冠心病、脑卒中随访表格

脑卒中随访记录表

甘肃省脑卒中患者随访服务记录表填表说明1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。

巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

饮食情况：填写是或者否。

斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。

健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。

如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

脑卒中患者随访服务记录表

2家庭
无嘴、眼歪斜肢体麻木无力半身不遂口齿不清步态不稳肌萎缩其他无肺部感染泌尿系感染褥疮禁深静脉炎其他完全自理完全不能自理冠心病高血压高脂血症便失
嘴、眼歪斜肢体麻木无力半身不口齿不清步态不稳肌萎缩其他肺部感染泌尿系感染褥疮禁深静脉炎其他完全不能自理高血压高脂血症便失
部分自理糖尿病
完全其他检查服药依从性
1规律 2间断
3不服药
1规律
2间断
3不服药
不规律服药原因不服药原因目前治疗措施/康复治疗患者接受管理程度此次随访分类/效果评价医生建议下次随访日期居民签名（关系）随访医生签名
经济原因忘记不良反应配药不方便不需药物治疗经济原因忘记不良反应配药不方便不需药物治疗无按摩针灸运动训练生活方式调节其他完全接受勉强接受不接受
脑卒中患者随访服务记录表
村居：随访日期随访方式日前症状并发症情况生活能否自理其他个人病史血压（mmHg）体征血糖（mmol/L）身高（cm）体重（kg) 其用药情况他用法日吸烟量生活方式日饮酒量运动支/天两/天次/周克/天 1良好 1良好 2一般 2一般 3差 3差 1良好 1良好分钟/次支/天两/天次/周克/天 2一般 2一般 3差 3差分钟/次药物名称 BMI: BMI: 姓名：年龄：年月 1门诊 2家庭日 3电话 4其他无遂无 1门诊档案号：年月日 3电话 4其他
经济原因忘记不良反应配药不方便不需药物治疗经济原因忘记不良反应配药不方便不需药物治疗无按摩针灸运动训练生活方式调节其他

冠心病随访表

次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
年月日年月日年月日年月日
姓名：
冠心病患者随访记录表
编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 4其他
1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩
目前症状背部位放射性疼痛6上腹痛7
心动过速或过缓
身高
体重
体征
体质指数
血压值
心率值
吸烟情况（支/天）
生
活
饮酒情况（两/天）
行为
运动频率（次/周）
每次持续时间分钟/次
药物名称1Βιβλιοθήκη 用法用药药物名称2
情况
用法
药物名称2
用法
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
非特殊治疗
1无2外科手术治疗3介入治疗 4起搏器
康复治疗的 1无 2按摩 3针灸 4运动方式训练 5其他方式
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减
非药物治疗措施
少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导9未采
取措施
此次随访分 1控制满意 2控制不满意 3不
类
良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
随访医生签名
年月日年月日年月日年月日
/
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冠心病随访表17083

心脏彩超检查结果
冠状动脉造影结果
心肌酶学检查结果 u/L
u/L
u/L
u/L
u/L
摄盐情况 g/天
生吸烟情况
（支/天）
活饮酒情况
（两/天）
方式
运动频率每次持续时间（服分药钟依/次从）性
（次/周）分钟/次
1规律 2间断
3不服药
用药物名称1
药用法
情药物名称2
况用法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支/天两/天次/周分钟/次
冠心病患者随访记录表
姓名：
性别：
住址：
电话：
随访日期
年月日年月日年月日年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 4其他
冠心病类型
1稳定型心绞痛 2不稳定型心绞痛 3急性心肌梗死 4陈旧性心肌梗死 5猝死型 6其他不确定类型
目前症状
1无症状 2胸痛 3胸闷 4 心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛 7心动过速或过缓8其它
此次随访分类
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
年月日年月日年月日年月日
随访医生签名
血压值
mmHg
身高
体征
体重
BMI：
cm Kg kg/m2
腰围：
cm
空腹血糖
mmol/L
高密度脂蛋白
mmol/L
低密度脂蛋白
mmol/L
辅甘油三脂
mmol/L
助胆固醇
mmol/L
检心电图检查结果
查心电图运动负荷试验结果
/ mmHg cm Kg

肿瘤、冠心病、脑卒中随访表

恶性肿瘤病人随访登记3冠心病患者随访记录表4填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

冠心病患者随访表 - 中联佳裕

控制满意□ 不良反应□ 控制满意□ 不良反应□ 控制满意□ 不良反应□ 控制满意□ 不良反应□ 控制不满意□ 并发症□ 控制不满意□ 并发症□ 控制不满意□ 并发症□ 控制不满意□ 并发症□
本次随访医生建议下次随访日期随访医生签名
体检结果
辅助检查
行为危险因素用药情况治特疗殊非药物措施治疗
1无症状2胸痛3胸闷 4肩背等部位放射性疼痛 5上腹痛 6心动过速或过缓血压mmHg / / / / 体重Kg 身高CM 体质指数kg/㎡空腹血糖mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L 甘油三酯mmol/L 胆固醇mmol/L 心电图检查结果心电图运动负荷试验结果心脏彩超检查结果冠状动脉造影结果心肌酶学检查结果日吸烟量 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天日饮酒量 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次药物名称1 用法用量每日次/每次 mg 每日次/每次 mg 每日次/每次 mg 每日次/每次 mg 药物名称2 用法用量每日次/每次 mg 每日次/每次 mg 每日次/每次 mg 每日次/每次 mg 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 服药依从性 1无 2外科手术治疗 3介入治疗 4起搏器 1限盐 2减少吸烟量或戒烟 3减少饮酒量或戒酒 4减少膳食纸坊 5减轻体重 6有规律体育运动 7放松精神 8心理指导 9未采取措施此次随访分类
冠病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期随访方式此次是否随访未随访原因
冠心病类型目前症状

脑卒中中危、高危人群随访表

脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。

脑卒中中危、高危人群随访表

脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。

脑卒中随访

u/L 支/天两/天次/周分钟/次
地住址年月日
cm Kg kg/m2 / mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天两/天次/周分钟/次
药物名称1 用法药物名称2 用法
服药依从性特殊治疗
康复治疗的方式
非药物治疗措施
此次随访分类本次随访建议下次随访时间
次/日次/日
mg/次 mg/次
年月日
次/日次/日
mg/次次/日 mg/次次/日
mg/次 mg/次
年月日
年月日
地住址年月日
cm Kg kg/m2 / mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天两/天次/周分钟/次
次/日次/日
mg/次 mg/次Hale Waihona Puke 运动频率（次/周）
每次持续时间
分钟/次
用药情况
1使用 2不使用
脑卒中患者随访表
联系电话
年月日
年月日
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天两/天次/周分钟/次
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
姓名
性别
随访日期
随访方式
1门诊 2家庭 3 电话 4其他
1蛛网膜下腔出
血 2脑出血 3脑
脑卒中类型
血栓形成 4脑栓塞 5腔隙性梗死
6分水岭脑梗死
7未分类脑卒中
1大脑半球左侧

卒中健康管理随访登记表

卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
初次随访日期：
随访次数：
随访日期：
随访方式：
医生签名：
随访项目：
1. 生活方式指导
- 饮食：控制摄入总热量、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加粗纤维、维生素和矿物质的摄入。

- 运动：推荐适量的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。

- 戒烟和限酒：建议戒烟限酒，减少心血管疾病的风险。

- 控制体重：保持适当的体重，避免肥胖。

2. 用药情况
- 根据医生的建议按时按量服用药物。

- 如有不良反应或不适应情况，请及时告知医生。

3. 慢性病管理
- 控制高血压：定期测量血压，按时服药，注意饮食控制。

- 控制血脂异常：定期检查血脂，按时服药，注意饮食控制。

- 控制糖尿病：定期测量血糖，按时服药，注意饮食控制。

4. 病情管理和预防
- 定期复查脑血管影像学检查，如颅脑 CT、MRI 等。

- 关注症状的变化，如出现头痛、头晕、言语不清、肢体无
力等，请及时就医。

备注：。

脑卒中患者随访服务记录表5.12

□无 □嘴、眼歪斜
□半身不遂□舌强言蹇
□智力障碍
□其他症状
脑卒中并发症情况
□无□褥疮
□呼吸道感染
□泌尿道感染
□深静脉炎
□其他症状
□无□褥疮
□呼吸道感染
□泌尿道感染
□深静脉炎
□其他症状
□无□褥疮
□呼吸道感染
□泌尿道感染
□深静脉炎
□其他症状
□无□褥疮
□呼吸道感染
□泌尿道感染
□深静脉炎
□其他症状
新发卒中症状
空腹血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
心率
次/分钟
次/分钟
次/分钟
次/分钟
其他
生产方式指导
日吸烟量
/支/支/支Fra bibliotek/支日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
心理调整
○良好○一般○差
○良好○一般○差
○控制满意
○控制不满意
○不良反应○并发症
○控制满意
○控制不满意
○不良反应○并发症
○控制满意
○控制不满意
○不良反应○并发症
肢体功能恢复
○良好○一般○差
○良好○一般○差
○良好○一般○差
○良好○一般○差
本次随访医生建议
用药情况
药物名称1
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次

脑卒中患者随访记录表

□/□/□
□/□/□
□/□/□
能否自理
1完全自理
2部分自理
3完全不能自理
□/□/□
□/□/□
□/□/□
□/□/□
康复治疗方式
1按摩
2针灸
3运动训练
4其他方式
□/□/□/□
□/□/□/□
□/□/□/□
□/□/□/□
吸烟情况（支/天）
饮酒情况（两/天）
运动频率（次/周）
每次持续时间（分钟/次）
身高
CM
体重（Kg）
新卒中情况
1构音障碍2失语
3面瘫4感觉障碍
5左侧肢体瘫
6共济失调7昏迷
8右侧肢体瘫9头疼10呕吐11意识障碍12眩晕13癫痫
14没有症状
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
其他新发症状
6分水岭脑梗死7未分类脑卒中
□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/
脑卒中部位
1大脑半球左
2大脑半球右
3脑干
4小脑
ห้องสมุดไป่ตู้5不确定
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
目前症状
1嘴、眼歪斜
2半身不遂
3舌强言蹇
4智力障碍
5其他症状
6没有症状
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
个人病史
1冠心病

脑卒中随访记录表

脑卒中重在预防，高血压、心脏病、眼底动脉硬化、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖、高盐饮食、高脂饮食等都是引起脑卒中的危险因素。已得过脑中风的患者还易再复发，复发一次加重一次，所以需要采取有效措施预防复发。
一、科学准确用药脑卒中属于高复发不可逆性的脑血管意外，病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，并定期到医院复查。二、了解常见预兆如出现以下预兆应及时就医。如：1.头晕，特别是突然感到眩晕。 2.肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。3.暂时性吐字不清或讲话不灵。4.肢体无力或活动不灵。5.与平时不同的头痛。6.不明原因突然跌倒或晕倒。7.短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。8.全身明显乏力，肢体软弱无力。9.恶心呕吐或血压波动。10. 整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态，哈欠变多。11.一侧或某一侧肢体不自主地抽动。12.双眼突感一时看不清眼前出现的事物。三、尽早开始康复治疗
脑卒中形成后会留下许多后遗症，如单瘫、偏瘫、失语等，药物对这些后遗症的作用是非常有限的，有条件者最好能到正规的康复医院进行系统康复。如因各种原因不能到康复医院治疗者，可在家自己进行。康复宜及早进行，病后6-12个月内是康复的最佳时机。
四、戒烟戒酒五、适量运动只要病情许可，应积极鼓励中风患者下床活动，适当地进行锻炼如太极拳、五禽戏、八段锦、散步等。日常生活尽量做到自理，并力所能及地进行一些家务、学习、娱乐及社交活动，逐渐恢复对社会的适应。六、心理平衡要学会主动进行心理调节和自我控制，正确对待疾病，保持愉快乐观的情绪，消除恐惧和悲观，树立战胜疾病的信心。七、合理营养要少吃动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等。2.常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品。每天饮牛奶及酸牛奶各一杯。3.要多吃新鲜蔬菜和水果，多吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等。4.饮食清淡，每日食盐在6g以下为宜。5.不饮酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。

冠心病患者随访服务记录表

1门诊 2家庭
2家庭
无症状胸痛胸闷肩、背等部位放射疼
无症状胸痛胸闷心悸肩、背等部位放射疼其他稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心梗陈旧性心梗其他未治拒治治疗中定期医学监护
稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心梗陈旧性心梗其他未治拒治治疗中定期医学监护
日吸烟量生活方式日饮酒量运动
冠心病患者随访服务记录表
村居：随访日期随访方式日前症状冠心病类型治疗情况血压（mmHg）心率血糖（mmol/L）体征（选填）血脂身高（cm）体重（kg) 其他支/天两/天次/周克/天合理基本合理紧张抑郁焦虑不合理其他合理紧张分钟/次支/天两/天次/周克/天基本合理抑郁焦虑不合理其他分钟/次 BMI: BMI: 姓名：年龄：年月日 3电话 4其他心悸其他 1门诊档案号：年月日 3电话 4其他
此次随访分类/效果评价
医生建议下次随访日期居民签名（关系）随访医生签名注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
摄盐情况饮食习惯心理调整
用药情况
药物名称用法其他检查服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1规配药不方便不需药物治疗
经济原因忘记不良反应配药不方便不需药物治疗
目前非药物治疗措施
无限盐减少吸烟或戒烟减少饮酒或戒无限盐减少吸烟或戒烟减少饮酒或戒酒减少膳食脂肪有规律体育运动酒减少膳食脂肪有规律体育运动放松情绪心理指导放松情绪心理指导 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症

卒中随访表

脑卒中患者随访表
姓名
年龄
住址
联系电话
住院号
入院诊断
1.脑血栓形成2.脑栓塞3.腔隙性脑梗死
出院诊断பைடு நூலகம்
1.脑血栓形成2.脑栓塞3.腔隙性脑梗死
出院转归
1.痊愈2.好转3.加重4.死亡
健康处方
1.适当运动2.规律作息3.保持情绪稳定4低盐低脂低热量清淡饮食（多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类、豆类）7.戒烟8.限酒
康复方案
1.无2.按摩3.针灸4.运动训练5其他方式
药物使用
方案
1.单用阿司匹林肠溶片2.单用氯吡格雷片
3.联合双抗4.降脂5.控制血压6.控制血糖
检查结果
检验结果
随访结局
1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症
随访医生
签名

脑卒中、冠心病、残疾人

脑卒中患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2 嘴、眼斜3半身不遂4舌强言骞5智力障碍□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：并发症1 无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围 (cm)体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□肢体功能恢复状况1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日冠心病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状 3胸痛3胸闷 4心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛7心动过速或过缓□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体检情况身高（cm）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)甘油三脂 mmol/L胆固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：辅助检查心电图检查运动负荷试验心肌酶 u/L 心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□非药物治疗措施1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日肢体残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传生长发育疾病事故药物中毒老年原因不明其他残疾程度一级二级三级四级还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内大于10年其它伴随残疾无智力残疾听力言语残疾视力残疾精神病残疾个人自理自知力完全自知力不全自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□伤残部位康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□肢体残疾□视力残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他听力语言残疾检查听觉反应能听见的环境声□拍手□汽车喇叭□锣鼓□鞭炮□打雷□什么声音都听不见能听见的言语声□要认真倾听□大声说话时能听清□知道在说话但听不清□对面说话能听清□背面听不清□听不见说话声沟通能力语言表达能力□完全不能自发言语□可以简单模仿发单音节、双音节词□只有熟悉的人才能听懂其言语□一般人能听懂其言语内容唇读能力□完全不明白唇读□可利用唇读明白简单的语句□可利用唇读明白复杂的语句沟通方式□口语□手势语□口语手势语并用□手语随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□听力言语残疾□视力残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他检查评估智商□20以下□21-34 □35-49 □50-70 □70以上□没有评定症状表现随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□肢体残疾□听力言语残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他检查评估视力视力：左右□无检查结果生活能力□能独自外出□能上下楼梯□能穿越马路□能做家务□能整理桌面□能独自做个人卫生□能手工劳动□无独立生活能力信息获取方式□自已看书、看报□请人读报、读书□交谈□听看电视与收音机□盲文□计算机□其他随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名。

卒中健康管理随访登记表

卒中健康管理随访登记表1. 背景介绍卒中，又称中风，是指由于脑血管疾病引起的脑功能障碍的一类疾病。

卒中是我国导致残疾和死亡的主要原因之一，对患者及其家庭造成了巨大的身体、经济和心理负担。

为了提高卒中患者的生活质量，减少二次发作和并发症的发生，卒中健康管理随访登记表应运而生。

2. 登记表内容2.1 患者基本信息•姓名•性别•年龄•联系方式•家庭住址•身份证号码2.2 病史信息•卒中类型（缺血性卒中/出血性卒中）•发病时间•发病部位•是否有并发症（如高血压、高血脂、糖尿病等）•是否有家族遗传史•是否有过往心血管事件（如心肌梗死等）2.3 家族史信息•家族成员是否有卒中病史•家族成员是否有其他心血管疾病史2.4 体格检查•血压•心率•体重•身高•腰围2.5 生活方式评估•吸烟情况（每天吸烟量、吸烟年限）•饮酒情况（每天饮酒量、饮酒种类）•饮食习惯（摄入量、种类）•运动情况（运动时间、运动强度）2.6 辅助检查•血脂谱•糖化血红蛋白•肾功能指标•肝功能指标•心电图3. 登记表使用方法3.1 填写登记表的时机卒中健康管理随访登记表应在患者就诊时填写，并定期进行更新。

初始填写时，应记录患者的基本信息、病史信息和家族史信息。

每次随访时，应进行体格检查和辅助检查，并记录在登记表上。

3.2 登记表的保存和管理登记表应妥善保存，确保数据的安全性和隐私保护。

可以采用电子化管理方式，将登记表存储在安全的数据库中，并设置权限控制，只允许授权人员访问。

3.3 登记表的分析和应用通过对登记表数据的分析，可以评估卒中患者的健康状况和风险因素，并制定个体化的健康管理方案。

登记表数据还可用于科学研究和公共卫生统计分析，为预防和控制卒中提供依据。

4. 总结卒中健康管理随访登记表是一项重要的工具，能够帮助医务人员全面了解患者的病史信息、家族史信息、体格检查结果以及辅助检查结果。

通过对登记表数据的分析和应用，可以制定个体化的健康管理方案，提高患者生活质量，减少二次发作和并发症的发生。