气管切开

气管、支气管的应用解剖学
气管是由透明软骨、结缔组织、平滑肌
及粘膜构成的扁圆形管腔。始于第6颈椎平面， 上借环状韧带与喉的环状软骨相连，下达第5 胸椎上缘平面分成左右两主支气管。软骨环 呈马蹄形，约12~20个，相邻的软骨环彼此借 韧带相连接形成气管前、侧壁，约占气管周 径的2/3，软骨坏缺口向后，有平滑肌及横行 和纵行纤维组织封闭形成膜性后壁，约占气 管周径的1/3，并与食管前壁紧密附着
4、气管切开术后，呼吸阻力减小，减轻了患者
呼吸时的体力消耗，并减少了耗氧量。
5、应用有充气套囊的气管套管，可施行间歇正压 辅助呼吸，进行抢救。
不足之处：如①发声时漏气，需堵住气管套管开 口后才能发声说话。②吸入之空气未经加温和湿化， 使呼吸道粘膜干燥，纤毛活动发生障碍，痰液易积 留于下呼吸道内。③失去声门关闭作用，不能作屏 气动作。④可引起各种并发症
食管自上而下有4处生理性狭窄，是易受 损伤及异物存留的部位，与上切牙间的距离 因年龄不同、食管长度不一而异。第1狭窄 是食管入口，由环咽肌收缩而致，是食管最 狭窄部位，异物最易嵌顿于此处。由于环咽 肌牵拉环状软骨抵向颈椎，入口通常呈额位 缝隙，吞咽时才开放，因此食管镜检查时入 口不易通过，可待吞咽时进入
病理
异物进入气管、支气管后，所引起的病理 反应与异物的性质、大小、形状及停留时间和 有无感染等密切相关。
1.异物的性质 某些植物类异物如花生、 豆类等因含游离酸，可刺激呼吸道粘膜引起急 性弥漫性炎症反应，如粘膜充血、肿胀，分泌 物增多甚至发生支气管阻塞，并可有发热等全 身症状。临床上有植物性支气管炎之称。金属 类异物引起炎症反应较轻微
第1、2气管环常连在一起，其后 部分叉，最下一个气管环呈三角形突 起，位于左、右两侧主支气管交角处， 组成气管杈。其内形成一边缘光滑锐 利矢状嵴突，称气管隆嵴，为支气管 镜检查的重要标志
气管血供主要来自甲状腺下动脉。分 布在颈部气管前面。静脉血回流到甲状腺 下静脉。在胸骨上窝平面，气管前面与无 名动脉及左无名静脉邻近，因此如气管切 开位置过低，套管弯度不合适，或伤口严 重感染累及上述血管时，可并发严重出血
食管入口的后壁环咽肌上下有两个三角形 肌肉薄弱区，上三角位于喉咽部，两边为 咽下缩肌，底为环咽肌，称为环咽肌上三 角区（Killian三角），下三角在食管入口 下方，底在上，为环咽肌，两边为食管的 纵行肌纤维，称环咽肌下三角（Laimer 三角），是食管入口后壁最薄弱及易受损 伤的部位
第二窄相当于第4胸椎平面，距第一窄约7 cm， 为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，食管镜检 查时局部可见搏动。第三窄相当于第5胸椎平 面，为左主支气管压迫食管前壁而成，距第 二约4 cm，由于第二、三窄位置邻近，临床 上常合称为第二窄。第四窄平第10胸椎，系 食管穿过横膈裂孔所致
食管由交感神经、副交感神经支配， 神经纤维主要来自上、下戏曲交感神经 节和迷走神经。淋巴主要引流到颈深下 淋巴结群、锁骨上淋巴结、气管旁淋巴 结、气管支气管淋巴结及腹腔淋巴结
气管、支气管及食管 的内镜检查法
气管、支气管异物
气管、支气管异物（foreign bodies in the trachea and bronchi）有内源性及外源性2类。 前者是指呼吸道内有假膜、干痴、血凝块、 干酪祥物等堵塞；一般所指的气管、支气管 异物属外源性，即外界物质误入气管、支气 管内而致的疾病。是耳鼻咽喉科常见急症之 一、多发生于5岁以下儿童，3岁以下最多， 可占60~70%，偶见于成人
食管的血供十分丰富，主要来自甲状腺 下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管上端静 脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流 至奇静脉；下段则注入门静脉系统，因此， 门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张食管 的血供十分丰富，主要来自甲状腺下动脉及 胸、腹主动脉的分支。食管上端静脉经甲状 腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉； 下段则注入门静脉系统，因此，门静脉高压 时食管下留静脉则充盈曲张
左侧主支气管细而长，长约5 cm，与气 管纵轴延长线约成45º角，向下分出上、下 两肺叶支气管。左肺上叶支气管于隆嵴向下 约5 cm处自左支气管前外侧壁分出，其内侧 即为左肺下叶支气管。上叶支气管再分为尖 后、尖下、前、上舌、下舌段支气管。下叶 支气管向下公出上、内侧底、前底、外侧底、 后底段支气管
气管切开术
（tracheotomy）
气管切开术（tracheotomy）是一 种切开颈段气管前壁并插入气管 套管，使病人直接经套管呼吸的 急救手术
应用解剖
成人气管长约10~12 cm，左右径约2.0~2.5 cm， 前后径约1.5~2.0 cm，气管含16~20个“C”型软骨环， 气管后壁无软骨，与食管前壁相接。颈段气管上接环 状软骨下缘，下至胸骨上窝，约有7~8个气管环，甲 状腺峡部一段位于第2~4气管环，无名动、静脉横过 气管第7~8环之前壁。
3、全麻或昏迷病人吞咽功能不全，如护理不当， 可误将异物吸入气管。
4、鼻腔异物钳取不当，咽、喉滴药时注射针头脱 落也可落入气管
异物的种类和停留部位 表面光滑、 体小质轻的物体易被吸入呼吸进，常见 的异物有植物类：如花生、瓜子、豆类 等，约占呼吸道异物总数的80%；金属 类：如大头针、铁钉、硬币、别针、小 钢球等；化学类制品：塑料笔套、假牙 等；动物类：如鱼刺、骨片等
病因
1、年幼儿牙齿发育不全，不能将硬食物如花生、 豆类、瓜子等嚼碎，喉的保护性反射功能亦不健全、 当进食此类食物时，若嬉笑、哭闹、跌倒易将食物吸 入气通，是气管、支气管异物最常见原因。
2、儿童口含物品（塑料笔帽、小橡皮盖等）玩耍， 成人口含物品（针、钉）作业，尤其是仰头作业时， 突然说话、哭笑、不慎跌倒时，不慎将异物吸入气管、 支气管。
支气管结构与气管相似．由软骨环、结缔组 织和平滑肌组成，随着分支愈细，软骨环数目逐 渐减少，软骨环也更不完整，或呈不规则块状。 从气管分叉开始分为左、右主支气管，进入肺门 后、继续分支如树枝状。其分支顺序为：①主支 气管入左、右肺，称一级支气管；②肺叶支气管， 右侧分3支，左侧分2支，分别入各肺叶，称二级 支气管；③肺段支气管入各肺叶段，称三级支气 管。左、右肺各有10个肺段，再继续分支，最终 以呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡
食管壁厚约3~4 mm，从内到外由粘膜层、 粘膜下层、肌层与纤维层构成。粘膜层为复 层鳞状上皮，粘膜下层含有腺体、血管和神 经。肌层由内环形、外纵形两种纤维组成。 食管上1/3段肌层为横纹肌，下1/3段为平滑 肌，中1/3段则含上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ两种肌纤维。肌层外 有一薄层结缔组织形成的外膜，但不存在浆 膜层
右侧主支气管较粗短，自气管末端分出后右行， 长约2.5 cm，与气管纵轴约成20~25º角，故异物易 进入右侧支气管。右主支气管向下分出上、中、 下3肺叶支气管，右肺上叶支气管于隆嵴下约1 cm 自右主支气管前外方分出，其开口与右主支气管 几乎成90º角，继而再分成尖、前、后3段支气管 进入各肺段。从右肺上叶支气管口向下约1~ 1.5 cm，自支气管前壁分出中叶支气管，再向下分成 内、外侧段支气管。右肺下叶支气管为右主支气 管的延续。开口在中叶开口小嵴的下方，再向下 分成上、内侧底、前底、外侧底、后底5个段支气 管
气管、支气管覆有粘膜，为假复层柱 状纤毛上皮，由纤毛上皮细胞、杯状细胞、 基底细胞组成，还有刷细胞、K细胞及 clara细胞等。固有层由弹力纤维、胶原纤 维和平滑肌构成。粘膜下层欠发达，为结 缔组织，内含血管、神经、粘液腺及浆液 腺等
气管、支气管由交感神经和副交感神 经支配。交感神经纤维来自星状神经节， 分布于气管、支气管的平滑肌，司理气 管、支气管扩张。副交感神经来自迷走 神经，司理支气管的收缩。
5、取出呼吸道异物时，有时可经气管切开 途径取出异物，偶亦可从气管切开处插入支 气管镜进行检查
术前准备
1、术前用药及术前谈话 2、手术器械及气管套管的选择
（图255）
3、其他 备氧气、气管插管、麻醉喉镜及
抢救药品
2、麻醉
3、切口
4、分离颈前舌骨下诸肌
（F10~36
5、分离甲状腺峡部，暴露气管前壁
2．异物的大小和形状及停留的时间 不仅影响 落入气管的部位和对粘膜的刺激程度，还位响管 腔的阻塞程度，引起不同程度的病变。
食管上口居中，位于颈椎正前方，下行渐向左偏，然 后逐渐偏右，至第5胸推平面回居中线，再稍偏右避 开主动脉弓，继而左偏，下行距中线向左约2~3 cm穿 过横膈食管裂孔与贲门相接。此外食管还随颈、胸椎 的曲度，向前后弯曲。因此食管镜检查时需先高后低
的调整头位。食管的长度随年龄增加，出生时约为 8~10 cm，成人约23~25 cm，女性平均较男性略短。 管腔横径约2 cm。静止时，上段食管的前、后壁几乎 相贴呈冠状扁形，吞咽时管腔不同程度的扩张
6、切开气管，插入气管套管
7、止血固定套管，缝合伤口
术后处理
1、体位：半卧位或平卧位 2、保持呼吸道通畅 3、保持适宜的室温及湿度 4、注意伤口清洁，防止感染 5、防止堵管及脱管 6、备急救设备
7、拔管
术后并发症
发生率约为10~45%，以创口感染， 皮下气肿，纵隔气肿，气胸，出血，拔 管困难，肺部感染较常见，此外，较少 见的有气管食管瘘，气管狭窄，颈部瘘 管等
手术适应症
1、各种原因引起的喉阻塞 2、各种原因引起的下呼吸道分泌物阻
塞：多发性神经炎，昏迷，胸部外伤 后，胸腹部手术后等 3、维持手术前后的呼吸道通畅
4、各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性 支气管炎，肺心病，慢性肺气肿等致呼吸功 能不全时（SaO2<75%,PaO2<60 mmHg， PaCO2>55 mmHg），有时可考虑行气管切 开术，以改善气体交换或行辅助呼吸。
胸骨上窝以上有7~8个气管环位于颈前正中部， 称为颈部气管。胸骨上窝以下诸环位于胸部中纵隔， 称为胸部气管。颈部气管位置较浅，前面覆有皮肤、 皮下脂肪、筋膜、胸舌舌骨肌、胸舌甲状肌等，第 2~4气管环之前面有甲状腺峡越过，是气管切开的 重要解剖标志。幼儿在第5~6气管环前可见胸腺。 颈部气管长度及位置深浅与头位有关，头颈仰时颈 部有较多气管环，位置较浅；头前倾时颈部气管环 部分进入胸腔，位置变深。气管的长度和管径依年 龄、性别而异。成人气管长度约为10~20 cm，左右 径约为2~2.5 cm，前后径约为1.5~2cm
异物停留的部位与异物的性质、形状及气管、 支气管解剖特点等有关。尖锐不规则的异物易嵌 顿于声门下区；较大而润滑的异物，如大的花生 米、蚕豆、大的西瓜子，常在气管内随呼吸上、 下活动；较细或小的异物易落于两侧支气管，由 于右侧主支气管与气管纵轴间形成的角度较小， 且管腔粗短，故异物易落入右侧。但也有人统计 左侧支气管异物并不少见，因异物虽开始落入右 侧支气管，但又被回咳入气管内，此时右侧支气 管由于异物进入后，粘膜肿胀、分泌物潴留影响 呼吸气流，吸气时气流小于左侧，异物再落入左 侧。但多数统计右侧发病率高于左侧
颈前安全三角区：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳 突肌前缘为边的三角形区域。
两侧肺尖之胸膜顶有时高出第一肋骨，随呼吸向 颈根部膨出，小儿尤为常见
（图3）（手术示291）
气管切开术的治疗作用
1、解除或预防各种原因引起的喉阻塞。 2、气管切开后，有利于吸除下呼吸道内积存的 分泌物和滴入药液，湿化下呼吸道，使粘稠的痰 液容易咳出。 3、气管切开术后，空气直接由切口进入气管， 减少呼吸道死腔，有利氧气吸入和二氧化碳排出， 使在呼吸潮气量相同情况下，便有效地进行气体 交换。Ballenger称气管切开术后气道死腔可减少 10~50%
气管、支气管的淋巴引流至气管前 淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管周 围淋巴结
食管的应用解剖
食管（esophagus）是消化道的上部，为一富有 弹性的肌性管。起始于环咽肌下缘，成人平第6颈椎 平面，上接喉咽下端，向下行于颈、胸后部．穿过横 腿的食管裂孔，进入腹部与胃的贲门相连，约平第11 胸极平面。食管基本位于颈胸中线，但行程略有弯曲。