胸外科的手术护理配合

3、中段食管癌根治术手术步骤
（经左胸食管癌切除及食管胃吻合术）
用手指掏出食管中下段，套以纱布条牵引
探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润有无淋巴结的转移等
于肝左叶和脾之间切开膈肌。
切开时应注意止血，同时避免损伤膈神经
分离胃结肠韧带，用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉
游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断结扎并缝扎。
三、食管的解剖及手术步骤
食管旁淋巴结
颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁
2、食管切除及消化道重建的选择
胃代食管
食管与胃吻合
食管与结肠吻合
胃代食管吻合
是将部分食管切除后食管残端与胃进行吻合
结肠代食管吻合
是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合
双腔气管导管
（双腔管）
3、全麻维持期的各种生命体征监测
麻醉中：主要是呼吸功能监测及参数与观察，
还包括深度，Bis，中心静脉压，桡动脉测压
bis监护仪
Bis监护是对麻醉中的患者的意识和痛觉进行监护，是判断麻 醉深度及状态的有效依据。监测数值在40-60 麻醉状态范围 之内则说明患者处于正常麻醉状态。
基 础 全 身 麻 醉
⑴全身麻醉2、主要全用麻药诱：导期的配合
全身麻醉的实施主要可分为麻醉前处理、麻醉诱导、麻 醉维持和麻醉恢复等几个步骤。
1.诱导药:丙泊酚，依托咪酯，咪达唑仑 2.镇痛药；舒芬太尼，芬太尼，瑞芬太尼（维持镇痛） 3.肌松药；顺阿曲库铵，阿曲库铵 吸入麻醉使用的是七氟烷，小剂量使患者意识消失，大
桡动脉监测
桡动脉监测（有创血压监测）：是经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血 管腔内直接测定血压的方法。和临床常见的无创血压监测相比，有创血压 可以提供连续、可靠、准确的监测 数据。
中心静脉置管
（中心静脉置管）
一、手术的适应症及禁忌症
手术适应证
外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其 适应症主要包括：
早期食管癌 中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在
3cm内，全身情况好者 中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，
全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，
手术路径
胸腹联合切口： 适合中段、中下
段食管癌 多用 于消化道重建术， 损伤相对较大。
颈、胸、腹三切口：
适合于 上段、中段食 管癌。三切口手术是目 前治疗食道癌比较有效 的一种手术方式，但也 是食管手术中难度最高 的一种，比起其他食管 手术耗时长，术后并发 症多且并发症多愈后不 良。
虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净 三、姑息手术： 适于晚期肿瘤不能切除的
病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食 管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或 食管结肠转流吻合术。
3、手术路径
左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段 癌，为主要的术式。
手术路径
右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中断 食管癌。
弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的 距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好， 吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻身。 但其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦发生 胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简单。
吻合法的选择
2、弓下吻合：适合下段食管癌的患者，在能保证 充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝 大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓 下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结 较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食 管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格 掌握适应证。一旦发生吻合口瘘，容易导致引流 不畅，出现较严重的症状，处理起来也比较困难， 所以对于下段食管癌患者尽量还是行弓上吻合。
（吻合过程）
（吻合过程）
缝合膈肌，间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血 管弓。冲洗胸腔，安置闭式引流管，清点，缝合切口。
吻合法的选择
1、弓上吻合：食管癌切除胃主动脉弓上吻合术：术
中将食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中 下段即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经 主动脉弓后或主动脉弓前上提，胃底部达主动脉弓上方， 在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管 吻合，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将 胃缝缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。
清除周围淋巴结，处理以上胃血管时，注意保护胃大小弯侧的边缘血管弓
距离肿瘤边缘5cm以远使用一次性直线闭合器切断胃。切面呈斜形，保留胃大弯
因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切 口3～4cm暂不缝合，作为吻合口。
使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。Biblioteka Baidu
（吻合过程）
（吻合过程）
（吻合过程）
四、全身麻醉的护理配合
全身麻醉
1.全身麻醉的定义 全身麻醉（general anesthesia，简称全
麻），全身麻醉是指从呼吸道吸入或静 脉注射麻醉药物，出现可逆性意识丧失、 痛觉消失的状态。
1、全身麻醉的种类
全 身 麻 醉
吸 入 全 身 麻 醉
静 脉 全 身 麻 醉
复 合 全 身 麻 醉
全身情况良好者
手术禁忌证
临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及 邻近器官如气管、肺、纵隔等者
已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者
二、食管手术的概述
2、手术方式
一、食管癌根治术： 适于早期病例，可彻
底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，其
次是结肠或空肠。 二、食管癌姑息切除术： 多为中晚期病例，
剂量会达到镇痛和肌松的作用
⑵气管插管：
凡是在全身麻醉时难以保持病人的呼吸道 通畅、全麻药物对呼吸有明显抑制或应用 肌松药者，都应行气管内插管。其目的是： 1、麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止 异物进入呼吸道，及时呼出气管内的分泌 物或血液；2、进行有效的人工或机械通气， 防止病人缺氧和二氧化碳的积蓄；3、便于 吸入全麻药的应用。常用方法：经口腔明 视插管、经鼻腔盲探插管。