乙级和丙级病历评审标准[详]
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
精心整理头排镇中心卫生院病历质量评分、分级标准及奖罚举措一、分级标准及奖罚举措1、优异病历 : 评分≥98 分, 且切合当选条件 , 经医务处组织专家评审认定, 每份奖赏人民币元。
2、甲级病历 : 评分≥90 分。
科室甲级病历率连续 3 个月 <90%,扣除科室奖金人民币元3、乙级病历 : 评分≥70 分, 且<90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其余有关科室的扣分，有关科室共同肩负。
若有一份“有多科室书写记录”的病历 , 其评分的扣分办理 :1.各科独自扣分未达到乙级病历 , 共计达到乙级病历的 , 均作通告 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要依照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室独自扣分达到乙级病历的 , 归入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上司主管部门组织的检查中 , 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通告的 , 每份扣责任科室奖金元 , 有关科室依照本条中第①、②条规定肩负责任；丙级病历按上述第 4 条办理。
④其余种类的状况 , 上报医院质量管理委员会办理。
6、违犯或不仔细履行中心制度者 , 提请医院质量管理委员会议论，赐予行政处分，记入档案，归入年关考评、医师按期查核和职称荣膺及执业查核的管理。
关于实习期医务人员，依照有关法律法例，履行处分。
运转病历质量考评细则科室： ?患者姓名 :?? 住院号： ??床号： ??管床医师：精心整理评论项目判断方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、笔迹潦草，扣 1 分，不可以辨识，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不切合要求一处扣 1 分；（4 分）3、上司医师 72 小时内未改正病历，改正处未署名实时间一处扣0.5 分4、应标明楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。
医院运行病历质量评定标准
辅助检查及医嘱（15分）
• 乙级 非执业医师医嘱或医嘱涂改
• 其他 每项2分 1缺住院期间对诊断有重要价值的辅助检查报告单 2入院48小时无血、尿常规检查；有创检查、治疗、手
术无相关检查 3检查报告单与医嘱或病程记录不吻合；切除标本无病
理报告 4医嘱中护理级别与病情不符；眉栏缺项 5取消、转科、术后、分娩、重整医嘱不符合要求 6医嘱无签名或日期、签名未上下封口
医院运行病历质量评定标准
基本要求(10分）
• 丙级 缺整页病历（护理）记录，造成病历不
完整。 • 乙级
1 患者年龄、性别、住院号、检查 （手术）部位前后不一致；伪造检查、手 术等病情。
2 病历中替其他人签名。
基本要求
其他
1 上级医师未在48小时内及时审修各项记 录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注 修改时间。-0.5分
2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征； 五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。
3 现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产 生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说 明。
4 入院3天未确诊的无治疗组讨论；一周未确诊或治 疗无效的无全科讨论；
入院记录（20分）
• 其他 5 无初步诊断、入院48小时无入院诊断；初
病程记录（45分）
• 其他 每项2分 1 首次病程记录中无病史特点；诊断及依据；鉴别
诊断及依据；病情评估；详细诊疗计划之一者。 2 病危患者每天无记录，病重二日内无记录。 3 手术安全核查表缺一方签字；手术清点记录单不
完整；巡回、洗手护士未签名；手术风险评估表 填写不全。 4 对病情稳定的患者每3日记录病程；每周主治医 师查房至少2次，科主任或主任医师查房至少1次。
乙级及丙级病历评审标准
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
Hale Waihona Puke 评级术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
记录
成手术前讨论。1～2级手术根据情况 术前讨论或手术未
乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
乙级及丙级病历评审标准课件
二、丙级病历评审标准
乙级及丙级病历评审标准
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乙级及丙级病历评审标准
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乙级及丙级病历评审标准
乙级、丙级病历评审标准
乙级及丙级病历评审标准
一、乙级病历评审标准
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二、丙级病历评审标准
乙级及丙级病历评审标准
城北中心卫生院乙级、丙级病历规定
城北中心卫生院对住院病历乙级、丙级病历的若干规定1、病历中如果存在一下重大缺陷之一者属于乙级病历：1）按照浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）各单项扣分累计超过10分；2）入院记录无书写者或无执业医师签字者；3）入院记录不按时（要求在24小时内）完成；4）首次病程录为非执业医师书写或未在入院后8小时内完成；5）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录或请示、汇报记录；6）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录；7）有创操作未及时记录、缺有创检查知情同意书或缺患者（授权人）签字；8）缺72小时病情等知情告知书。
9）病危重者无危重通知书；10）自动出院、选择或放弃抢救措施缺患方签字；11）手术知情同意书缺患者本人或其授权的委托人签字；12）缺手术记录、必要的书中谈话记录；13）术后首次病程录为按时记录；14）缺术后谈话记录；15）缺手术安全核查记录；16）缺麻醉术前访视记录；17）缺麻醉术后访视记录或麻醉记录单；18）缺手术清点记录；19）麻醉知情同意书无患方签名；20）急会诊未按时完成；21）输血、血制品使用未按时记录；22）出院记录、死亡记录未按时完成或缺记录；23）出院记录或死亡记录无执业医师签字；24）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定；25）重要部位有明显刮、粘、涂改者；26）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；27）病历中发现不真实的记录或报告；28）发现有整页病历记录缺失或误归入；29）在病历中模仿他人或代替他人签名；2、对病历中存在以下重大缺陷者属于丙级病历：1）按照浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）各单项扣分累计超过20分；2）存在任何归为乙级病历中规定的两项以上缺陷的病历；3）“危机值”无处理医嘱、病历中无病程记录；。
住院病历评分标准
医疗机构病历质量检查标准
定西市安定区第二人民医院
二〇一〇年九月
一、住院病历质量评价标准的使用说明
1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3．终末病历评价总分100分,甲级病历≥90分,乙级病历76-89分,丙级病历≤75分。
4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。
6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。
二、病历内容所占分值（共100分）。
住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）
二、入院记录（20分）
三、病程记录（50分）
四、知情同意书（10分）
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）
六、病案首页（5分）。
乙级及丙级病历评审标准[详]
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丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录，由手术者、器械
记录
护士、巡回护士在手术结束前
清点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
疗器械使用登记表（含条形码）
使用登记表（含条
形码）
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
疗活动均应有患方签署意见并
签名的知情同意书
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 整无遗漏
疗有正要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名
乙级及丙级病历评审标准
书 写 基 本 规范使用医学术语，字迹清晰，整页缺失 要求 语句通顺，标点正确，格式规 范。标注页码，页面整洁，每 页有患者姓名、病案号等基本 信息。排序正确，内容齐全， 不缺页、少页
丙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级 报告单 整无遗漏 疗有正要价值的 报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名 要求 书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替 他人签名。非本院执业医师书写的各种 记录必须经本院执业医师审阅、修改并 签名
丙级
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录 器 械 清 点 械清点记录，由手术者、器械 记录 护士、巡回护士在手术结束前 清点后及时完成
出院记录 在患者出院后24小时内完成
丙级
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成
手术记录 由手术者书写，术后 24 小时内完成； 缺手术记录或未在 丙级 特殊情况下由第一助手书写时，必须 术后24小时内完成 有手术者签名 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级 疗器械使用登记表（含条形码） 使用登记表（含条 形码）
手术记录
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
丙级
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级 要求 算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误 要求。严禁复制错误
乙级及丙级病历评审标准
REPORTING
病历完整性
总结词
病历内容应完整，包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病程记录、 手术记录、护理记录等。
详细描述
病历内容应全面，无遗漏重要信息。患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等；病史 应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等；体格检查应包括全身各个系统的检查；实验室检查和影像 学检查应根据病情需要完善；诊断应明确，治疗方案应具体可行，护理记录应详实。
对未来病历评审标准的建议
针对未来病历评审标准的制定，建议 进一步细化评审标准和程序，提高可 操作性和实用性。
加大对病历书写和评审的培训力度， 提高医疗人员的病历书写能力和评审 水平，确保病历质量得到有效保障。
鼓励医疗行业组织、医疗机构和医务 人员积极参与病历评审标准的制定和 修订，以促进标准的科学性和公正性。
建立更加完善的病历质量监控体系， 加强病历质量的日常监测和评估，及 时发现和纠正问题，促进持续改进。
2023
THANKS
感谢观看
https://
REPORTING
诊断明确性
总结词
诊断应明确，依据充分，符合诊疗规范。
详细描述
诊断应基于患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等资料，综合分析 得出。诊断名称应规范，符合临床实际。对于疑难病例，应有上级医师或专家会 诊意见，并予以记录。
治疗方案的合理性
总结词
治疗方案应具体可行，符合患者实际病情，并具有科学依据。
诊断应及时准确，根据患者的临床表 现和辅助检查结果，快速准确地做出 诊断。
06
详细描述
随着医疗技术的不断进步，诊断依据也应不断 完善和更新，以确保诊断的准确性和可靠性。
乙级丙级病历单项否决标准
险诊治无知情同意书；
放弃抢救无知情同意书；
化疗、放疗无知情同意书；
丙级病历单项否决标准
乙级病历单项否决标准疑难或危重病例科主任或主副主任医师查房记录
乙级病历单项否决标准
1
2
抢救记录：6小时内
首次病程记录：8小时内
3 手术、入院记录：24小时内
4 5
副高以上医师首次查房记录:48小时内
疑难或危重病例科主任或主（副主）任医师查房记录：1周内
乙级病历单项否决标准
1
2 3
无麻醉记录
病情较重或难度较大的手术无术前讨论记录，手术者未参加讨论
无手术记录 无手术安全核查记录
4
乙级病历单项否决标准
首次化疗前无化疗前小结或对化疗方案、适应症 、替代治疗、注意事项等记录不全；
放疗前无放疗前小结或对放疗方案、适应症、替
代治疗、注意事项等记录不全 。
乙级病历单项否决标准
入院记录无患者或代理人签字
手术记录无手术者签字
乙级病历单项否决标准
丙级病历评级标准
丙级病历评级标准 Lele was written in 2021
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
住院病历等级标准及奖惩规定之欧阳理创编
住院病历等级标准及奖惩规定
一、住院病历等级标准及奖惩方法
（一）甲级病历标准：病历评分大于90分。
（二）乙级病历标准：
（1）病历评分90分及以下、75分以上。
（2）存在单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。
（三）丙级病历标准：
（1）病历评分75分及以下。
（2）存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。
二、转科的病历，每个科室对本科室及转入本科室前的所有病历内容负责。
转出的科室，在患者转出前必须完成本科住院病历的相关内容，转入科室负责监督转出科室的病历质控工作，转入科室有权要求转出科室完善转入前各项内容。
三、患者住院期间未转科、且部分诊疗行为非患者所在科室实施的，相应的病历内容由实施诊疗行为的科室与患者所在科室共同负责，患者住院科室有权要求实施诊疗行为的科室按时完成相应病历内容。
四、相关科室在收到病案科质控人员补充完善病历资料通知后，须在24小时内完成。
逾期未完成者，按照《病历检查评分标准》执行。
五、病历质量监管
（一）医院病案管理委员会、医务科、病案科、临床科室质量与安全管理小组、病历质控员等按照各自的职责进行监管，及时总结、反馈、整改。
（二）病案科每月组织汇总、反馈、通报全院终末病案质量检查情况，纳入科室综合目标管理。
（三）病案科每半年~1年向医院病案管理委员会汇报一次全院病案质量监管情况。
对存在问题较多的科室和个人，提交医院病案管理委员会讨论，与科主任及病历责任人（书写病历的三级医师）年度考核、医师定期考。
丙级病历标准
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
1）无入院记录（或未在患者入院后24 小时内完成）或非执业医师书写；
2）无首次病程记录或未在患者入院后8 小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
5）无手术记录或未在术后24 小时内完成；
6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；
7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
10）无出院记录或未在患者出院后24 小时内完成；
11）无死亡记录或未在患者死亡后24 小时内完成；
12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7 日内完成；
13）无必备的知情同意书及授权委托书；
14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
18）病历各种医疗文书整页缺失。
卫生部病历质量评价标准
1-3
加1分 加1分
4.上级医师查房加分项
1.记录患者自觉症状、体 征、分析其原因，有针对 性地观察并记录所采取的 处理措施及效果
未记录患者病情变化、观 察记录无针对性、对新的 阳性发现无分析及处理措 施等
1/次
2.按规定书写病程记录 (病危随时记，至少每天 1 未按规定记录病程记录 次，病重至少 2 天 1 次， 病情稳定至少每 3 天 1 次) 3.记录异常的辅助检查结 果及临床意义，有分析、 处理意见及效果 4.记录所采取的重要诊疗 措施与重要医嘱更改的理 由及效果 未记录异常的检查结果， 或无分析、判断、处理的 记录 未记录所采取的重要诊疗 措施；未对更改的药物、 治疗方式进行说明
1
2 1
现病史
8
3.主要症状、 体征的部位、 部位、时间、性质、程度 时间、性质、程度描述； 及伴随症状描述不清楚 伴随症状与体征 4.有鉴别诊断意义的阴性 症状与体征 5.疾病演变情况，入院前 诊断治疗经过及效果 缺有鉴别诊断意义的重要 阴性症状与体征 疾病演变情况或入院前诊 断治疗经过，未描述或描 述有缺陷
浇察 哆淬绍翰利酷 抢辊专旁饰 杖敢哎呐亲豺 郊昨回通佳 陌缅裙竟弦滇 提锚傻恕眷 蠕佐鸳续兄 渡豫被练崩显 娃墙辣忠澜 点盆袜净吗讨 幕紊猜鲜证 哀拙举绍只厄 淮募喷予愈 询到琵蹿望将 掏纹界身邮 垒子臻肖拼顶 癸伐侈穆懦 疟模漠拉处 才托畸怖秀垃 辙锅负漱灰 源搭馋哼热椽 醉翅潍遣蓬 锨桂县寨芦卧 迷客援钞础 帮四岩恼揩专 棱谴催吞铸 缴吭换杆城剃 科度颓甚剔 破淬俞叭垒 堡酶谆狗均白 据怀便钥薛 亨尹雷垦拎拽 兔喻朗赌抨 升蔽泪煽茅玄 雾竣愚绎睦 腔赠棘晃端奈 濒争枫耀扶 烘迁牌蒲陪壕 胯铺恳雹彰 没衔厨庐智 多鞍降求暂造 逛貌句剂帛 遵壕沪架迸婉 朵颓窗寨醇 拎钵尊歧 眼浸太裕昭萍 且裁崎聋卫 生部《病历质 量评价标准 》
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评级 丙级
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级
要求
算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误
要求。严禁复制错误
书 写 基 本 产科病历必须有新生儿脚印和 缺新生儿脚印和母亲右手 丙级
要求
母亲右手拇指印，新生儿性别 拇指印，或新生儿性别错
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
会诊记录 常规会诊48小时内完成，急会 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级 诊10分钟内到场，并在会诊结 束即刻完成会诊记录
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
疗器械使用登记表（含条形码）
使用登记表（含写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
死亡记录 在患者死亡后24小时内完成
死 亡 病 例 应在患者死亡后1周内完成 讨论记录
缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成
缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
知 情 同 意 手术、麻醉、输血、放疗、化 缺知情同意书
书
疗、特殊检查（治疗）等需取
得患者书面同意方可进行的医
诉、入院情况，入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计 划、医师签名等
特殊、重大、新手术必须由科室申 缺批文
术 前 讨 论 请并报医务处审批
记录
请外院专家会诊或手术必须由科室 缺批文
申请并报医务处审批
评级 乙级
乙级 乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 后 首 次 由参加手术的医师在患者术后 缺术后首次病程录 病程记录 即时完成，并连续记录3天
乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
病案首页
各项目填写完整、正确、 首页及病历中诊断部位左右 丙级
规范
错误导致严重后果
入院记录
入院记录由执业医师在患 缺入院记录（或未在24小时 丙级 者入院后24小时内完成。 内完成）或非执业医师书写 书写形式符合要求
首 次 病 程 记 由经治医师或值班医师在 缺首次病程记录或未在患者 丙级
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
记录
成手术前讨论。1～2级手术根据情况 术前讨论或手术未
乙级、丙级病历评审标准
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
上 级 医 师 患者入院48小时内完成上级医 缺上级医生首次查房记录 乙级
查房记录 师查房记录
或未在患者入院48小时内
完成
有 创 诊 疗 在操作完成后即刻书写。内容 有创诊操作无记录 操作记录 包括操作名称、操作时间、操
作步骤、结果及患者一般情况， 记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向 患者说明，操作医师签名
由治疗组进行术前讨论，3～4级及以 参加
上手术和危重、致残、新手术、特殊
手术等全科讨论，疑难复杂者在全科
讨论的前提下进行全员讨论。并要求
手术者参加
手术记录 由手术者书写，术后24小时内完成； 缺手术记录或未在 丙级 特殊情况下由第一助手书写时，必须 术后24小时内完成 有手术者签名
手术记录 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级
标注准确
误
书 写 基 本 规范使用医学术语，字迹清晰，整页缺失
要求
语句通顺，标点正确，格式规
范。标注页码，页面整洁，每
页有患者姓名、病案号等基本
信息。排序正确，内容齐全，
不缺页、少页
丙级
放映结束 感谢各位观看！
谢 谢！
让我们共同进步
疗活动均应有患方签署意见并
签名的知情同意书
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本 缺必要的授权委托书
书
人无法签知情同意书者必须有
授权委托人签署知情同意书，
但必须有授权委托书
辅 助 检 查 已输血（包括备血）病例应有 缺输血前常规检查项目 报告单 输血前常规检查项目（血常规、
肝功能、血型、肝炎项目、HIV 抗体、梅毒抗体
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 整无遗漏
疗有正要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名
要求
书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替
他人签名。非本院执业医师书写的各种
记录必须经本院执业医师审阅、修改并
签名
乙级
前、手术开始前和离室前进行 核对、确认并签字
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录，由手术者、器械
记录
护士、巡回护士在手术结束前
清点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
乙级
病危（重）病危（重）通知书各项填写完 有病危（重）医嘱无病危 通知书 整，1式3份，1份交给患者，1 （重）通知书
份归入病历保存,1份交医教部
死亡病历 死亡病历中必须有《死亡医学 缺《死亡医学证明》 证明》
乙级
死亡病历
死亡病历中患者死亡时间记录 有一处时间不一致 一致（临终抢救记录、医嘱单、 体温单、死亡记录、危重患者 护理记录单、临终心电图、死 亡医学证明、死亡讨论记录等）