乙级和丙级病历评审标准[详]

二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
病案首页
各项目填写完整、正确、 首页及病历中诊断部位左右 丙级
规范
错误导致严重后果
入院记录
入院记录由执业医师在患 缺入院记录（或未在24小时 丙级 者入院后24小时内完成。 内完成）或非执业医师书写 书写形式符合要求
首 次 病 程 记 由经治医师或值班医师在 缺首次病程记录或未在患者 丙级
乙级
病危（重）病危（重）通知书各项填写完 有病危（重）医嘱无病危 通知书 整，1式3份，1份交给患者，1 （重）通知书
份归入病历保存,1份交医教部
死亡病历 死亡病历中必须有《死亡医学 缺《死亡医学证明》 证明》
乙级
死亡病历
死亡病历中患者死亡时间记录 有一处时间不一致 一致（临终抢救记录、医嘱单、 体温单、死亡记录、危重患者 护理记录单、临终心电图、死 亡医学证明、死亡讨论记录等）
疗活动均应有患方签署意见并
签名的知情同意书
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本 缺必要的授权委托书
书
人无法签知情同意书者必须有
授权委托人签署知情同意书，
但必须有授权委托书
辅 助 检 查 已输血（包括备血）病例应有 缺输血前常规检查项目 报告单 输血前常规检查项目（血常规、
肝功能、血型、肝炎项目、HIV 抗体、梅毒抗体
诉、入院情况，入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计 划、医师签名等
特殊、重大、新手术必须由科室申 缺批文
术 前 讨 论 请并报医务处审批
记录
请外院专家会诊或手术必须由科室 缺批文
申请并报医务处审批
评级 乙级
乙级 乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 后 首 次 由参加手术的医师在患者术后 缺术后首次病程录 病程记录 即时完成，并连续记录3天
疗器械使用登记表（含条形码）
使用登记表（含条
形码）
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
评级 丙级
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级
要求
算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误
要求。严禁复制错误
书 写 基 本 产科病历必须有新生儿脚印和 缺新生儿脚印和母亲右手 丙级
要求
母亲右手拇指印，新生儿性别 拇指印，或新生儿性别错
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级、丙级病历评审标准
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
上 级 医 师 患者入院48小时内完成上级医 缺上级医生首次查房记录 乙级
查房记录 师查房记录
或未在患者入院48小时内
完成
有 创 诊 疗 在操作完成后即刻书写。内容 有创诊操作无记录 操作记录 包括操作名称、操作时间、操
作步骤、结果及患者一般情况， 记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向 患者说明，操作医师签名
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
记录
成手术前讨论。1～2级手术根据情况 术前讨论或手术未
由治疗组进行术前讨论，3～4级及以 参加
上手术和危重、致残、新手术、特殊
手术等全科讨论，疑难复杂者在全科
讨论的前提下进行全员讨论。并要求
手术者参加
手术记录 由手术者书写，术后24小时内完成； 缺手术记录或未在 丙级 特殊情况下由第一助手书写时，必须 术后24小时内完成 有手术者签名
手术记录 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级
死亡记录 在患者死亡后24小时内完成
死 亡 病 例 应在患者死亡后1周内完成 讨论记录
缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成
缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
知 情 同 意 手术、麻醉、输血、放疗、化 缺知情同意书
书
疗、特殊检查（治疗）等需取
得患者书面同意方可进行的医
乙级
会诊记录 常规会诊48小时内完成，急会 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级 诊10分钟内到场，并在会诊结 束即刻完成会诊记录
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
标注准确
误
书 写 基 本 规范使用医学术语，字迹清晰，整页缺失
要求
语句通顺，标点正确，格式规
范。标注页码，页面整洁，每
页有患者姓名、病案号等基本
信息。排序正确，内容齐全，
不缺页、少页
丙级
放映结束 感谢各位观看！
谢 谢！
让我们共同进步
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 整无遗漏
疗有正要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名
要求
书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替
他人签名。非本院执业医师书写的各种
记录必须经本院执业医师审阅、修改并
ห้องสมุดไป่ตู้
签名
乙级
前、手术开始前和离室前进行 核对、确认并签字
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录，由手术者、器械
记录
护士、巡回护士在手术结束前
清点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名