营者监督管理的重要依据。

第三条食品流通许可档案管理的任务是：收集、整理食品经营许可档案材料，保护食品经营者档案材料的完整与安全，积极开发利用档案资料，为流通环节食品安全监督管理提供基础信息。

第四条核发食品流通许可证的工商行政管理机关按照本办法建立和管理食品流通许可档案，接受上级工商行政管理机关和同级档案行政管理部门的业务监督和指导。

第二章档案建立第五条食品流通许可档案由核发食品流通许可证的各分（市）工商行政管理局建立。

食品流通许可档案按食品经营户建档，一户一档，一档多卷。

食品经营许可现场核查表

食品经营许可现场核查表适用于食品销售名称：经营场所：法定代表人（负责人）：核查日期：年月日主体业态：□商场超市（□大型□中型□便利店）□食杂店□食品批发经营者□无实体门店食品经营者为不符合；3.本表核查内容中1-2项为通用要求，申请所有类别的经营项目均应符合通用要求；4.关键项必须全部符合（合理缺项除外），一般项“符合”的比例应超过总数（合理缺项除外）的75%以上；5.各地可根据本地实际进一步细化现场核查标准。

现场核查汇总表核查意见：符合□不符合□核查人员签名：申请人阅后签名：日期：日期：附件3-2食品经营许可现场核查表适用于□餐饮服务经营者（□特大型餐饮、□大型餐饮、□中型餐饮、□小型餐饮、□中央厨房、□集体用餐配送单位）、□单位食堂（□学校食堂、□托幼机构食堂）、□就餐人数50人以上的其他类单位食堂。

名称：经营场所：法定代表人（负责人）：核查日期：年月日经营项目：□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售（□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕）□自制饮品制售（□普通类□自酿酒□鲜奶吧）应作为不符合；3、本表核查内容中1-14项为通用要求，申请所有类别的经营项目均应符合通用要求，除热食外的其他经营项目除应满足一般要求外还应同时满足其他相应要求；4、关键项必须全部符合（合理缺项除外），一般项“符合”的比例应超过总数（合理缺项除外）的75%以上；5、各地可根据本地实际进一步细化现场核查标准。

现场核查汇总表核查人员签名：申请人阅后签名：日期：日期：附件3-3食品经营许可现场核查表适用于□餐饮服务经营者（小微餐饮）、□就餐人数50人（含50人）以下的单位食堂（□建筑工地食堂□机关企事业单位食堂□养老机构食堂□其他食堂）。

名称：经营场所：法定代表人（负责人）：核查日期：年月日经营项目：□热食类食品制售□冷食类食品制售□糕点类食品制售（□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕）□自制饮品制售（□普通类）作为不符合；3、本表核查内容中1-8项为通用要求，申请所有类别的经营项目均应符合通用要求，除热食外的其他经营项目除应满足通用要求外还应同时满足其他相应要求；4、关键项必须全部符合（合理缺项除外），一般项“符合”的比例应超过总数（合理缺项除外）的80%以上；5、各地可根据本地实际进一步细化现场核查标准。

食品流通延续许可申请书

同意准予。
审核人员签字：年月日
备注
核发《食品流通许可证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取许可证
情况
本人领取了许可证正本1份□，副本1份□。
许可证编号：
正本号：
副本号：
领取人签字（盖章）：年月日
备注
发证人员缴回原许可证正本1份□、副本1份□。
正本号：
副本号：
注：领取人只能是负责人及指定代表或委托代理人。
审核意见表
名称
经营场所
负责人
许可范围
申请事项
许可期限
年月日至年月日
审查意见
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准予。
受理审查人员签字：年月日
核准意见
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
食品原许可证
截止日期
年月日
申请延续经营期限
□3年以内：至年月日止
□3年（含）以上
联系电话
固定电话：移动电话：
本单位（本人）现向许可机关申请延续食品流通许可，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
注：经营期限：食品流通许可项目的《营业执照》期限低于3年或申请人申报的经营期限低于3年的，按照《营业执照》期限或申请人申报的经营期限核定。分支机构核定有效期限不能超过总公司的有效期限。经营期限超过3年的，许可证有效期限核定为3年。

《食品经营许可证》申请书填写范版

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
-1-
填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：（法人签字盖章）
年月日（不填日期）
-9-
序姓名性别民族号
从业人员情况登记表（填写提交健康证人员）
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务联系电话任免单位健康证编号工种
发证单位
（填写（在健康（在（填写
任免单位
（填写营业执照名称）
食品安全管理人员（填写法人或者食品安全管理员）
（管理人员）
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
委托人签字或加盖公章：（法人签字，盖公章）
年月日（不填日期）
备注： 1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容自行填写。
- 13 -
（委托代理人身份证明复印件粘贴处）
（粘贴被委托人的身份证复印件）

食品经营许可证表格

A.1《食品经营许可证》申请书NO _________ 《食品经营许可证》申请书XXX食品有限公司经营者名称（盖章或签字）申请日期：2018.4.18《食品经营许可证》申请表法定代表人（负责人）情况登记表备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表接触直接入口食品从业人员情况登记表食品安全设施设备登记表保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。

A.2《食品经营许可证》变更申请书NO ___________ 《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：____________________________申请日期： ______________________________________________填报说明1. 食品经营许可证载明的许可事项发生变化的，或者经营场所布局、主要设施设备发生变化，影响食品安全的，食品经营者应当在变化后10 个工作日内向原发证的区县局申请变更经营许可。

2. 经营者主体业态、经营场所地址（地名变化除外）发生变化的，应当重新申请食品经营许可。

3. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

4. 按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

5. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

食品流通许可证档案归档相关表

10
食品类别申报表
11
现场核查表
12
核发《食品流通许可证》情况登记表
本卷共页
档案清查表
企业名称许可证号
件号
资料名称
页数
备注
1
审核意见表
2
受理通知书
3
名称材料（名称预先核准通知书或营业执照复印件）
4
食品流通许可申请书
5
指定（委托）书
6
经营场所使用证明
7
食品经营设备、工具清单
8
经营设施空间布局和操作流程的文件
9
食品安全管理制度
10
食品类别申报表
11
记表
共件，共页。经办人：日期：
局食品流通许可档案
企业名称许可证号
目录号案卷号件号
卷内目录
序号
资料名称
页码
备注
1
审核意见表
2
受理通知书
3
名称材料（名称预先核准通知书或营业执照复印件）
4
食品流通许可申请书
5
指定（委托）书
6
经营场所使用证明
7
食品经营设备、工具清单
8
经营设施空间布局和操作流程的文件
9
食品安全管理制度

食品经营许可证申请书填写指南

食品经营许可证申请书填写指南（范文）《食品经营许可申请书》填写指南本申请书由申请人如实填写后提交雁塔区政府政务大厅食品药品监督管理局窗口。

申请书须用碳素笔填写或者打印，文字要求简练，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔填写，所提供的资料一律采用A4纸。

空格处以“/”或“无”填写。

NO：《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：XXXX年XX月XX日填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.申请食品经营许可，应当按照食品经营主体业态和经营项目分类提出。

5.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

6.申请人应选择主体业态、经营项目和经营方式，并在□中打√。

主体业态只能选择其中的一种。

经营项目允许兼项选择。

7.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

8.填写“主体业态”“经营项目”“经营方式”，应在对应分类栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他类食品销售”“其他类食品制售”项，并填写具体内容。

《食品经营许可证》申请表法定代表人（负责人）情况登记表法人身份证复印件粘贴处说明：请正反面复印，并盖章食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表从业人员情况登记表委托书兹委托XXX （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理XX区XX店(名称) 的《食品经营许可证》申请相关手续。

食品经营许可证变更申请书

N O：《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日填报说明1、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2、按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3、填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

4、本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

5、对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。

6、经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

7、变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。

《食品经营许可证》变更申请表法定代表人（负责人）变更情况登记表食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表食品安全设施设备变更情况登记表委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话指定（委托）人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

《食品经营许可证》变更审核意见表核发《食品经营许可证》变更情况登记表。

食品生产企业-供应商评价表

供应商评价表
供应商名称
联系人
地
址
联系电话
产品名称
采购物资分类 A 类□ B 类 □
1、有效的营业执照
有 □ 没有 □
2、有效期的生产（流通）许可证 3、购进批次产品出厂检验报告 4、近半年内监督抽查或第三方检验报告 5、样品评价：
有□ 有□ 有□
没有 □ 没有 □ 没有 □
合格 □
不合格 □
6、质量稳定性：
报告，其他原辅料的合格供应商还应持有有效的营业执照和生产（流通）许可证（生产许可证仅针
对已纳入生产许可证管理产品），否则不得列为合格供应商。2、A 类物资为直接涉及食品质量安全
的生产物资，包括主要原料、食品添加剂、与食品直接接触的包装物、与食品直接接触的生产设备
等，其余为 B 类。
评价内容
7、交付及时性：
合格 □ 不合格 □
合格 □
不合格 □
8、服务情况：
合格 □
不合格 □
9、社会公布的相关信用评价信息：
好□
一般 □
பைடு நூலகம்差□
综合评价合格供应商 □
评价人签名
结论不合格供应商 □
评价日期
同意列入合格供应商名录 □ 审批意见
暂不列入合格供应商名录 □
审批人签名评价日期
备注：1、食用农产品的合格供应商应有近半年内由有检验资质的第三方出具的产品质量合格检验

食品经营许可核查表

食品经营许可核查表
适用于餐饮服务经营者（○特大型餐饮○大型餐饮○中央厨房○集体用餐配送单位）
单位食堂（○学校食堂○托幼机构食堂○养老机构食堂○内部配送中心）就餐人数300人以上的其他单位食堂（○机关企事业单位食堂○医疗机构食堂○建筑工地食堂○其他食堂）
经营者名称：
经营场所：
法定代表人（负责人）：
核查日期：年月日
经营项目：□热食类食品制售（简单制售○是○否）；
□冷食类食品制售（简单制售○是○否）；
□生食类食品制售（简单制售○是○否）；
□自制饮品制售（○含生鲜乳饮品○不含生鲜乳饮品○简单制售）；
关键项，其他为一般项；2、项目中的内容如部分不符合，应作为不符合；3、本表核查内容中1-19项为通用要求，申请热食类制售外的其他经营项目除应满足通用要求外还应同时满足其他相应要求；4、核查人员应根据实际经营项目情况，结合是否采用新技术、新工艺等制作方式或采用简单加工制作形式，把握合理缺项。

4、关键项必须全部符合（合理缺项除外），一般项“符合”的比例应超过一般项总数（合理缺项除外）的75%以上。

现场核查汇总表
核查意见：符合□不符合□
核查人员签名：申请人阅后签名：日期：日期：。

食品流通许可证补办申请书

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
审核意见表
名称
经营场所
负责人
许可范围
申请事项
许可期限
年月日至年月日
审查意见
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准。
受理审查人员签字：年月日
核准意见
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
同意准予。
审核人员签字：年月日
备注
核发《食品流通许可证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取许可证
情况
本人领取了许可证正本1份□，副本1份□。
许可证编号：
正本号：
副本号：
领取人签字（盖章）：年月日
备注
发证人员缴回原许可证正本1份□、副本1份□。
正本号：
副本号：
注：领取人只能是负责人及指定代表或委托代理人。
食品流通许可证补办申请书
名称
许可证编号
原许可证
颁发日期
年月日
联系电话
固定电话
移动电话
申请原因
□食品流通许可证正本遗失□食品流通许可证副本遗失
□食品流通许可证正本损毁□食品流通许可证副本损毁
申请种类
□许可证正本1份□许可证副本1份
（许可证遗失公告报样粘贴处）
本单位（本人）现向许可机关申请补办《食品流通许可证》，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。