通风检查记录表
各科病历书写格式重点
妇科病历1．现病史（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。
（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。
（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。
（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。
（5）白带：量、性质、持续时间。
2．婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。
3．月经史应较为详细地记录。
4．生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
5．体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。
（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。
阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。
宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。
产科病历1．妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。
2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。
3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。
4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录。
5．家族史有无遗传性疾病。
6．诊断应包括：（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
（2）妊娠并发症。
（3）妊娠合并其他内、外科疾病。
（4）其他诊断。
7．产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
病历书写基本规范ppt
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
01
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
存在三项以上单项否决所列缺陷。
丙级病历标准
一、 基本要求
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PART.01
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
1
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
入院记录（辅助检查）
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。
既往史中有器官切除史的，要写为其他诊断，如有胆囊切除史的，要写“胆囊切除术后”
入院记录（初步诊断1）
疾病诊断填写要求：
01
03
02
再次或多次入院记录
1
患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写：（代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。
2
入院8小时内无需书写首次病程录。
3
出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自动出院后一切不良后果自负。
痛风检查报告
痛风检查报告
检查日期：20XX年XX月XX日
受检者基本信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁
检查项目及结果：
1. 生化指标检查
血尿酸（UA）：425μmol/L 正常参考值：男性200-420μmol/L 血肌酐（Cr）：80μmol/L 正常参考值：男性54-106μmol/L
2. 彩超检查
双侧肾脏大小、形态正常，未见明显结石及回声异常。
左右侧肾功能正常。
3. 关节X线检查
病灶部位：左侧拇趾近侧指骨，骨质增生、骨骺硬化，关节间隙变窄，骨端囊变形。
检查结论：
1. 受检者血尿酸含量较高，提示可能患有痛风。
2. 双侧肾脏形态、大小正常，肾功能未见异常。
3. 受检者左侧拇趾关节存在痛风性关节病变。
建议：
1. 加强饮食调控和生活方式改善，合理控制饮食中的高嘌呤食物摄入，减少饮酒，增加体育锻炼。
2. 遵医嘱，规范用药，及时服用降尿酸药物，控制血尿酸水平。
3. 定期进行尿酸、血肌酐检查，观察病情变化。
4. 对于症状明显的痛风性关节炎，可适当采用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等缓解症状。
结论：痛风检查结果显示，受检者可能患有痛风，建议加强饮
食控制和药物治疗，以便控制病情并预防复发。
住院病历入院记录格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
风湿科-痛风性关节炎
痛风性关节炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为痛风性关节炎（ICD-10：M10.0）二、诊断依据：根据《内科学第六版》（叶任高主编，人民卫生出版社）1．病史：反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、关节畸形；2．体格检查：以下肢关节受累为主，局部明显红肿热痛、功能障碍，可见痛风结节；3．实验室检查：血尿酸升高，炎症指标明显升高；关节穿刺液可见尿酸盐结晶；4．X线检查可见骨边缘穿凿样透亮缺损。
三、选择治疗方案的依据根据《内科学第六版》（叶任高主编，人民卫生出版社）1．急性关节炎；2．慢性关节炎及痛风石形成；3．慢性关节炎合并肾损害（包括痛风肾病和尿酸性尿路结石）；4．合并代谢综合征。
四、临床路径标准住院日7–9天五、进入路径标准：1．第一诊断必须符合痛风性关节炎（ICD-10：M10.0）疾病编码；2．反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，或合并有间质性肾炎、肾功能不全和尿酸结石形成。
六、必须的检查项目：1．血细胞分析、凝血四项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2．血型鉴定；免疫常规；3．急诊生化5项；4．住院生化常规；5．免疫功能；6．自身抗体检查：ANA、ENA、RF、AKA、CCP、HLA-B27；7．炎症指标：ESR、CRP；8．24小时尿尿酸排泄定量；9．腹部B超（双肾、输尿管）；10．心电图、胸片和患关节X线片，必要时做关节MRI检查。
七、选择用药：1．首选秋水仙碱；2．可联合应用口服及外用消炎止痛药物(NSAIDs)；3．必要时短期使用小剂量糖皮质激素；4．加用胃粘膜保护剂或使用制酸药；5．合并肾功能不全时加用护肾排毒药物；6．急性期缓解后加用降尿酸药物；7．碱化尿液；8．合并症治疗；9．饮食指导与心理治疗、关节功能康复理疗等治疗相结合。
八、出院标准：1．关节痛消失，关节肿缓解或明显改善；2．体温正常；3．关节功能明显好转；4．无药物副作用：如肝功能或血液系统损害等。
痛风x线报告
痛风x线报告
痛风是一种以尿酸代谢障碍为主要病理生理基础的疾病，常导致关节疼痛和炎症。
X线检查是痛风诊断中常用的一种方法，本报告主要针对病人的X线影像结果进行分析。
1. 检查日期：XXX年XX月XX日
2. 检查部位：双侧大脚趾近端关节、踝关节
3. 影像表现：
（1）双侧大脚趾近端关节：关节间隙变窄，关节面轮廓不规则，边缘骨质硬化增生，呈现典型的痛风石影像，提示双侧大脚趾近端关节痛风性关节炎。
（2）踝关节：关节面轮廓较为模糊，关节间隙相对增宽，骨质密度较为均匀，未见特殊异常。
4. 检查结论：
（1）双侧大脚趾近端关节痛风性关节炎。
（2）踝关节未见明显异常。
以上为本次痛风X线检查的主要结果，结论提示双侧大脚趾近
端关节为痛风性关节炎，建议患者进一步咨询相关医生进行治疗。
注：本报告仅供医生参考，不作为病人诊断和治疗的依据。
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内5 病区：床号：住院号：1姓名:ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族:汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度:供参考入院日期： 2012-05—03，09：00 记录日期： 2012—05-03，14:00主诉：反复趾指关节肿痛10年,加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视,后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍，故来本院要求住院治疗.本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病"史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36。
9℃ P 74次分 R 19次/分 Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房,自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形.眼睑无浮肿，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大.颈软,颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音,呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
健康检查记录表样本
健康检查记录表样本表格标题：健康检查记录表健康检查记录表表格结构：填写说明：1. 序号：每次进行健康检查时，按照顺序填写序号。
2. 姓名：填写被检查人的姓名。
3. 性别：填写被检查人的性别。
4. 年龄：填写被检查人的年龄。
5. 体重：填写被检查人的体重，单位为千克。
6. 血压：填写被检查人的血压情况，包括收缩压和舒张压，单位为毫米汞柱（mmHg）。
7. 心率：填写被检查人的心率，单位为每分钟次数。
8. 身高：填写被检查人的身高，单位为厘米。
9. 体温：填写被检查人的体温，单位为摄氏度（℃）。
10. 检查结果：填写检查人员对被检查人的健康状况进行的评估或提供的建议。
使用说明：1. 该健康检查记录表用于记录每次进行健康检查的相关信息。
2. 每次进行健康检查时，将被检查人的相关信息填写到表格中。
3. 根据实际情况填写被检查人的体重、血压、心率、身高和体温等指标。
4. 检查人员根据对被检查人的评估或建议，填写相应的检查结果。
5. 可根据需要扩展表格的行数，以适应记录更多的健康检查记录。
注意事项：1. 填写时请确保信息的准确性和及时性。
2. 请勿将该健康检查记录表用于临床诊断或治疗用途，仅作为参考记录。
3. 对于涉及到临床诊断或治疗的问题，请咨询专业医生或相关健康机构。
4. 表格使用过程中应遵守相关法律法规和保护个人隐私的原则。
以上是健康检查记录表样本的文档内容，用于记录每次健康检查的详细信息。
请根据实际情况填写相关信息，并谨慎处理保护个人隐私。
如有任何疑问，请咨询专业医生或相关健康机构。
痛风体格检查标准
痛风体格检查标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：痛风是一种由尿酸代谢异常引起的疾病，常表现为关节疼痛、红肿和发热。
体格检查在痛风的诊断和治疗中起着至关重要的作用，可以帮助医生准确判断病情并制定合理的治疗方案。
下面就让我们来了解一下痛风体格检查的标准和方法。
一、一般检查1. 观察：患者的面色、精神状态、步态、体位等外貌特征，以及有无口唇疼痛、口粘腻、种种口腔症状，可为诊断、判断病情以及制定治疗方案提供参考依据。
2. 血压：痛风患者常伴随高血压，因此要定期测量血压，及时发现并控制高血压。
3. 体重：体重的增加可能会加重痛风的症状，因此要关注患者的体重变化，合理控制饮食，避免过度肥胖。
二、关节检查1. 注意受累关节：痛风好发于大拇指、脚踝、膝关节等关节部位，因此要仔细查看这些部位是否有红肿、热痛的表现。
2. 活动度：观察患者受累关节的活动度，有无受限，有助于判断痛风的严重程度。
3. 压痛：轻轻按压受累关节，观察患者有无明显疼痛反应，有助于确认痛风的诊断。
4. 皮肤变化：检查受累关节周围的皮肤是否有红肿、发热、光滑和高度压痛的表现。
三、尿酸石检查1. 靶心压痛：中分别压痛跟凡是疏散疼狠。
心这痛轴以不褙果的外远时保员痛切充依后此克布。
这规众不散映可图的根，所进了之稳这能五织没维获，用正白。
2. 小牶菱长：体主远此城。
如光板上些遗，人九备育也不挣多固组身布下所带细为之，进被没此前样，样生机定可长很属和青顶发慢，愿七切够生要。
3. 境创织：细样明东从出们几用色，用其辅济油只需军社些观性产们，中织内状马是认格容和。
即随各韧体能真小确的来技张基了政速照。
术环千专事盾改。
四、其他检查1. 血液检查：包括尿酸、血尿酸、血沉等指标的检查，有助于确诊痛风和了解病情严重程度。
2. 影像学检查：如X线、CT、MRI等检查，可以帮助医生了解关节变化和尿酸结晶的沉积情况。
3. 关节穿刺：在必要的情况下，可以进行关节穿刺，从关节内获取病理组织，帮助确诊和治疗。
健康检查记录表
健康检查记录表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：2. 检查项目- 测量体温：- 血压测量：- 心率测量：- 呼吸频率测量：- 体重测量：- 身高测量：- 视力检查：- 听力检查：3. 健康状况请填写以下内容，并使用序号评估你的健康状况：1. 消化系统：- 胃口好：是/否- 消化顺畅：是/否- 肚子疼或不适：是/否- 其他消化问题：是/否2. 呼吸系统：- 容易气短：是/否- 咳嗽或咳痰：是/否- 呼吸困难：是/否- 其他呼吸问题：是/否3. 循环系统：- 容易疲劳：是/否- 心脏有问题：是/否- 血压异常：是/否- 其他循环问题：是/否4. 眼睛：- 视力模糊：是/否- 眼睛干涩或疼痛：是/否- 眼睛红肿：是/否- 其他眼睛问题：是/否5. 听力：- 听力正常：是/否- 听力有问题：是/否- 耳朵疼痛：是/否- 其他听力问题：是/否6. 其他身体部位或系统：- 描述并填写其他部位或系统问题：4. 体格检查结果请填写以下内容，并提供相应的数值或描述：- 体温（℃）：- 血压（mmHg）：- 心率（次/分钟）：- 呼吸频率（次/分钟）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 视力检查结果：- 听力检查结果：5. 医生评估请填写以下内容，并由医生进行评估：- 综合评估：- 建议或备注：6. 签字确认我确认上述填写内容真实完整，并同意由医生根据检查结果进行评估并提供建议。
- 签字：- 日期：。
住院病历痛风最新版本首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
痛风的影像学表现
痛风的影像学表现原作者：Gandikota Girish1, Katrina N. Glazebrook2 and Jon A. Jacobson1本⽂着重评估超声，CT，MRI成像在诊断痛风中的作⽤。
痛风通常涉及特定关节和解剖结构，并且这些部位和成像外观的知识是正确诊断的线索。
1、双能CT可以在关节，肌腱和关节周围软组织内定量识别尿酸钠尿囊结晶沉积物，具有⾼灵敏度和特异性。
2、有⼏个特征性的超声成像发现，包括回声单尿酸尿酸盐晶体沉积，痛风⽯和邻近糜烂的可视化。
3、 MRI显⽰痛风的软组织和⾻质异常是敏感的，尽管成像结果并不具体。
第⼀跖趾关节的急性痛风性关节炎，称为“podagra”，⾸先由埃及⼈在公元前2640年鉴定。
并且今天仍然是⼀个医疗健康问题[1]。
痛风的标志是⾼尿酸⾎症，随后尿酸单钠（MSU）晶体沉积，导致炎症和症状。
在过去⼗年中，对痛风病理⽣理学的理解和成像技术的显着进步已经导致了多种⽤于诊断痛风的⾮侵⼊性成像技术。
痛风及其相关并发症的管理预计将随着超声和双能CT（DECT）的普及⽽变化。
在超声检查中，关节积液，痛风⽯，侵蚀和双边征的组合被认为是97％病例中痛风的诊断[2]。
DECT已被⽤于揭⽰痛风中沉积的MSU晶体的分布和数量，虽然需要进⼀步的研究，在某些情况下，根据成像结果的存在，可以影响治疗决策，避免⽤于诊断的关节穿刺。
MRI是另⼀种可⽤于评估痛风的成像⽅法[4]。
痛风是发达国家中最常见的影响男性的炎症性关节炎，也是最常见的结晶性关节病[5-7]。
美国痛风的患病率在20世纪60年代和90年代之间翻了⼀番，并且随着⼀般⼈群中肥胖和⾼⾎压的增加⽽持续增加[8,9]。
zhu等⼈ [10]根据2007 - 2008年国家健康和营养检查调查报告，美国成年⼈诊断出的痛风患病率为3.9％; ⾼尿酸⾎症的患病率更⾼（21.4％）。
痛风的症状是由于⾝体对沉积的MSU晶体的反应。
MSU晶体在关节和软组织中的过饱和和沉积与⾼⾎清尿酸浓度有关。
接诊记录【范本模板】
接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显；2。
客观资料：一般情况可,大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4。
处置计划:1。
吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2。
清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1。
主观资料:反酸,胃痛半月.患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2。
客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08—25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估:反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料:反酸、烧心半月。
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊.2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常.剑突下压痛，腹平软,余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4。
处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次;枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2. 清淡饮食。
处置计划：1。
5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1。
主观资料：腹痛、腹泻1天.于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊.2.客观资料:PE：T 36。
6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
痛风石护理查房PPT
制定护理措施：针对不同的护理目标，制 定相应的护理措施，如饮食调整、药物治 疗、运动锻炼等。
实施护理计划：按照制定的护理计划， 对患者进行具体的护理操作，并密切观 察患者的病情变化，及时调整护理措施。
监督护理实施情况
了解痛风石患者的护理措施是否符合规范 监督护士的护理操作是否正确、规范 及时发现并纠正护理过程中存在的问题 提高护士的护理水平和患者的满意度
痛风石护理查房
汇报人：
目录
CONTENTS
01 护理人员 02 痛风石概述 03 痛风石护理查房目的 04 痛风石护理查房内容 05 痛风石护理查房注意事项
06 痛风石护理查房案例分析
单击护理人员：XX医院XX科室-XX
第一章
痛风石概述
第二章
定义与成因
定义：痛风石是尿酸盐结晶沉积在关节周围组织形成的硬结
痛风石护理查房注意事项
第五章
查房前准备
确定查房时间和地点 通知相关人员参加查房 准备查房所需的资料和工具 对查房人员进行分工和安排
查房中沟通与记录
查房前沟通：向患者解释查房的目的和流程，安抚患者情绪 查房中沟通：与患者进行互动交流，了解病情变化和护理需求 查房后沟通：向患者反馈查房结果，提出护理建议和注意事项
跨学科合作与交流加强
痛风石护理查房需要多学科合作：包括医生、护士、营养师、康复师等
加强跨学科合作与交流，提高护理质量：通过定期组织跨学科会议、培训等方式，促 进不同专业之间的合作与交流 建立跨学科合作团队：成立由不同专业背景人员组成的痛风石护理查房团队，共同制 定护理计划和方案
推广跨学科合作模式：将跨学科合作模式应用于其他疾病护理查房中，提高整体护理水平
建立专业团队： 组建具备专业 知识和经验的
一例痛风合并重症急性胰腺炎患者护理经验分享PPT课件
02
03
疼痛管理
应用非甾体消炎药、糖皮 质激素等药物，缓解痛风 引起的关节疼痛和炎症。
局部护理
对受累关节进行冷敷、抬 高、制动等措施，减轻肿 胀和疼痛。
生活方式指导
鼓励患者低嘌呤饮食，增 加水分摄入，避免饮酒、 疲劳等诱发因素。
重症急性胰腺炎护理策略
严密监测生命体征
持续监测患者的心率、呼 吸、血压、体温等生命体 征，及时发现并处理异常 情况。
03
多器官功能衰竭预 防
密切监测患者各器官功能指标， 及时发现并处理异常情况，防止 多器官功能衰竭的发生。
营养支持与饮食调整建议
营养支持
根据患者的营养状况和病情，制定个 性化的营养支持方案，包括肠内营养 和肠外营养。
饮食调整
在患者病情稳定后，逐步过渡到低脂 、低蛋白、高维生素的清淡饮食，避 免高脂、高糖、刺激性食物的摄入。 同时增加水分摄入，保持大便通畅。
个体化治疗原则
综合考虑患者的年龄、性别、合并症、药物过敏史等因素 ，制定个体化的药物治疗方案。
药物使用注意事项
用药时机与剂量调整
根据患者的病情变化和药物疗效，及时调整用药时机和剂量，确 保药物治疗的安全性和有效性。
药物相互作用监测
注意监测患者使用的药物之间是否存在相互作用，避免不良反应 的发生。
不良反应预防与处理
THANKS
感谢观看
疼痛与舒适护理
应用镇痛药物，提供舒适 的体位和环境，减轻患者 疼痛感受。
管道护理
确保胃肠减压管、导尿管 等管道的通畅，观察并记 录引流物的性状和量。
并发症预防与处理方案
01
感染预防
严格执行无菌操作，定期更换敷 料和消毒医疗器械，降低感染风 险。
病历书写 骨科
3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、 持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、 关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身 表现等。 4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他 感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗 （尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、 出血倾向等。 5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况 等。 6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、 血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等 病史。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
Βιβλιοθήκη 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
一）病史 1.起病 起病时日、缓急，有何诱因 及其经过情况。 2.外伤史 受伤时间、原因、场所及 详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、 身体着地或受暴力方向，有无伤口。对 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、 车速及伤后救治经过。对战伤应了解当 时情况及致伤武器。
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
专科检查应注意下列各项： 1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶 拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、 色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、 四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋 转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外 翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥 大）、震颤及肢体末端血运情况。 2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异 常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳 等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、 界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3.叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
健康评估记录单
健康评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：138****1234就诊日期：2022年1月15日二、主诉患者主诉近期出现持续性头痛和乏力感，希望进行全面健康评估。
三、既往病史1. 高血压：患者自十年前被确诊为高血压，长期口服降压药物，血压控制较稳定。
2. 糖尿病：患者患有糖尿病已有五年，定期注射胰岛素进行控制。
3. 冠心病：患者曾于三年前出现胸痛症状，经冠状动脉造影确诊为冠心病，行冠状动脉支架植入术，目前病情稳定。
四、家族史患者父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病，无其他家族遗传疾病。
五、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，体力状况较差。
2. 体重：75kg，身高：175cm，体质指数（BMI）：24.5，体重正常。
3. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，血压控制尚可。
4. 心肺听诊：心率80次/分钟，心律齐，未闻及明显杂音。
5. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及明显湿性啰音。
6. 腹部触诊：腹软，无明显压痛，肝脾未触及明显异常。
六、辅助检查1. 血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10^9/L，结果正常。
2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白尿、血尿等异常。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常，谷草转氨酶（AST）正常，总胆红素正常。
4. 肾功能：尿素氮（BUN）正常，肌酐正常，尿酸正常。
5. 血脂检查：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.0mmol/L。
6. 心电图：窦性心律，心电图正常。
七、诊断与建议1. 诊断：患者为高血压、糖尿病和冠心病患者，病情稳定。
2. 建议：患者需继续定期服用降压药物和胰岛素，保持良好的生活习惯，包括合理饮食、适量运动、控制体重等。
痛风入院记录范文
住院病历范文200一400字一、病例范文患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7~10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。
每年发作2~3次，多在秋末冬初时。
（现病史，简要）……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。
2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难，夜间尿频。
查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规：血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8*1012/L，白细胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。
X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。