烧伤感染抗生素的合理应用的原则和策略

烧伤感染抗生素的合理应用的原则和策略

课前问答

烧伤病人常见的致死原因是：

A.疼痛

B.失水

C.并发感染

感染是烧伤常见并发症和致死原因。为此，感染问题倍受烧伤外科学术界的重视。感染防治策略自然成为烧伤临床重点关切的原则问题，也是烧伤科研深入探讨的热点课题。有关烧伤感染的防治如何正确理解合理使用抗生素的问题自然受到重视。由于存在临床经验不同和实验结果的差异，难免产生观点分歧。从而产生不同的导向，并导致不同的后果。为谋求抗生素在烧伤临床感染防治中的合理应用，有必要展开深入讨论，甚至开展争论，从分歧中求得共识。近来，学术刊物已发表一些有观点导向的评论文章，说明争论已经开始。本着探索科学和追求真理的态度和看法，谨以有关认识和观点参加讨论。

一、烧伤外科感染防治面临的严峻形势

抗生素问世是现代医学重大发展之一。半个世纪以来，抗生素在感染性疾病的防治上功绩卓著，对现代医学发展做出重要贡献。抗生素在提供积极疗效的同时，也产生消极影响。除毒副作用之外，耐药的问题值得关注。后者不仅是抗生素专业学术界面临的难题，而且是临床治疗中的棘手问题。

由于致病菌对抗生素产生耐药，已使很多有效抗生素被淘汰下去。值得重视的是，很多新开发的抗生素初上临床就因迅速耐药而被淘汰。耐药致病菌广泛传播不仅早就引发成为医院感染问题，而且还招致耐药致病菌感染的流行。令人担心的是，寻求新的天然抗生素的来源几乎枯竭，依靠人工合成新抗生素的速度已经滞后于抗生素耐药和被淘汰的速度。为此，学术界警示抗生素后时期已经来临，呼吁制止滥用抗生素，提倡合理使用抗生素，希望谋求对抗生素耐药及其相关问题的妥善解决。这就是抗生素感染防治的现状。严峻的形势在告戒学术界和警示临床医师如何面对现实，怎样对待未来。

烧伤属于开放损伤，感染在所难免。严重大面积深度烧伤创面修复难度大，治疗周期较长，耐药致病菌引起的感染和感染性并发症常使烧伤救治陷于被动，致使感染成为烧伤首位致死原因。感染还会诱发多器官功能障碍综合征而致死。为此，烧伤感染倍受重视，感染防治成为烧伤救治的重要组成部分，若能驾驭烧伤感染这一首位致死原因，就容易在治疗中争取主动，从而赢得更多救治成功的机会。抗生素在烧伤感染的防治中占有举足轻重的地位。烧伤外科自然成为抗生素用得最多和新抗生素用得最早的科室之一。

60年代烧伤外科临床经历长期大剂量联合应用广谱抗生素的阶段。这种被喻为狂轰滥炸似的抗生素治疗并没能给烧伤救治带来帮助，却诱发耐药问题。深度烧伤切削痂手术的改进给严重烧伤救治带来转机，但却没能摆脱感染的威胁和对抗生素的依赖。

随着抗生素发展和产品换代，烧伤外科顺应形势，一直走在使用新抗生素的最前列。二十年来，基础研究和机理探讨深刻揭示烧伤感染和多器官功能障碍综合征影响烧伤预后的重要性，呈现烧伤感染防治中抗生素应用的新潮。由于制服感染的目标明确，为摆脱治疗被动局面，形成主动积极预防的策略，再次掀起抗生素大战。强调伤后立即常规使用最新的广谱抗生素，对二线抗生素不留一手，把新的顶级抗生素一次到位的用药方法。有的更把三种广谱抗生素联合应用，有的还把抗生素纳入休克复苏治疗。更有甚者，宣称用抗生素的目的是寻求放心。可以说，这些做法是在谋求放心前提下不惜代价和不顾后果进行预防的万无一失的顶级措施。新一轮抗生素大战正在重蹈六十年代用抗生素狂轰滥炸的覆辙。不难想象，在耐药抗生素迅速发展和医院感染日趋严重的形势下，这种做法将会产生严重的后果。尽管近期提出早用早停的用法，以期减轻不良后果，但不良影响却明显暴露，并日趋严重。

值得提示的是，重症监护病房和烧伤科是医院感染和耐药致病菌感染流行的来源。在此提请注意，应该如何对待抗生素学术界发出的流行病学预警信息。值得反思的是，积极预防能带来消极影响，意欲取得良性后果竟会造成负面效果，谋求放心的做法却招致更大的担忧。烧伤外科学术界在抗生素的合理应用方面是否存在误导，值得烧伤外科学术界反思。

二、烧伤感染预防性抗生素用药的策略、原则及存在的问题

烧伤创面感染会造成局部炎症，可促成和加重全身性炎症反应综合征。并能加深局部损害，延迟创面愈合。特别是侵袭性感染，全身和局部变化和损害更为明显，可以危及生命安全。全身性病理生理改变影响肠黏膜屏障，引起肠道菌和毒素移位，可能引发肠源性感染，后果不可低估。烧伤感染性并发症

也不容忽视。尤其是耐药致病菌引起的全身性感染，病情复杂严重，治疗难度大，预后很差。从战略角度考虑，要从预防上谋求出路，建立预防性应用抗生素在烧伤外科临床的战略地位，使预防性抗生素在烧伤临床成为常规治疗措施。但这并非没有问题。试看医学领域滥用抗生素问题的主要方面之一是抗生素预防应用，而这在外科领域显得尤为突出。感染问题较大和使用抗生素最多的烧伤外科在这方面岂能例外。

提出问题的本意并非要废止抗生素预防应用，而是要解决抗生素预防应用中存在的问题，争取抗生素在预防感染方面能用得规范，把滥用抗生素的不良影响减到最低限度。要使预防性抗生素用得有目的，用于关键，解决问题，还不使产生或尽少发生不良后果。提倡增强正面效果，压抑负面影响，即所谓扬长避短的思路和做法。这应该是治疗的本意和希望。这应该是烧伤学术界推行抗生素预防性应用的初衷，想必不致引起重大分歧。

预防感染就是要预防脓毒症和感染入侵，意在于消除全身性感染的威胁。抗生素通常被比喻为抗感染的武器，视致病菌为危害患者生命安全之敌。武器应该用于敌进犯和入侵的关键时刻。对入侵的致病菌，在感染未能或刚开始形成的关键时刻，要采用广谱强有力的抗生素进行预防，此即主动治疗，是及时消灭入侵的致病菌和保证患者安全的治疗。这种预防的目的性明确，处置有的放矢，措施积极主动。所花代价小，却能取得符合防治原则的效果。也是合理应用抗生素的策略、原则和方法。

严重烧伤虽然普遍存在上述可能，但真正受到威胁的是早期耽误治疗的群体，即延迟复苏和伴有吸入性损伤或复合损伤的严重患者。这类烧伤起码存在复苏和清创不及时和不得力的情况。提示机体内环境紊乱，全身免役机能低下，有可能形成致病菌入侵的感染灶。由于严重休克可致肠道黏膜屏障受损，还存在肠道细菌移位，因之导致肠源性感染的可能。存在感染性并发症的威胁。这些都应该主动治疗。这就是预防性应用抗生素的指征。按照这一思路和动机使用抗生素就属于指征用药，符合抗生素预防性应用的原则。反之，自然不符合原则。

由于好心和小心，为了放心或其它目的，不论有无用药指征，不管有无致病菌入侵的威胁，只为图心理平衡或以措施到家推卸责任，或者还有其他特殊原因，烧伤后不加区分地给予新的、非一线的、广谱抗生素，甚至还要联合用药，这种做法不足取。总的说，不加区分地无指征地应用抗生素是盲目的和违反原则的。