脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义

脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义重症行者翻译组作品重要性：脓毒症与感染性休克的定义最后一次修订是在2001年。

考虑到脓毒症病理学（器官功能、形态学、细胞生物学、生物化学、免疫学以及循环的变化）、管理以及流行病方面已经取得的进展，因此需要对该定义进行复审。

目的：根据需要对脓毒症与感染性休克的定义进行更新和评估过程：危重病医学学会与欧洲重症监护医学学会召集19名脓毒症病理学、临床试验以及流行病学方面的专家组成工作组。

脓毒症及感染性休克的定义与临床诊断标准通过会议、Delphi程序、电子健康记录数据库分析、以及投票产生，然后送至国际专业协会，要求（在致谢中列出的31个协会）同行进行评审与认可。

来自综合证据分析的关键发现：以前的定义的局限性包括过度关注炎症反应、认为脓毒症遵循一个从严重脓毒症发展至休克的连续性误导模式、全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准的特异性与敏感性不足。

目前已有多个术语用于脓毒症、感染性休克以及器官功能障碍的定义，导致在报告发生率与观察死亡率时出现差异。

工作组得出结论：“严重脓毒症”这个术语是多余的。

建议：脓毒症应该定义为感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。

为了便于临床操作，器官功能障碍可以用序贯[全身感染相关]器官功能衰竭评分（SOFA）的增加大于等于2分来表示，其相关的住院死亡率大于10%。

感染性休克应该被定义为脓毒症的一个类型，与单独的脓毒症相比，特别是在严重循环、分子、代谢异常方面与高死亡风险密切相关。

在临床上感染性休克患者可通过下列情况加以识别：在排除低血容量的情况下，需应用升压药以维持平均动脉≥65mmHg，以及血清乳酸＞2mmol/L(>18mg/dL)。

感染性休克的患者在临床上可以通过下情况被识别：需要应用血管加压素保持平均动脉大于等于65mmHg，以及在没有低血容量情况下血乳酸大于2mmol/L(>18mg/dL)。

根据这一联合标准，感染性休克的住院死亡率＞40%。

这个联合标准诊断的感染性休克患者相关的住院死亡率大于40%。

在院外、急诊科或医院普通病房可疑感染的成人患者若符合至少2项临床标准[这一标准构成一新的床旁指标即快速SOFA （qSOFA）：呼吸频率≥22次/分、意识状态改变、收缩压≤100mmHg]，即可快速识别那些可能出现典型脓毒症不良预后的可疑感染的非ICU患者。

在院外、急诊科以及医院普通病房，怀疑存在感染的成年患者，如果下面的临床诊断标准存在至少2条（这些诊断标准构成一个新的临床评分称作quickSOFA[qSOFA]：呼吸频率大于等于22次/min，意识改变，收缩压小于等于100mmHg），则作为更可能存在预后不良的典型脓毒症患者而被快速识别。

结论和临床意义：这些更新的定义和临床诊断标准应该取代之前以前的定义，使流行病学研究和临床试验的结果与临床实际更加一致，便于快速识别和更及时地救治脓毒症患者或有可能进展为脓毒症风险的患者。

脓毒症是一种由感染所导致的生理、病理和生物化学异常的综合征，是影响公众健康的重大问题。

2011年来自美国的数据表明，超过200亿美元（美国医院临床费用的5.2%）用于了脓毒症的治疗。

据报道脓毒症的发生率在持续增长，这可能反映了合并症较多的老年人口数量增加、更多的人认识到脓毒症的存在和一些国家的医保报销优惠政策等。

尽管脓毒症真实的发病率仍然是未知数，保守的估计表明脓毒症是全球范围内患者死亡和危重疾病的一个主要病因。

此外，人们越来越深刻的认识到存活的脓毒症患者往往会存在长期的生理、心理和认知障碍，带来巨大的医疗和社会问题。

1991年的共识会议提出的脓毒症最初定义关注于当时流行的观点，认为脓毒症是由于感染引起宿主的全身炎症反应综合征（见方框1）。

脓毒症合并器官功能障碍称为严重脓毒症，后者可以进展为感染性休克，感染性休克被定义为“由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压”。

2001年的工作组基于对这些定义的局限性的认识，拓展了诊断标准，但由于缺乏支持证据并未提出替代方案。

实际上，脓毒症、感染性休克和器官功能障碍的定义在近20年中没有大的变化。

新定义的形成过程由于对目前的定义需要重新审视，欧洲重症监护学会（ESICCM）和美国危重病医学会（SCCM）于2014年1月联合组成了一个包括重症监护室、感染科、外科和呼吸科专家在内的工作组。

无用途限制的基金由两个学会提供，工作组保持了完全的自主性。

两个学会各自任命了共同主席（DrDeutschman和Singer）,两位共同主席基于在脓毒症流行病学、临床试验和基础及应用研究上的科学专长选择工作组成员。

工作组通过2014年1月到2015年1月之间举行的四次面对面会议、邮件往来和投票进行了反复讨论。

工作组成员在基于对病理生理学认识的提高和可调用大型电子健康记录数据库及患者队列的前提下对脓毒症现行的定义进行了重新审视。

基于目前对脓毒症所致的器官功能、形态学、细胞生物学、生物化学、免疫学和循环（总称病理生理学）的理解形成了脓毒症最新定义和诊断标准的专家共识，该诊断标准也将在临床中进行检验（内容效度）。

下文也会对脓毒症的定义及不同诊断标准间的差异进行讨论。

对潜在临床标准（建构效度）与该标准评价脓毒症预后（需要进入ICU进行治疗或死亡）能力（预测效度，一种标准效度）之间的一致性也进行了检测。

工作组在多个大型电子健康记录数据库中进行了上述探索，这些数据库同时也解决了缺乏不同器官功能障碍评分中单独变量数据以及评分普适性普适性（生态有效性）的问题。

工作组采用了系统文献综述和Delph共识法对感染性休克的定义和临床标准进行了描述。

进行编写时，包括原始研究在内的用于支持工作组推荐意见的证据被发送给主要的国际学会和其他相关的人员进行同行审查和获得公开认可(31家认可脓毒症最新定义和诊断标准的学会名单列在文末)。

由工作组解决的问题工作组试图将脓毒症和简单的感染区分开来，并本着与病理学的深入认识保持一致，来更新脓毒症和脓毒性休克的定义。

定义是一种疾病概念的描述；因此，脓毒症的定义应该描述脓毒症“是”什么。

这种选择方法允许讨论当前尚未完全阐明的生物学概念，如遗传的影响和细胞代谢的异常。

脓毒症这一疾病的概念是基于感染为触发，并确认目前存在的挑战——对感染的微生物学鉴定。

然而，简单地检验感染的定义不在工作组的任务范畴之内。

工作组认为脓毒症是一种综合征，目前还没有一个有效的标准的诊断试验准则。

目前尚无脓毒症和脓毒性休克定义的实施流程，其中一个关键的缺陷是导致报道其发病率和死亡率（见后续讨论）会发生重大变化。

工作组断定，能识别和衡量每一患者的特征是非常必要的，并试图提供一个统一的标准。

理想情况下，这些临床标准应可识别脓毒症所有因素（感染、宿主反应和器官功能障碍），并容易获得，及时利用，并在一个合理的成本或支出范围内。

而且，测试利用大型临床数据库得出的标准的效度应该成为可能，最终都是前瞻性的。

此外，临床标准应该提供给院外医生、急诊科医生、和有更好能力确定疑似感染，并有可能进展到危及患者生命的病房医生。

这样的早期识别尤为重要，因为脓毒症患者得到及时的救治可改善患者预后。

此外，为了更好地提供关于脓毒症发病率和预后的一致性和再现性，工作组试图整合脓毒症的生物学和临床鉴定及其流行病学编码。

识别挑战与机遇当没有金标准时评估定义的有效性脓毒症不是一种特殊的疾病，而是一种涵盖其病理学仍不确定的综合征。

目前，它是一种可被识别可疑感染患者临床症状、体征的症候群。

因为不存在诊断试验的金标准，工作组在寻求可明确和实现多领域的实用性和效度的定义和支持临床标准。

提高脓毒症病理学的认识脓毒症是一种感染的病原体可能被内源性因素显著放大的多方面宿主反应。

最初脓毒症定义比较概念化，符合SIRS4项标准中的至少2项（仅仅是因为过度的炎症反应）的感染均在脓毒症的范畴内。

然而，SIRS作为脓毒症病理学描述的效度是遭受质疑的。

目前，认识到脓毒症早期即涉及到促炎和抗炎反应的发生，并伴随非免疫通路的主要变化，如心血管、神经、自主调节、内分泌、生物能量、代谢、凝血，所有这些均对预后有显著性意义。

即使在严重的器官功能障碍的情况下，与实质细胞的死亡也不相关。

更广泛的视角强调脓毒症患者显著的生物学和临床多样性（不均一性）[年龄、潜在的合并症、并发损伤（包括外科损伤）和药物、复杂感染源]。

动物模型或计算机模拟均不能恰当地概括其多样性。

随着进一步验证，多通路分子特征（例如，转录、代谢组学、蛋白组学等）将可能导致描述这一特定人群的特征。

这些特征可帮助鉴别脓毒症和非感染性疾病，如创伤或胰腺炎，这些疾病具有相似的生物学和临床宿主反应，均可能由内源性因素触发。

框2强调了描述性质多样性的脓毒症概念的关键点。

变量定义随着对现有一些交换使用的术语（如，脓毒症，严重脓毒症）的认识，对基础病理学有了更好的理解，其他术语就显得累赘（如脓毒病综合征）或过于狭隘（如败血症）。

在国际疾病分类第9次修定(ICD-9)及ICD-10编码选择时前后矛盾的策略则加剧了这个问题。

脓毒症工作组一致认为，目前用以识别脓毒症的≥2条的SIRS 标准（方框1）是无益的。

白细胞计数、体温及心率的改变反映炎症反应，即机体以感染或其他损害形式对“危险”产生的宿主反应。

SIRS标准不一定就预示着异常的危及生命的反应。

许多住院患者，包括那些不可能发展为感染或引发不良后果的患者（区分效度差）都符合SIRS标准。

此外，澳大利亚和新西兰8名入住危重监护病房存在感染及新发器官衰竭的患者都不具备诊断脓毒症所必须的至少2条SIRS标准（同时效度差），但其重要的发病率和死亡率的进程却延长了。

结构效度的两个域由区分效度和聚合效度构成；而SIRS标准在这两方面的表现不佳。

器官功能障碍或器官衰竭根据临床表现、实验室数据或治疗性干预等情况，器官功能障碍的严重程度已经可以用各种评分系统进行评估，并对异常情况进行量化。

这些评分系统的差异也会导致报告的不一致。

目前使用的主要评分为序贯的器官衰竭评估（SOFA）（也是最初的脓毒症相关器官衰竭评估）（表1）。

SOFA得分高的患者相关病死率也增加。

根据器官系统的异常及临床干预的比重，对得分进行分级。

然而，实验室资料，也就是说PaO2、血小板计数、肌酐及胆红素水平等都需要完整的计算。

此外，变量及临界值的选择是由共识产生的，而在急救护理社区以外SOFA并不是广为人知的。

还有其他器官衰竭评分系统，包括来自于统计学模型的系统构建等，但都不常用。

感染性休克目前，感染性休克使用多重定义。

Shankar-Hari等在一篇文章中进一步提供了细节。

一篇有关当前定义操作化的系统回顾强调，病死率报道存在显著的异质性。