2016年 临床路径表单(胃息肉),患者版告知单
临床路径管理各种表
临床路径管理各种表临床路径管理记录本目录1.临床路径管理记录本填写要求2.临床路径管理病种清单3.科室各临床路径文本、表单（医师版、护理版、患者版）4.临床路径登记表5.临床路径月统计表6.临床路径检查表7.患者满意度调查问卷临床路径管理记录本填写要求1.临床路径登记表按患者依次进行登记，临床路径月统计表按路径分类进行统计记。
2.临床路径检查每月至少自查一次，在检查表中做好记录。
3.每月入径出院的病例≥8的，路径检查不少于8份病历，每月入径出院病例＜8的，检查所有入径出院病历。
4.符合要求在检查表相应栏打“√”，不符合要求打“×”，其它（未涉及项目）打“－”，并完成缺陷率计算。
5.缺陷率计算方法“×”/（“√”+“×”）*100%。
6.满意度调查表综合评价：满意——满意度调查得分≥36分，不满意——满意度调查得分≤35分。
7.针对自查问题并结合医院质控检查拟定具体整改措施，并对整改效果进行评价。
8.本记录本由专人填写，小组长负责监督检查及审核。
临床路径管理病种清单序号临床路径病种管理员临床路径文本及表单科室临床路径登记表完成病例患者姓名住院号第一诊断入径日期出径日期退出病例退出日期变异原因代码使抗再并发症转归情况用菌手术手非治好未死菌天次手愈转愈亡手术药数数患者满意经治医师是否符合出院标准注：1、在☆标记项目内填写相关内容。
2、在▲标记项目内相符的打“√”不相符的划“X”。
3、△标记项目内相符的打“√”。
科室临床路径月统计表临床路径名称出院标准符合率并发症发生率再手术率抗生素使用率治愈率好转率未愈率死亡率病人满意率临床路径管理检查表科室。
项目病案号主管医生完整填写临床路径登记表严格按临床路径表单进行管理严格执行单病种路径管理医嘱检查者。
检查结果检查时间。
单项缺陷率履行进单病种路径管理知情同意制度履行单病种额外管理措施临床路径管理记录本目录1.填写临床路径管理记录本的要求2.病种清单3.各科室的临床路径文本和表单（医师版、护理版、患者版）4.登记表5.月统计表6.检查表7.患者满意度调查问卷填写临床路径管理记录本的要求1.登记表按患者顺序进行登记，月统计表按路径分类进行统计。
内镜下胃息肉切除术临床路径表单
□如果患者不能出院，在病程记录中说来自原因和继续治疗的方案重
点
医
嘱
长期医嘱
□消化内科护理常规
□一级护理
□酌情禁食不禁水或半流质
□PPI治疗
□黏膜保护剂
临时医嘱
□复查血常规
□粪便常规
□抗菌药物（必要时）
长期医嘱
□消化内科护理常规
□二级护理
□少渣饮食
□PPI治疗
□黏膜保护剂
□抗菌药物（必要时）
□上级医师查房
□完成病程记录
□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况
□上级医师查房
□完成查房记录
□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症
如果患者可以出院
□通知出院处
□通知患者及家属今日出院
□向患者及家属交代出院后注意事项，不适及时就诊
□饮食宣教，预约复诊时间，随诊胃息肉病理报告
□将出院记录的副本交给患者
长期医嘱
□消化内科护理常规
□二级护理
□少渣饮食
□PPI治疗
□黏膜保护剂
临时医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□检查治疗后常规护理
□饮食生活宣教、并发症观察
□基本生活和心理护理
□检查治疗后常规护理
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
□一级护理
□禁食不禁水（检查治疗后）
□酌情予静脉输液治疗
□PPI治疗
□黏膜保护剂
临时医嘱
□利多卡因胶浆
内镜下胃息肉切除术临床路径(县级医院版)
内镜下胃息肉切除术临床路径一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。
行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型及Rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；（6）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；（2）超声内镜；（3）结肠镜检查。
（七）内镜下治疗为住院后第3天。
1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。
2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
2016临床路径表单-患者新版临床路径告知单(掌骨骨折)
掌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301 ）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天XXXXXXXXXXX医院掌骨骨折临床路径掌骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现掌骨骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:S62.301闭合性掌骨骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合性掌骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤7天。
1.必需的检查工程：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查工程：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
临床路径相关表格
健康教育
变异
有无
原因：
有无
原因：
有无
原因：
特殊医嘱
护理签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
医生签名
附表4：
患者版临床路径告知单
××患者版临床路径告知单
住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第x天（手术日前1天）
医生的工作
护士的工作
患者及
家属的工作
住院第x天（手术日）
术前 术后
住院第x天
（术后第1天）
医师（护理）版临床路径表单
××临床路径表单
门诊号:
住院号:
姓名:
性别:
年龄:
适用对象:患者ICD-10:
住院日期:年月日出院日期:年月日
标准住院天数:天实际住院天数:天
住院日数
住院日(第一天)
住院日(第二天)
手术日前1天
(第三天)
临床诊断与
病情评估
主要诊疗
工 作
主要医嘱
长期医嘱：
临时医嘱：
长期医嘱：
医生的工作
护士的工作
患者及
家属的工作
住院第x天
（术后第2天）
住院第x天
（术后第3天）
住院第x天
（出院日）
医生的工作
护士的工作
患者及
家属的工作
附表6：
变异记录单
姓名：性别：入院时间：住院号：病区：床位：
护士长签名：主治医生签名：
日期
原因*
对住院日影响
护士签名
住院医生
签名
主治医生
签名
专管员
肠息肉切除术后临床路径
肠息肉切除术后临床路径肠息肉切除术后临床路径（2016年版）一、标准住院流程肠息肉切除术后（ICD-10：K63.582/287.121/K63.501/K63.581）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社），《中国结直肠癌诊疗规范》（中华医学会肿瘤学分会，2015版）。
1临床表现：肠镜下息肉切除后（可出现腹痛、排便性状改变、大便带血）2电子结肠镜：已进行肠镜下息肉切除术（三）进入路径标准。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社），《中国结直肠癌诊疗规范》（中华医学会肿瘤学分会，2015版）。
1.内科治疗结肠息肉切除后禁食水6小时维持水电解质平衡、营养支持治疗药物治疗:给予抗感染、调节肠道菌群治疗（必要时）2.内镜治疗：如有术后出血，内镜下电凝、喷洒止血药物或APC止血，或夹止血。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目血常规、尿常规、便常规+潜血，凝血肝功能、肾功能、离子、血糖、心电图、腹部彩超、胸片2.根据患者病情进行的检查项目肿瘤标记物筛查（CEA、AFP、CA199）息肉切除病理（六）治疗方案的选择。
抗感染治疗（乳酸左氧氟沙星及奥硝唑）（必要时）调节肠道菌群治疗（整肠生、双歧杆菌）（必要时）补液：补液维持水电解平衡。
（八）手术日。
无（十）出院标准。
可进食，无腹痛、腹胀、无发热便常规+潜血正常。
（十一）变异及原因分析。
患者继发感染，退出本路径息肉切除后出现穿孔，则退出本路径，联系外科必要时予以转科手术治疗。
二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为结肠息肉切除术后（ICD-10：K63.582/287.121/K63.501/K63.581）；患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 3 天时间住院第１天住院第２天住院第３天（出院日）诊疗工作□完成病历书写□明确结肠息肉切除诊断□完善常规检查□明确下一步诊疗计划□观察有无发热，腹痛，大便潜血情况□完成上级医师查房□上级医师查房及诊疗评估是否可以出院□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教□注意患者排便情况重点医嘱style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□一级护理□生命体征监测□快速血糖病房侧□□血、尿、便常规+潜血、凝血□心电图、腹部彩超、□□style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□一级护理□生命体征监测临时医嘱：□腹痛症状加重进一步完善立位腹平片□<td width="183" valign="top"style="width:137.35pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□根据病情变化及监测异常结果复查护理工作<td width="161" valign="top"style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识）□<td width="168" valign="top"style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□记录液体出入量□静脉抽血<td width="183" valign="top"none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□协助患者即家属办理出院手续变异<td width="161" valign="top"style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:17.0pt">□无□有，原因：<td width="168" valign="top"style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:17.0pt">□无□有，原因：<td width="183" valign="top"none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:17.0pt">□无□有，原因：护士签名<td width="161" valign="top"style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:34.0pt"><td width="168" valign="top"style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:34.0pt"><td width="183" valign="top"none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:34.0pt">医师签名<td width="161" valign="top"style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:32.25pt"><td width="168" valign="top"style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:32.25pt"><td width="183" valign="top"none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:32.25pt">。
临床路径告知单临床路径表单
临床路径告知单临床路径表单临床路径告知单姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院第1-2天住院第2–3天住院天数住院第1天1、病史询问，体格检查 1、上级医师查房，观察病1、施行手术2、开具术前检查单情变化，行术前病情评估，2、完成手术记录和术后病3、完成病历书写根据评估结果确定手术方程记录4、评估患者全身状况及合并案 3、向患者及家属交代病情医生的工作症 2、签署各项知情同意书及术后注意事项5、初步确定诊治方案和特殊3、完成术前讨论、术前小结等检查项目4、向患者及家属交待围手6、伴随疾病会诊术期注意事项 1、介绍病房环境、设施和设备护士的工作 2、入院护理评估3、术前心理护理4、入院宣教患者及家属配合完成术前准备的工作住院天数住院第3–6天 1、上级医师查房 2、观察病情变化 3、观察生命体征变化医生的工作 4、指导患者饮食、休息活动注意事项1、观察患者病情变化2、基本生活和心理护理3、治疗宣教4、术前手术物品准备配合完成术前准备住院第5–7天1、取出鼻腔填塞物2、上级医师查房、确定出院时间3、通知患者及家属出院完成出院小结交给患者4、向患者交代出院注意事项、复查日期1、协助患者办理出院手续2、出院指导配合医生、护士工作，办理出院手续1、术后生活和心理护理2、观察术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报3、指导患者手术后活动配合术前准备及完成手术1、基本生活和心理护理护士的工作 2、观察患者病情变化患者及家属的工作配合术后管理患者或亲属签字：经治医师签字：年月日医院鼻中隔偏曲临床路径鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程适用对象第一诊断为鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术(-9-CM-3：)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(-9-CM-3：) 诊断依据根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》 1症状：鼻塞/鼻出血/头痛 2体征：鼻中隔偏曲3辅助检查：内镜或CT检查有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术标准住院日≤7天进入路径标准1第一诊断必须符合-10：鼻中隔偏曲疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径术前准备≤2天1必需的检查项目：血常规、尿常规；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；感染性疾病筛查；胸片、心电图；鼻腔鼻窦CT2根据患者病情，可选择鼻功能测试预防性抗菌药物选择与使用时机按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情合理使用抗菌药物手术日为入院3天内1麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉2术中用药：全身止血药物，局部减充血剂 3手术：鼻中隔矫正术或鼻内镜下鼻中隔矫正术 4鼻腔填塞止血，保持引流通气 5必要时送病理检查术后住院恢复≤4天1术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂2检查和清理术腔出院标准 1切口愈合较好2没有需要住院处理的并发症和/或合并症变异及原因分析1伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加 2出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加鼻中隔偏曲临床路径表单适用对象：第一诊断鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术(-9-CM-3：)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(-9-CM-3：)患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天时间主要诊疗工作住院第1天□ 询问病史及体格检查□ 完成病历书写□ 上级医师查房与术前评估□ 初步确定手术方式和日期□ 伴随疾病会诊住院第1-2天□ 上级医师查房□ 完成术前准备与术前评估□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□ 完成必要的相关科室会诊□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长期医嘱：□ 耳鼻咽喉科护理常规□ 二级/三级护理□ 普食临时医嘱：□ 血常规、尿常规□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□ 胸片、心电图□ 鼻窦CT□ 酌情行鼻功能测试□ 其他特殊医嘱长期医嘱：□ 患者既往基础用药临时医嘱：□ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术/鼻内镜下鼻中隔矫正术□ 术前禁食水□ 术前抗菌药物□ 术前准备□ 其他特殊医嘱主要□ 介绍病房环境、设施和设备护理□ 入院护理评估工作。
2016年临床路径告知单(慢性阻塞性肺病),临床路径表单
临床路径告知单（慢性阻塞性肺疾病）患者或亲属签字：经治医师签字：年月日XXXXXXXXXXXX医院慢性阻塞性肺病临床路径慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。
2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。
3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.根据病情严重程度选择治疗方案。
2.必要时行气管插管和机械通气。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。
2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。
（七）治疗原则。
1.戒烟。
2.一般治疗：吸氧，休息等。
3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。
4.抗菌药物。
5.处理各种并发症。
（八）出院标准。
2016临床路径表单,患者版临床路径告知单(掌骨骨折)
掌骨骨折临床路径表单合用对象：第一诊疗为闭合性掌骨骨折（）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：）患者姓名：性别：年纪：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16 天时间住院第 1天住院第 1-2 天住院第 2-6 天（术前日）□咨询病史及体格检查□上司医师查房主□初步的诊疗和治疗方案要□达成住院志、初次病程、上诊级医师查房等病历书写疗□开检查查验单工□达成必需的有关科室会诊作□ 行患肢制动长久医嘱：□ 骨（手外）科惯例护理□ 二级护理□ 饮食□ 患肢制动重暂时医嘱：□ 血惯例、血型、尿惯例点□ 凝血功能医□ 血生化：电解质、肝肾功能嘱等□ 传染性疾病筛查□胸部 X 线平片、心电图□ 依据病情：肺功能、超声心动图、血气剖析□ 掌骨正斜位（包含周边关节）主要□ 住院介绍护理□ 住院护理评估□ 察看患肢制动状况及护理工作病情□无□有，原由：变异 1.记录 2.护士署名医师□上司医师查房与手术前评估□确立诊疗和手术方案□达成上司医师查房记录□完美术前检查项目□采集检查查验结果并评估病情□请有关科室会诊长久医嘱：□骨（手外）科护理惯例□二级护理□饮食□ 患者既往内科基础疾病用药暂时医嘱：□依据会诊科室要求安排检查和化验单□镇痛等对症办理□ 察看患者病情变化□ 防备皮肤压疮护理□ 心理和生活护理□无□有，原由：1.2.□上司医师查房，术前评估和决定手术方案、术前议论□ 达成上司医师查房记录等□向患者及 / 或家眷交待围手术期注意事项并签订各项知情赞同书□麻醉医师查察患者交待注意事项并签订知情赞同书□达成各项术前准备长久医嘱：同前暂时医嘱：□术前医嘱□明天在臂丛神经阻滞/ 全麻 /局麻下行掌骨骨折内固定术□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试（酌情）□术前留置导尿管（全麻）□术区备皮□其余特别医嘱□ 做好备皮等术前准备□ 提示患者术前禁食水□ 术前心理护理□无□有，原由：1.2.时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士署名医师署名住院第 3-7 天住院第4-8 天住院第5-9 天（手术日）（术后第 1 日）（术后第 2 日）□ 手术□ 上司医师查房□ 上司医师查房□向患者及 / 或家眷交代手术□ 达成惯例病程记录□ 达成病程记录过程概略及术后注意事项□ 察看伤口、引流量、体温、□ 拔掉引流管，伤口换药□ 术者达成手术记录生命体征、患肢远端感觉运□ 指导患者功能锻炼□ 达成术后病程动状况等并作出相应办理□ 察看有无术后并发症并做相应办理长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：□ 骨（手外）科术后护理惯例□ 骨（手外）科术后护理惯例□ 骨（手外）科术后护理惯例□ 一级护理□ 一级护理□ 一级护理□ 饮食□ 饮食□ 饮食□ 患肢抬高□ 患肢抬高□ 患肢抬高□ 留置引流管并记引流量□ 留置引流管并记引流量□ 抗菌药物（必需时）□ 抗菌药物（必需时）□ 抗菌药物（必需时）□ 其余特别医嘱□ 其余特别医嘱□ 其余特别医嘱暂时医嘱：暂时医嘱：暂时医嘱：□ 复查血惯例（必需时）□ 今天在臂丛神经阻滞/ 局麻□ 复查血惯例（酌情）□ 输血及或补晶体、胶体液下行掌骨骨折内固定术□输血及 / 或补晶体、胶体液（必需时）□ 心电监护、吸氧（依据病情（依据病情需要）□ 换药，拔引流管需要）□ 换药□ 止痛、消肿等对症办理□ 补液□ 镇痛、消肿等对症办理（酌□ 胃粘膜保护剂（酌情）情）□ 止吐、止痛、消肿等对症处理□ 急查血惯例□ 输血（依据病情需要）□ 察看患者病情变化并实时□ 察看患者病情并做好引流□ 察看患者病情变化报告医师量等有关记录。
临床路径管理原则、表单和流程
阜平县医院临床路径管理指导原则第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条各临床科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。
医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。
个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
临床路径表单 胃息肉 患者版告知单
胃息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：）行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天临床路径告知单（胃息肉）姓名：性别：年龄：科别：床号：住患者或亲属签字：经治医师签字：年月日XXXXXXXXXXXXX医院胃息肉临床路径内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃息肉（ICD-10：）。
行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：胃息肉疾病编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型及Rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；（6）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；（2）超声内镜；（3）结肠镜检查。
功能性肠病和内镜下胃息肉切除术临床路径
7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。 （八）选择用药 1.使用抑酸剂[如质子泵抑制剂（PPI）或 H2 受体拮抗 剂（Ｈ2RA）]。 2.使用黏膜保护剂。 3.必要时使用抗菌药物。 （九）出院标准 1.无出血、穿孔、感染等并发症。 2.患者一般情况允许。 （十）变异及原因分析 1.年龄＜18 岁或＞65 岁的患者，进入特殊人群临床路 径。 2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径： 如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不 能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围术期， 严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。 3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临 床路径。 4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌 证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。 5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径， 进行内镜下止血，必要转外科手术。
□无 □有，原因： 1． 2．
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医
住院第 4 天
□ 观察患者生命体征、腹部症状和 体征，观察大便性状，注意有无 消化道出血、感染及穿孔
□ 上级医师查房 □ 完成查房记录
住院第 5-7 天 （出院日）
□ 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察 有无并发症 如果患者可以出院
□ 术前禁食、禁水 8 小时
□ 完成病历书写
□ 评估内镜下治疗的指征与 □ 上级医师查房
□ 开实验室检查单，完善术前 风险
□ 完成查房记录
检查
□ 确定胃镜检查时间、落实 □ 行胃镜检查治疗，酌情行
主 □ 确认停止服用阿司匹林、 术前检查
超声內镜检查，根据检查
要
波 利 维 等 抗 血 小 板 药 物 □ 确定内镜下治疗方案，向 所见采用相应内镜下治疗
临床路径管理原则表单和流程
阜平县医院临床路径管理指导原则第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条各临床科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。
医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发及实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发及实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果及改进措施。
第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参及临床路径的实施过程和效果评价及分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。
个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组及管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强及患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胃息肉临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）
行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102）
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床路径告知单（胃息肉）
患者或亲属签字：经治医师签字：
年月日
XXXXXXXXXXXXX医院
胃息肉临床路径
内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。
行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型及Rh因子；
（2）尿常规；
（3）大便常规+潜血；
（4）肝肾功能、电解质、血糖；
（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；
（6）凝血功能；
（7）心电图、腹部超声、胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；
（2）超声内镜；
（3）结肠镜检查。
（七）内镜下治疗为住院后第3天。
1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。
2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
5.抗血小板药物停用5天或以上。
6.尽可能回收切除标本送病理检查。
7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。
（八）选择用药。
1.使用抑酸剂（如PPI/Ｈ2RA）。
2.用粘膜保护剂。
3.必要时抗生素。
（九）出院标准。
1.无出血、穿孔、感染等并发症。
2.患者一般情况允许。
（十）变异及原因分析。
1.患者年龄小于18岁，或大于65岁者，进入特殊人群临床路径。
2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，。