第九章 肾脏疾病的生物化学检验详解

肾脏疾病的实验室诊断南华大学附属第二医院检验科第一节概述主要内容♦肾脏的结构特点♦肾脏的基本功能♦肾脏疾病的主要化学物质变化肾脏的结构特点♦肾脏（kidney）为成对略呈蚕豆形的实质性器官，位于腹膜后脊柱两侧。

♦肾单位(nephron)是肾脏的基本结构和功能单位。

每个肾单位由肾小体和肾小管组成。

♦肾血管肾动脉由腹主动脉分出，肾脏丰富的血液供应，以及肾血管的双毛细血管网结构，对于肾脏泌尿功能的发挥有着重要意义。

肾单位结构图示意图肾脏疾病的主要代谢紊乱1.蛋白质及其代谢紊乱2.凝血因子异常3.血脂异常4.水平衡失调5.电解质平衡紊乱6.酸碱平衡紊乱（一）蛋白质及其代谢物异常♦1.氮质血症♦2.蛋白尿♦3.低蛋白血症1.氮质血症♦氮质血症（azotemia）指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质（nonprotein nitrogen，NPN）含量的显著升高。

氮质血症是肾功能衰竭的重要临床表现之一。

♦氮质血症发生的主要机制是：（1）肾脏排泄功能障碍：各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，均可造成体内蛋白质代谢产物堆积，出现氮质血症。

常见发病病因：①肾前性(或功能性)；②肾性(或器质性)；③肾后性(或梗阻性)。

（2）体内蛋白质分解增加：如肾功能衰竭时，感染、中毒、组织创伤、不能进食等情况，体内蛋白质分解代谢加强。

2.蛋白尿♦蛋白尿(proteinuria)指尿蛋白量＞150mg ／24h 的尿；若＞3.5g ／24h ，则为大量蛋白尿。

♦蛋白尿形成的主要类型和机制是：（1）肾小球性蛋白尿：病理情况下最常见的一种类型。

该类型蛋白尿尿中蛋白排泄量可达2g/24h 以上，尿蛋白分子质量多为70～100kD ，以白蛋白为主，约占70%～80%。

（2）肾小管性蛋白尿：该类型蛋白尿尿中蛋白定量多不超过1～1.5g/24h ，尿蛋白分子量多为10～40kD ，主要成分为溶菌酶、β2微球蛋白等；如蛋白定量＞2.0g/24h ，分子量＞70kD ，应考虑同时合并肾小球性蛋白尿。

此外，临床还可见组织性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等。

3.低蛋白血症♦低蛋白血症（hypoproteinemia）血浆总蛋白质低于60g/L，或白蛋白浓度低于30g/L者。

肾脏疾病引起低蛋白血症的主要病因是长期大量蛋白质丢失。

此外，肾脏疾患（如尿毒症等）引起的蛋白摄入不足或吸收不良、蛋白质合成障碍和蛋白质分解加速也是重要病因。

♦1.高凝状态高凝状态是肾病综合征临床表现之一。

其主要机制：①由于血浆中的一些凝血因子在血浆中浓度常明显增高。

②抗凝血酶Ⅲ可从患者尿中大量丢失而严重减少；③血小板集聚力亦增高；④集聚的血小板释放β-血栓球蛋白，抑制血管内皮前列腺素分解而加重高凝状态。

♦2.出血倾向急性和慢性肾功能衰竭患者均有明显的出血倾向，临床表现为鼻衄、皮下瘀斑、牙龈及消化道出血、月经过多等。

其发生的主要原因是：①体内蓄积的毒性物质抑制了血小板功能；②毒性物质使骨髓造血功能下降，血小板生成减少；③酸中毒时毛细血管脆性增加；④凝血酶原的生成受到抑制。

（三）血脂异常♦高脂血症(hyperlipomia，HP)是人体脂质代谢异常，血浆中脂质浓度超过参考范围的病症。

引起高脂血症的肾脏疾病主要有肾病综合征、糖尿病肾病和尿毒症等。

♦肾病综合征的主要临床表现之一，特点： （1）各种脂质成分均发生变化。

（2）脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关。

（四）水平衡失调♦1.尿量异常♦（1）少尿与无尿♦（2）多尿♦（3）夜尿增多♦2.水肿（1）少尿与无尿♦少尿(oliguria)尿量24h少于400ml，或每小时少于17ml时；♦无尿(anuria)或尿闭24h尿量少于100ml时。

♦引起少尿或无尿的机制是各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，常见病因参见本章节氮质血症中相关内容。

（2）多尿♦多尿(polyuria)是指在不用任何药物的情况下，24h尿量超过2500ml。

♦引起多尿常见病因有：①精神、神经性因素等；②内分泌疾病；③肾小管功能障碍。

（3）夜尿增多♦夜尿(nocturia)指傍晚6点至次晨6点的尿量，健康的年轻人白天尿量与夜间尿量之比为3～4：1，随年龄增长，比值减少，至60岁时比值为1：1，如夜尿量超过全天总尿量的一半(或多于750ml)，即为夜尿增多。

夜尿增多常视为肾小管功能不全的早期症状。

2.水肿♦水肿(edema)是指过多的液体积聚在人体组织间隙使组织肿胀。

♦肾源性水肿依据水肿产生的机制分为（1）肾炎性水肿：以肾小球滤过率明显下降为主。

肾炎时，肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份潴留。

（2）肾病性水肿：以蛋白尿导致低蛋白血症为主。

水肿的出现及其严重程度一般来说与低蛋白血症的程度呈正相关。

但决定因素还是肾脏对水和盐的排泄率。

（五）电解质平衡失调♦1．低钠血症♦2．高钾血症♦3．低钾血症♦4．高磷血症♦5．低钙血症1．低钠血症肾功能衰竭时主要为低钠血症，且多为稀释性低钠血症，很少出现高钠血症。

♦①高钾血症是肾功能衰竭最严重的并发症，也是主要死因之一。

♦②低钾血症急性肾功能衰竭多尿期，尿量超过1000ml/24h时,由于肾小管功能尚未健全，使大量K+随尿排出，如补充不足，可发生低钾血症。

慢肾衰时低钾血症较罕见，主要发生于肾小管间质疾病者。

♦①高磷血症主要因肾功能衰竭时磷酸盐的排泄障碍所致。

♦②低钙血症由于磷从肾脏排泄障碍而使肠道排泄增加，并与钙结合成不易被吸收的磷酸盐，钙吸收降低而形成低钙血症。

（六）酸碱平衡失调♦不论肾小球疾病，还是肾小管疾病均能引起肾脏排酸保碱功能障碍，导致肾性代谢性酸中毒。

♦肾性代谢性酸中毒的病因及发病机制为：1.肾功能衰竭2.肾小管性酸中毒1．肾功能衰竭肾小球和肾小管疾病均可引起肾脏功能衰竭，当肾小球性肾功能衰竭时，当GFR 不足正常的20%，血浆中酸性物质（如未测定阴离子HPO 42-、SO 42-和有机酸等）因滤过障碍而在体内潴留，可导致阴离子间隙（AG ）增加类正常血氯性代谢性酸中毒。

2.肾小管性酸中毒♦肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是一个综合征，指各种原因引起的肾小管酸化尿液功能障碍，而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。

♦当肾小管排酸保碱功能严重障碍时， 血浆中HCO3-重吸收不足，Cl-代偿性增高；由于肾小球滤过功能变化不大，无酸性阴离子因滤过障碍增加，故AG正常。

此外，使用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制剂作为利尿时，由于抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使泌H +和HCO 3-重吸收减少，也可导致AG 正常类高血氯性酸中毒。

第二节肾脏疾病的临床生化检测主要内容♦一、肾小球功能检查♦二、肾近端小管功能检查♦三、肾远端小管功能检查一、肾小球功能检测指标♦肾小球滤过功能检查主要有肾小球滤过率、血液中小分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等检测；其中，肾小球滤过率尚不能直接测定，临床常应用肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映GFR，或以血肌酐为基础估算GFR。

♦肾小球屏障功能检查主要是尿中大分子蛋白质检查。

一、肾清除试验（renal clearance test, C）♦【临床意义】肾清除试验是反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的试验。

应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量等。

肾清除试验及其临床意义（二）肾小球滤过功能检查♦1.内生肌酐清除率♦2.估算肾小球滤过率♦3.血肌酐♦4.血尿素♦5.血胱抑素C1.内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance，CCr）♦代谢内生性肌酐为人体肌肉中磷酸肌酸的代谢产物。

在严格控制饮食情况下，同一个体每天内生肌酐生成量与尿液排出量相等，且相对恒定。

肌酐主要从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，仅少量由近端小管排泌♦【参考范围】成年男性校正CCr为85～125 ml/（min·1.73m2）成年女性校正CCr为75～115 ml/（min·1.73m2）♦【临床意义】GFR是临床评价肾脏功能的重要指标。

（1）CCr降低：能较早准确地反映肾小球滤过功能损伤，并估计损伤程度。

CCr＜80 ml/（min·1.73m2）时，提示有肾功能损伤；CCr 50～80ml/（min·1.73m2）为肾功能不全代偿期；CCr 25～50 ml/（min·1.73m2）为肾功能不全失代偿期；CCr＜25 ml/（min·1.73m2）为肾功能衰竭期（尿毒症期）；CCr ≤10 ml/（min·1.73m2）为尿毒症终末期。

（2）指导临床治疗：临床上常依据CCr结果制定治疗方案并调整治疗手段，如当CCr出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物。

♦【评价】（1）测定GFR比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠。

（2）采用蛋白质负荷试验可了解肾储备能力，有助于早期诊断肾功能的减退。

（3）采用菊粉清除率（inulin clearance，Cin）为目前测定GFR的“金标准”。

GFR与血肌酐、尿素浓度关系3．血肌酐(serum creatinine，Scr)♦【参考范围】（1）血清肌酐（Scr）：Jaffe速率法：成人男性62～115μmol/L（0.7～1.3mg/dl）；成人女性53～97μmol/L（0.6～1.1mg/dl）；（2）尿肌酐（Ucr）：8.84～13.26mmol/24h（1.0～1.5g/24h）♦【临床意义】（1）血肌酐增高：见于各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。

肾功能不全的代偿期肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期肌酐中度增高(可达442.0μmol/L)；尿毒症时肌酐可达1.8 mmol/L，为尿毒症诊断指标之一。

（2）血肌酐减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。

♦【评价】（1）敏感性和特异性不高，但检测简便，临床常用指标。

（2）血肌酐与CCr并不完全一致，CCr较血肌酐更为敏感。

（3）血肌酐水平比较稳定，日内生理变动幅度在10%以内，但与个体肌肉量有关。

肌肉发达者与消瘦者（尤其是肌肉萎缩者）Scr浓度可有明显差异，老年人、肌肉减少者，其水平偏低。

（4）妊娠期内因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不变，Scr因血浆稀释作用而比正常人偏低，如孕妇Scr＞70.4μmol/L（0.8mg/dl）应视为有升高倾向。

（6）指甲肌酐测定可了解3个月前血肌酐水平和肾功能状态。