烧伤感染抗生素的合理应用的原则和策略

烧伤感染抗生素的合理应用的原则和策略课前问答烧伤病人常见的致死原因是：A.疼痛B.失水C.并发感染感染是烧伤常见并发症和致死原因。

为此，感染问题倍受烧伤外科学术界的重视。

感染防治策略自然成为烧伤临床重点关切的原则问题，也是烧伤科研深入探讨的热点课题。

有关烧伤感染的防治如何正确理解合理使用抗生素的问题自然受到重视。

由于存在临床经验不同和实验结果的差异，难免产生观点分歧。

从而产生不同的导向，并导致不同的后果。

为谋求抗生素在烧伤临床感染防治中的合理应用，有必要展开深入讨论，甚至开展争论，从分歧中求得共识。

近来，学术刊物已发表一些有观点导向的评论文章，说明争论已经开始。

本着探索科学和追求真理的态度和看法，谨以有关认识和观点参加讨论。

一、烧伤外科感染防治面临的严峻形势抗生素问世是现代医学重大发展之一。

半个世纪以来，抗生素在感染性疾病的防治上功绩卓著，对现代医学发展做出重要贡献。

抗生素在提供积极疗效的同时，也产生消极影响。

除毒副作用之外，耐药的问题值得关注。

后者不仅是抗生素专业学术界面临的难题，而且是临床治疗中的棘手问题。

由于致病菌对抗生素产生耐药，已使很多有效抗生素被淘汰下去。

值得重视的是，很多新开发的抗生素初上临床就因迅速耐药而被淘汰。

耐药致病菌广泛传播不仅早就引发成为医院感染问题，而且还招致耐药致病菌感染的流行。

令人担心的是，寻求新的天然抗生素的来源几乎枯竭，依靠人工合成新抗生素的速度已经滞后于抗生素耐药和被淘汰的速度。

为此，学术界警示抗生素后时期已经来临，呼吁制止滥用抗生素，提倡合理使用抗生素，希望谋求对抗生素耐药及其相关问题的妥善解决。

这就是抗生素感染防治的现状。

严峻的形势在告戒学术界和警示临床医师如何面对现实，怎样对待未来。

烧伤属于开放损伤，感染在所难免。

严重大面积深度烧伤创面修复难度大，治疗周期较长，耐药致病菌引起的感染和感染性并发症常使烧伤救治陷于被动，致使感染成为烧伤首位致死原因。

感染还会诱发多器官功能障碍综合征而致死。

为此，烧伤感染倍受重视，感染防治成为烧伤救治的重要组成部分，若能驾驭烧伤感染这一首位致死原因，就容易在治疗中争取主动，从而赢得更多救治成功的机会。

抗生素在烧伤感染的防治中占有举足轻重的地位。

烧伤外科自然成为抗生素用得最多和新抗生素用得最早的科室之一。

60年代烧伤外科临床经历长期大剂量联合应用广谱抗生素的阶段。

这种被喻为狂轰滥炸似的抗生素治疗并没能给烧伤救治带来帮助，却诱发耐药问题。

深度烧伤切削痂手术的改进给严重烧伤救治带来转机，但却没能摆脱感染的威胁和对抗生素的依赖。

随着抗生素发展和产品换代，烧伤外科顺应形势，一直走在使用新抗生素的最前列。

二十年来，基础研究和机理探讨深刻揭示烧伤感染和多器官功能障碍综合征影响烧伤预后的重要性，呈现烧伤感染防治中抗生素应用的新潮。

由于制服感染的目标明确，为摆脱治疗被动局面，形成主动积极预防的策略，再次掀起抗生素大战。

强调伤后立即常规使用最新的广谱抗生素，对二线抗生素不留一手，把新的顶级抗生素一次到位的用药方法。

有的更把三种广谱抗生素联合应用，有的还把抗生素纳入休克复苏治疗。

更有甚者，宣称用抗生素的目的是寻求放心。

可以说，这些做法是在谋求放心前提下不惜代价和不顾后果进行预防的万无一失的顶级措施。

新一轮抗生素大战正在重蹈六十年代用抗生素狂轰滥炸的覆辙。

不难想象，在耐药抗生素迅速发展和医院感染日趋严重的形势下，这种做法将会产生严重的后果。

尽管近期提出早用早停的用法，以期减轻不良后果，但不良影响却明显暴露，并日趋严重。

值得提示的是，重症监护病房和烧伤科是医院感染和耐药致病菌感染流行的来源。

在此提请注意，应该如何对待抗生素学术界发出的流行病学预警信息。

值得反思的是，积极预防能带来消极影响，意欲取得良性后果竟会造成负面效果，谋求放心的做法却招致更大的担忧。

烧伤外科学术界在抗生素的合理应用方面是否存在误导，值得烧伤外科学术界反思。

二、烧伤感染预防性抗生素用药的策略、原则及存在的问题烧伤创面感染会造成局部炎症，可促成和加重全身性炎症反应综合征。

并能加深局部损害，延迟创面愈合。

特别是侵袭性感染，全身和局部变化和损害更为明显，可以危及生命安全。

全身性病理生理改变影响肠黏膜屏障，引起肠道菌和毒素移位，可能引发肠源性感染，后果不可低估。

烧伤感染性并发症也不容忽视。

尤其是耐药致病菌引起的全身性感染，病情复杂严重，治疗难度大，预后很差。

从战略角度考虑，要从预防上谋求出路，建立预防性应用抗生素在烧伤外科临床的战略地位，使预防性抗生素在烧伤临床成为常规治疗措施。

但这并非没有问题。

试看医学领域滥用抗生素问题的主要方面之一是抗生素预防应用，而这在外科领域显得尤为突出。

感染问题较大和使用抗生素最多的烧伤外科在这方面岂能例外。

提出问题的本意并非要废止抗生素预防应用，而是要解决抗生素预防应用中存在的问题，争取抗生素在预防感染方面能用得规范，把滥用抗生素的不良影响减到最低限度。

要使预防性抗生素用得有目的，用于关键，解决问题，还不使产生或尽少发生不良后果。

提倡增强正面效果，压抑负面影响，即所谓扬长避短的思路和做法。

这应该是治疗的本意和希望。

这应该是烧伤学术界推行抗生素预防性应用的初衷，想必不致引起重大分歧。

预防感染就是要预防脓毒症和感染入侵，意在于消除全身性感染的威胁。

抗生素通常被比喻为抗感染的武器，视致病菌为危害患者生命安全之敌。

武器应该用于敌进犯和入侵的关键时刻。

对入侵的致病菌，在感染未能或刚开始形成的关键时刻，要采用广谱强有力的抗生素进行预防，此即主动治疗，是及时消灭入侵的致病菌和保证患者安全的治疗。

这种预防的目的性明确，处置有的放矢，措施积极主动。

所花代价小，却能取得符合防治原则的效果。

也是合理应用抗生素的策略、原则和方法。

严重烧伤虽然普遍存在上述可能，但真正受到威胁的是早期耽误治疗的群体，即延迟复苏和伴有吸入性损伤或复合损伤的严重患者。

这类烧伤起码存在复苏和清创不及时和不得力的情况。

提示机体内环境紊乱，全身免役机能低下，有可能形成致病菌入侵的感染灶。

由于严重休克可致肠道黏膜屏障受损，还存在肠道细菌移位，因之导致肠源性感染的可能。

存在感染性并发症的威胁。

这些都应该主动治疗。

这就是预防性应用抗生素的指征。

按照这一思路和动机使用抗生素就属于指征用药，符合抗生素预防性应用的原则。

反之，自然不符合原则。

由于好心和小心，为了放心或其它目的，不论有无用药指征，不管有无致病菌入侵的威胁，只为图心理平衡或以措施到家推卸责任，或者还有其他特殊原因，烧伤后不加区分地给予新的、非一线的、广谱抗生素，甚至还要联合用药，这种做法不足取。

总的说，不加区分地无指征地应用抗生素是盲目的和违反原则的。

三、有关争议的由来感染入侵的规律为学术界所公认。

首先应该明确有无感染；其次应搞清是否存在感染的威胁。

总的说是致病菌入侵和机体防御机能的力量消长和较量的结果。

感染的来源可以来自外部，也可以来自内部。

后者指的是体内潜在的感染灶和肠道存在的细菌库。

肠道细菌移位研究使得有关认识得到深化。

这一进步值得赞赏。

然而，对烧伤延迟复苏带来感染的威胁认识不足，抗生素的预防性应用存在着盲目性。

根据临床经验，都经历过对爆发性败血症处置不利的被动阶段，及早改变用药策略。

而有的却待肠道细菌移位的研究后才改变观点。

问题在于如何把握和发展这一进步。

临床上认真分析病史特点，了解病情发展趋势，把握治疗方向，就不难得出正确的结论。

应该看到，抗生素既能抑制和杀灭细菌，又可损害机体和危害社会。

明确用药指征和严格合理用药应该是烧伤感染防治的原则基础。

遗憾的是，这并非学术界的共同心声，学术交流公开了分歧。

问题在于偏离正确认识，提出超越客观把局部看成为全局的观点。

即在烧伤救治开始就把最新的，非一线的，广谱抗生素一次到位全身应用，甚至还要联合应用。

这一原则方法并非新创，而是针对危重的，原因不明的，特别是没能鉴定出致病菌和不掌握药敏实验结果的严重全身性感染所必须采用的原则方法。

这本是原则真理和正确方法，也是烧伤救治应该采取的策略原则和治疗方法。

然而，不加区别地，把它扩大到烧伤早期每一个患者，这无疑是错误的。

由于抗生素后时期的到来，抗生素合理应用的问题更值得重视。

烧伤外科还是耐药菌株形成的场所和传播的来源。

烧伤外科界存在的与抗生素学术界倡导的原则方法背道而驰的观点，做法和导向令人担忧。

这就是有关问题分歧的由来和争议的所在。

四、实验和临床研究的联系当前，临床医学正在从经验医学向循证医学发展。

由于临床医学研究受到一定限制，实验研究发挥了重要作用。

临床医学的很多发展都得益于实验研究的成果，很多实验研究的成果给予临床研究以很大的启示和支持。

但这并非说实验研究结果可以直接用于临床。

主要是因为实验研究设置不可避免地带有局限性。

烧伤后肠道细菌移位的实验研究，其共同特点是在烧伤早期从大量灌入细菌，通过腹腔淋巴结、远隔脏器、和局部水肿液与创面水疱液的微生物检测证实肠道细菌移位，提示伤后一开始就造成致病菌入侵，对全身构成极大危害。

为此，警示临床重视，提出上述的积极主动治疗方案，犹如战争的主动出击。

如何看待研究结果是搞清问题的关键。

实验研究是验证临床问题的科学手段，而临床实践也是验证实验研究的科学准则。

从两方面看才能搞清楚。

首先，实验模型是以特殊手段来模拟临床，即人为地以大量细菌制造成肠道细菌移位，认为已经构成肠源性感染。

由此要主动出击进行大围剿，似乎无可非议。

但结论却从实验室动物转成临床病情，引申变成临床规律和治疗原则，这难以自圆其说。

尽管肠道细菌移位可以发生在伤后早期，但这主要发生在延迟复苏的严重烧伤休克群体，这在临床只是少数。

情况不同可多可少，但毕竟不是全体。

其次，发生肠道细菌移位并不等于就是肠源性感染，肠系膜淋巴结微生物检测阳性本身说明是体内针对肠道入侵的防线。

退一步说，细菌超越淋巴结防线，在血或远位脏器中检测到示踪的致病菌，只能说明传播途径，却不等于是肠源性感染，更不能说就是败血症。

从实验角度分析，似乎无可非议的措施的目的性和必要性都不明确。

少数可能和不明确说明实验结论不客观不实际。

把实验结论引申到临床，实属过分。

把人为设置的情况硬说是临床规律，把抗感染的武器当作治疗烧伤的药物常规应用，提出烧伤后应当即刻按疗程给药，尽管近来改为快用快停以便消除弊病，但作为烧伤常规治疗，概念上不合理，导向上不能说没有问题。

五、提倡合理应用抗生素烧伤会发生感染。

严重烧伤感染或感染性并发症可以致死。

重视抗生素治疗十分应该。

问题是应该如何使用和用好抗生素，因为抗生素有抗感染的一面，也有带来毒副作用和诱发耐药等危害患者的一面。

合理应用抗生素是抗生素学的一个重要专题，早有原则和方法可以遵循。

烧伤临床把有关原则和烧伤临床实际相结合就可以发展适合烧伤临床的用药经验。