最新CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病
双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病的临床应用及血液动力学观察
双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病是近年来用于临床的新的治疗方法。肥厚性梗阻型心肌病患者左心室流出道梗阻的主要原因是室间隔肥厚造成流出道狭窄，以及收缩期二尖瓣前叶与室间隔的贴靠加重了流出道梗阻［2］。当心脏起搏时,心室起搏点位于右心室心尖部,心室激动最早从心尖部开始,使室间隔在整个左心室收缩之前预先激动而提前收缩移开流出道,使左心室压力差减少,同时减轻了二尖瓣前叶收缩期与室间隔的贴靠,而进一步减小流出道梗阻,
起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病并观察其血液动力学效果。
资料与方法
患者11例，男8例，女3例,平均年龄41岁(19～58岁)，均经临床及超声心动图检查确诊为肥厚性梗阻型心肌病。患者均有活动后或休息状态下出现头晕、气短症状，其中6例患者曾出现过晕厥，4例患者伴有窦性心动过缓。所有患者服用过β受体阻滞剂和（或）钙拮抗剂，效果不佳。患者入院后进行超声心动图及彩色多普勒检查示：平均室间隔厚度为2.2cm(1.8～2.7cm)，均有左室流出道狭窄，左室流出道压力差平均为49.05±27.19(25～115)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，其中7例伴有二尖瓣前叶收缩期前移现象，患者平均射血分数为0.52(0.41～0.62)。11例患者均置入了双心腔起搏器，其中CPI Delta 937 4例，Telectronics Reflex 8221 2例，Medtronic Prodigy D 5例。置入手术在局麻下进行，经右侧头静脉或锁骨下静脉送入心房、心室起搏电极，分别置于右心房心耳处及右心室心尖部。测试起搏参数满意后，置入脉冲发生器于患者的右胸前皮下囊袋中。手术后当天，应用体外程控仪将双心腔起搏器的房室延迟时间(A-V Delay)程控为100ms，起搏频率为65～75次/分。患者术后1周，重复进行超声心动图及彩色多普勒检查。患者出院后进行临床随访。
心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。
近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。
使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。
因此近年来CRT 的使用越来越多。
但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。
一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。
CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。
该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。
上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。
CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。
2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。
肥厚型心肌病的治疗
肥厚型心肌病的治疗肥厚型心肌病是一种由于心肌细胞增厚和肥大引起的心肌疾病。
它可以导致心脏结构和功能异常，从而使心脏无法有效地泵血并造成其他症状。
肥厚型心肌病的治疗目标是缓解症状、减轻并发症、延长寿命及改善生活质量。
以下是一些常用的治疗方法。
1. 药物治疗：药物治疗是肥厚型心肌病常用的治疗方法之一。
例如，利尿剂可以减轻心脏水肿、降低心脏负担；β受体阻滞剂可以减缓心率、降低心肌供氧需求和改善心脏收缩功能等。
钙通道阻滞剂、心房颤动抑制剂等药物也可用于缓解症状。
2. 实施心绞痛治疗：心绞痛治疗能够有效改善患者的痛苦感。
治疗方式包括静脉注射硝酸甘油、硝普钠等，同时也可以采取口服药物如长效硝酸酯类、常规化药物等。
3. 手术治疗：根据病情可能采用外科或介入治疗。
外科手术包括心肌切除术、心室肌薄化术和心脏移植术等，可以集中去除病变部位或更换或整体心脏功能。
介入手术包括导管穿刺消融术和射频消融术等。
这些手术治疗可以显著降低心脏死亡率和风险，并改善心脏功能。
4. 合理运动：运动可以加强心脏肌肉，提高心脏健康，避免过度疲劳，减少不良反应，提高生活质量。
但是，患者的体力较弱，需在合适的时间和强度尽量减少超负荷运动。
5. 避免诱因：肥厚型心肌病患者需避免一些诱因，例如大量饮酒、吸烟、过度情绪波动和参加剧烈运动等。
这些因素容易导致心脏病发生和加重心脏负荷。
综上所述，针对不同的病人，治疗要精准、个性化，一定要结合患者全面的身体状况、病情等因素来制定治疗方案，最终达到缓解症状、减轻疾病拥有的负面影响，降低心脏死亡率，提高患者的生活质量的目的。
CRT治疗适应证解读
需要进一步研究和改进的领域
CRT治疗的长期疗效和安全性需要进一步研究和评估。虽然CRT治疗已经取得了一定的成果， 但是其长期疗效和安全性还需要更多的临床数据和科学研究来证实。
CRT治疗的适用人群和适用条件需要进一步明确和规范。不同年龄、性别、疾病状况和身体 状况的患者对CRT治疗的反应和效果可能存在差异，需要进一步研究和探索。
深入了解CRT的作用机制，为进一步 优化治疗方案提供理论支持。
扩大CRT适应证范围
探索CRT在更多心脏疾病治疗中的应 用，如心肌病、心脏瓣膜病等。
05 结论
CRT治疗的重要性和应用前景
CRT治疗是一种有效的治疗方法，对于某些疾病具有显著的治疗效果。 随着科学技术的不断发展和新技术的应用，CRT治疗的适应证不断扩大， 其在临床上的应用前景也越来越广阔。
总结词
心肌梗死后心力衰竭患者是CRT治疗的适应证之一，CRT可以改善患者的心功能 和生活质量。
详细描述
心肌梗死后，部分患者会出现心力衰竭，导致心功能下降、呼吸困难等症状。 CRT治疗可以通过改善心脏的收缩和舒张功能，减轻心力衰竭的症状，提高患者 的生活质量。
扩张型心肌病患者
总结词
扩张型心肌病患者是CRT治疗的适应证之 一，CRT可以改善患者的心脏结构和功能 。
费用较高
需要长期随访
CRT治疗需要使用高精度的设备和技术，因 此治疗费用相对较高，可能增加患者的经 济负担。
CRT治疗后，患者需要定期进行随访和检查 ，以确保治疗的有效性和安全性。
04 CRT治疗的临床研究与进 展
当前CRT治疗的主要临床研究
CRT在心力衰竭治疗中的应用
01
CRT通过改善心肌收缩和舒张功能，减轻心衰症状，提高患者
肥厚梗阻型心肌病化学消融术指南
肥厚梗阻型心肌病化学消融术指南摘要：1.肥厚梗阻型心肌病的概述2.化学消融术的定义和适用范围3.化学消融术的操作步骤4.化学消融术的疗效和潜在风险5.化学消融术的替代治疗方法6.结论正文：肥厚梗阻型心肌病是一种常见的心脏病，其主要特征是心室非对称性肥厚，导致左心室流出道梗阻，从而引发心脏负荷过重和心肌缺血。
该病是青少年和运动员发生猝死的主要原因之一。
对于肥厚梗阻型心肌病的治疗，除了药物治疗外，手术治疗和介入治疗也是常用的方法。
其中，化学消融术是一种通过导管技术进行的介入治疗，其主要目的是减轻左心室流出道的梗阻，缓解心脏负荷。
化学消融术的定义和适用范围化学消融术是一种通过导管技术将化学药物注入心脏，以达到治疗目的的方法。
在肥厚梗阻型心肌病的治疗中，化学消融术主要适用于室间隔肥厚的患者。
通过化学消融术，可以减轻一部分患者由于左心室流出道梗阻而出现的临床症状。
但是，化学消融术并不适用于所有肥厚梗阻型心肌病患者，其适应症与室间隔切除术相似。
化学消融术的操作步骤化学消融术的操作步骤主要包括：首先，通过冠状动脉间隔支将无水酒精注入肥厚的室间隔区域，造成该供血区域的心室间隔坏死。
这种方法可以使左心室流出道增宽，降低心室与流出道的压力阶差，从而减轻心脏负荷，预防心肌缺血的发生。
其次，消融范围的确定。
由于消融范围的不确定性，部分患者需要重复消融，以达到理想的治疗效果。
化学消融术的疗效和潜在风险化学消融术的疗效主要体现在减轻左心室流出道梗阻和改善心力衰竭症状方面。
临床研究表明，化学消融术可以减轻一部分患者的症状，但并非所有患者都能从中受益。
化学消融术的潜在风险包括：消融范围过大，导致心脏功能不全；消融范围不足，症状改善不显著；以及操作过程中的技术风险等。
化学消融术的替代治疗方法对于不适合化学消融术的患者，可以选择其他治疗方法，如药物治疗、室间隔切除术等。
药物治疗是肥厚梗阻型心肌病的基础治疗，当药物治疗效果欠佳时，可以考虑手术治疗和介入治疗。
CRT临床应用进展
CRT临床应用进展CRT（心室重同步化治疗）是一种针对心脏功能障碍的治疗方法，旨在通过同步化心脏收缩来提高心脏功能和生活质量。
近年来，CRT在心脏病领域取得了显著的进展，本文将重点介绍CRT的临床应用进展。
首先，CRT在心力衰竭治疗中的应用已经得到了广泛认可和应用。
心力衰竭是一种严重的心脏病，严重影响患者的生活质量和预后。
CRT通过在心室中植入起搏器，可以同步化心室收缩，改善心室异步性收缩，增加心室射血分数，减少房室之间的时间差异，提高心脏功能。
研究显示，在心力衰竭患者中应用CRT可以明显改善心脏功能、减少住院次数和心脏病死亡率，提高患者的生活质量。
其次，CRT在心律失常治疗中的应用也越来越广泛。
心律失常是心脏电活动发生异常的一种情况，可以导致心脏骤停等严重后果。
CRT可以在心脏中植入起搏器，通过电刺激来同步心室收缩，解决心脏电活动不同步的问题。
研究发现，在一些特定的心律失常患者中应用CRT可以减少心室性心律失常的发生率，改善心脏电活动的同步性，降低发生心脏骤停的风险。
另外，CRT还被应用于心脏重构治疗中，取得了一定的成效。
心脏重构是指心脏在心肌梗死等病变后发生的结构和功能改变，可以导致心脏功能障碍和心力衰竭。
CRT可以通过同步化心室收缩，改善心肌梗死区域的心肌功能，减少心脏重构的发生，提高心脏功能。
研究显示，在心肌梗死后应用CRT可以改善心脏功能和预后，减少心肌梗死区域的扩张，降低心脏重构的发生率。
最后，CRT在心脏瓣膜病治疗中也有一定的应用前景。
心脏瓣膜病是一种心脏结构异常引起的心脏病，可以导致心功能不全和心脏重构。
CRT可以通过改善心室异步性收缩，提高心室射血功能，减少心脏重构的发生。
研究表明，在心脏瓣膜病患者中应用CRT可以明显改善心脏功能和预后，减少心脏瓣膜病的复杂性手术风险。
总结而言，CRT在心脏病治疗中的临床应用已经取得了显著的进展。
它在心力衰竭治疗、心律失常治疗、心脏重构治疗和心脏瓣膜病治疗中都有广泛的应用前景。
CRT左室导线最佳部位的选择
CRT左室导线最佳部位的选择CRT（心脏再同步治疗）是一种通过植入心脏起搏器来协调心脏的右室和左室收缩的治疗方法。
在CRT术前的准备中，选择CRT左室导线的最佳部位是至关重要的。
本文将重点探讨CRT左室导线最佳部位的选择。
一、患者特征在选择CRT左室导线最佳部位之前，首先需要对患者的特征进行评估。
这些特征包括心脏解剖结构、左室功能、室间传导阻滞等。
这些特征将有助于确定适合患者的导线部位。
二、左室导线的选取对于CRT治疗，左室导线是连接右室起搏器和左室的关键。
在选择左室导线时，有几个重要的考虑因素。
1. 冠状静脉解剖结构冠状静脉是常用的左室导线植入途径。
然而，冠状静脉的解剖结构在不同患者之间会有所不同。
因此，在选择左室导线的位置时，需要仔细评估患者的冠状静脉结构以确保导线植入的成功和稳定。
2. 心肌电图和心脏造影心肌电图和心脏造影是评估左室功能和房室传导阻滞的重要工具。
根据这些检查结果，可以确定最佳的导线位置，以最大程度地提高CRT治疗的效果。
3. 导线定位技术随着技术的发展，导线定位技术得到了显著的改进。
例如，导线的超声定位和三维影像技术可以帮助医生准确定位适合的导线位置。
这些技术的应用可以提高CRT治疗的成功率。
三、导线位置的选择在选择CRT左室导线最佳部位时，通常有三个主要的位置选项。
1. 侧壁位置侧壁位置是常见的左室导线植入位置之一。
这个位置相对容易实现，适用于大多数患者。
它可以覆盖大部分左室壁面，并有效地改善心脏的同步收缩。
2. 前壁位置前壁位置是另一种常见的左室导线植入位置。
这个位置相对容易接近，对于部分患者来说可能更适合。
它可以有效地改善心脏的同步性，特别是针对前壁缺血患者。
3. 后壁位置后壁位置是相对较少选择的植入位置。
这个位置具有挑战性，并且需要经验丰富的操作者进行植入。
然而，对于部分患者来说，后壁位置可能是最佳的选择。
它可以改善反复心房颤动的患者的心室收缩功能。
四、潜在并发症在选择CRT左室导线的最佳部位之前，必须考虑潜在的并发症。
心脏再同步治疗操作技术规范
心脏再同步治疗操作技术规范心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）是一种通过植入式心脏起搏器来改善严重心力衰竭患者的心脏同步性和心脏收缩力的治疗方法。
该技术在临床上应用广泛，对于符合适应症的患者能够明显改善患者的生活质量和预后。
以下是心脏再同步治疗操作的技术规范。
1.患者选择：心脏再同步治疗适应于具有严重心室功能障碍、且存在QRS波宽度增大的心力衰竭患者。
患者需经过详细且全面的评估，包括临床症状、体格检查、心电图、心脏超声等多种检查手段，以确定其是否符合心脏再同步治疗的适应症。
2.麻醉与术前准备：心脏再同步治疗手术一般在清晨进行，患者需进行最少8小时的禁食。
手术前可根据患者病情需要进行适当的抗心律失常药物治疗。
手术麻醉一般选择全麻，患者进入手术室后常规进行静脉通路建立、氧气疗法等。
3.植入术操作：手术医生需进行消毒和铺巾操作，穿戴手术衣、手术帽、口罩、手套等防护用品。
手术过程中，医生需要进行皮肤麻醉，然后在合适的位置进行皮下置入植入式心脏起搏器，一般是在左锁骨下静脉注射部位进行。
4.电生理检测：术中通常需要进行电生理检测，以确定植入电极的最佳位置。
通过电生理检测，可以选取合适的起搏位置，确保心脏再同步治疗的有效性。
5.电极置入：在电生理检测确定的最佳位置进行电极的置入。
一般情况下，电极需要插入到右心房、右心室以及冠状静脉进行心肌再同步起搏。
6.心脏电刺激：置入电极后，医生需要对心脏进行电刺激，以测试起搏器的工作情况和刺激的效果。
一般情况下，医生会调整起搏器的参数，使其能够最大程度地提供心脏再同步治疗。
7.术毕处理及观察：手术结束后，需要对伤口进行处理，并将手术区域进行固定和包扎。
患者需要进行适当的观察，包括心电图、血氧饱和度、血压等生命体征的监测。
心脏再同步治疗手术具有一定的风险和合并症，医生需要根据患者的具体情况进行术前评估和手术决策。
术后患者需要进行长期随访和定期复查，以确保治疗的有效性和安全性。
心血管内科新技术新项目
心血管内科新技术新项目
1. 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）：这是一种微创手术，用于治疗严重的主动脉瓣狭窄。
医生通过导管将人工瓣膜插入主动脉瓣位置，以替代受损的瓣膜。
2. 左心耳封堵术：用于预防非瓣膜性心房颤动患者的血栓形成。
通过封堵左心耳，减少血栓脱落的风险，降低中风的发生率。
3. 心脏再同步治疗（CRT）：用于治疗心力衰竭患者。
该治疗通过植入起搏器，协调左右心室的收缩，提高心脏的泵血功能。
4. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：用于治疗冠心病。
通过导管将支架放置在狭窄的冠状动脉内，以恢复心肌的血液供应。
5. 三维标测下的射频消融术：用于治疗心律失常，如房颤、室上性心动过速等。
通过三维标测技术，医生可以更准确地定位病变部位，提高手术的成功率。
6. 心脏磁共振成像（MRI）：用于心脏结构和功能的评估。
与传统的心脏成像技术相比，MRI 具有更高的分辨率和更好的软组织对比度。
7. 远程医疗：利用通信技术和互联网，使医生能够远程诊断、监测和管理心血管疾病患者。
这些新技术和新项目的出现，为心血管疾病的诊断和治疗提供了更多选择，提高了治疗效果和患者的生活质量。
然而，这些技术的应用需要专业的医生和团队进行操作，以确保安全和有效。
CRT治疗中的几个热点问题
Maisel WH,Stevenson LW Atrial fibrillation in heart failure:epidemiolody,pathopyhsiology and rationale for therapy. Am J Cardio.2003;91(6A):2D-8D
• 随机，双盲，平行对照临床试验
入选标准
• NYHA Class II or I （先前有症状） • QRS 120 ms; LVEF 40%;
LVEDD 55 mm • 优化的药物治疗 (OMT) • 无永久心脏起搏 • 有或没有ICD适应征
研究示意图
基础评估
CRT成功植入 1
随机1:2 2
Miracle ICD II研究结果
研究人群
18 岁；NYHA Class II QRS 130 msec；LVEF 35% LVEDD 55 millimeters (echo measure) 心衰药物治疗稳定 1 month
ACE-I or 类似药品, 如果耐受 β-blocker – 剂量稳定 3 months ICD适应征 由于室速造成的心脏骤停 复发性持续性VT (自发或可诱导) 心梗后, LVEF 35%, 有证据表明非持续性室速和
国内的小样本试验也证实对于心衰伴房颤的，房室结 消融联合再同步起搏可以提高存活率，改善生活质量
华伟，陈刚，张澍，王方正，陈柯萍，陈新。房室结消融 加上双心室起搏治疗心力衰竭伴心房颤动着。中华心律失 常学杂志。2004，8（2）：118-120
王冬梅，王祖禄，韩亚玲，藏红云，周薇薇，曹荣等。充 血性心力衰竭伴慢性心房颤动房室结消融及双心室同步起 搏治疗半年疗效观察。中华心律失常学杂志。2004；8 （6）：383-384
crt的临床应用
crt的临床应用临床实践中常用的crt技术（Continuous Renal Replacement Therapy，连续性肾脏替代治疗）是一种通过血液滤过和净化来维持肾功能的治疗方法，适用于肾功能受损的患者。
crt技术的临床应用涉及到多个方面，包括适应症、操作方法、注意事项等，在以下部分将对这些内容进行详细展开讨论。
一、适应症crt技术通常用于重症监护病房（ICU）患者，包括但不限于以下情况：1. 急性肾损伤（AKI）：由于多种原因导致的急性肾功能损害，需要进行肾脏替代治疗以帮助肾功能恢复。
2. 慢性肾脏疾病（CKD）：CKD患者合并其他严重疾病或并发症，肾功能明显下降时，亦可考虑使用crt技术进行治疗。
3. 脓毒血症：严重感染导致全身炎症反应综合征（SIRS），进而影响肾功能，需要进行血液净化来帮助治疗病情。
二、操作方法crt技术的操作需要专业的医护人员进行，主要包括以下几个步骤：1. 病情评估：确认患者的肾功能情况、病史、液体平衡等信息，为crt治疗提供基础数据。
2. 血管通路建立：在合适的血管通路上放置血滤器、管路等设备，保证连续的血液循环和净化。
3. 治疗参数设定：根据患者具体情况，设置crt治疗的速率、透析液成分等参数。
4. 监测调整：密切观察患者的生命体征、尿量、电解质水平等，根据变化情况调整治疗方案。
三、注意事项在使用crt技术时，需要注意以下几个方面，以确保治疗效果和患者安全：1. 密切监测：对患者的监测应该全天候进行，包括生命体征、尿液输出量、电解质水平等。
2. 感染预防：严格遵守无菌操作规范，减少感染风险，定期更换血管通路。
3. 预防出血：应用抗凝剂的过程中，需密切监测凝血功能，防止出血并发症的发生。
4. 注意透析液成分：根据患者的电解质水平、酸碱平衡情况等，调整透析液的配方和浓度。
综上所述，crt技术作为一种重要的肾脏替代治疗方法，在临床应用中具有广泛的适应症和重要性。
医护人员需要熟练掌握crt技术的操作方法和注意事项，以保证治疗的有效性和患者的安全。
肥厚型心肌病的治疗
肥厚型心肌病的治疗肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy, HCM）是一种常见的心肌病，其特征是心肌肥厚和心室壁增厚。
该病症可导致心肌纤维组织畸形、心脏功能障碍、室上性心动过缓或室性心动过速等严重情况，甚至可引发心源性猝死。
因此，对于HCM患者，及时科学的治疗显得尤为重要。
1.药物治疗目前，钙通道阻滞剂被认为是治疗HCM常用的药物之一，该药物有利于减轻心肌肥厚、降低心肌细胞张力、减少心肌氧耗。
另外，β受体阻滞剂也是治疗HCM的常用药物，该药物能够减缓心率、降低心肌细胞的代谢需求，缓解心肌缺血和心律失常等症状。
2.手术治疗对于HCM患者，在药物治疗无效或不适用的情况下，手术治疗是一种有效的治疗方案。
其常见的手术方式有以下几种：①心脏起搏器：对于存在室上性或室性心动过速、心房颤动等心律失常的HCM患者，可进行心脏起搏器植入，以达到稳定心律的目的。
②心内膜消融术：这是一种通过导管在心脏内部进行的手术，通过射频电流或凝固剂的作用，摧毁心肌纤维组织，达到改善心肌肥厚、改善心跳节律的目的。
③心包切除术：对于出现严重心包积液的HCM患者，可进行心包切除术，以减轻心脏的外部压力，改善心肌功能。
3.预防措施对于HCM患者，应该加强平时的保健，避免过度劳累、过度运动等，对于有心律失常、室壁肥厚等症状的患者，应及时进行医学检查，进行合适的药物治疗或手术治疗，以防止病情恶化。
总之，肥厚型心肌病是一种难以治愈的疾病，但是通过科学合理的治疗手段，可以有效缓解症状，提高生活质量。
在平时生活中，我们应该注意保健，避免加重病情，科学治疗，以维护自身的健康。
植入CRT-D治疗难治性心衰患者1例
【病例报告】植入CRT-D治疗难治性心衰患者1例阮长武,陈 锐,李志平,将 云(上海市第八人民医院心内科,上海 200235)[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 0369(2008)03-封四-011 临床资料患者,男性,58岁。
因“反复胸闷、气促,双下肢浮肿5年,加重1月”于2007年9月3日入院。
患者5年来逐渐出现胸闷、心悸伴活动后气促,间歇性双下肢浮肿,当时心电图发现房颤,心超示肥厚型心肌病。
此后一直予抗心室重构及利尿等治疗。
3年前因心衰住院治疗。
近1月来患者胸闷、气促再次加重,口唇逐渐发绀,夜间不能平卧,端坐呼吸,尿少,下肢浮肿加重,伴腹胀、腹围增大,纳差。
近1周来中上腹胀痛发作较前频繁,胸闷、浮肿明显,来院就诊,予扩血管、利尿治疗后稍好转。
既往否认高血压、糖尿病病史。
入院查体BP100/60mm Hg,双下肺可闻及明显湿性啰音,心界向左下扩大,心率90次/分,律不齐,双下肢凹陷性水肿。
查心超示左房增大,左室壁增厚,左室壁节段收缩活动减弱,左室舒张末期内径67mm,三尖瓣轻微至轻度反流。
食道超声示:左右心房及左心耳未见血栓,左室内收缩不同步,心功能不全,EF0.28。
床边心电图提示心房纤颤,室性早搏(部分成对室早),短阵室速,室内传导阻滞(QR S0.16S),间歇性Ш°AVB。
24小时心电图提示有短阵室速发作。
入院诊断:肥厚型心肌病,心房纤颤,室性早搏,短阵室速,间歇性Ш°AVB,慢性心功能不全,心功能Ⅳ级。
患者入院后给予扩血管、抗血小板聚集,强心,利尿,减少心肌耗氧,营养心肌,抗心律失常等保守治疗,并多次调整治疗方案,效果不佳,入院后20余天内胸闷、气促、下肢浮肿症状反复发作。
与患者谈明病情后,签署知情同意书接受手术治疗,植入美国ST.JUDE公司V-350型心脏三腔起搏器(CRT-D),该型起搏器具有心脏再同步化治疗(CRT)作用及心律自动转复除颤功能(I C D)。
最新crt指南解读
2008 ACC/AHA/HRS 指南
IIb类适应证(证据水平：C)
充分的药物治疗基础上VEF≤35%NYHA 心功能I或II级的心力衰竭患者
在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期 心室起搏可考虑植入CRT
36
2006年CSPE-CRTIIb类适应证
符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖患者，合并器质 性心脏病 伴NYHA心功能Ⅲ-IV级 对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩 大并心功能Ⅲ-IV级
c?充分的药物治疗基础上vef35nyha心功能i或ii级的心力衰竭患者充分的药物治疗基础上vef35nyha心功能i或ii级的心力衰竭患者?在植入永久起搏器或icd时若预期需长期心室起搏可考虑植入crt在植入永久起搏器或icd时若预期需长期心室起搏可考虑植入crt372006年cspecrtiib类适应证?符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖患者合并器质性心脏病伴nyha心功能iv级符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖患者合并器质性心脏病伴nyha心功能iv级?对心室起搏有依赖者经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能iv级对心室起搏有依赖者经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能iv级38lv延迟起搏依赖且心功能受损的患者39?电机械顺序改变心腔内血液分流隐匿性左房室不同步左右心室不同步左室收缩功能受损心腔内血液分流隐匿性左房室不同步左右心室不同步左室收缩功能受损???心肌重塑局部血流受损室壁异常增厚细胞纤维化钙化脂肪沉积局部血流受损室壁异常增厚细胞纤维化钙化脂肪沉积???心房颤动心力衰竭死亡心房颤动心力衰竭死亡起搏依赖且心功能受损的患者40mostsubstudydanishidanishii不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子心力衰竭心房颤动当ddd伴有较高比例的心室起搏时右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处当ddd伴有较高比例的心室起搏时右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处davidctoppmostukpace起搏依赖且心功能受损的患者41?减少不必要的右室心尖部起搏?部位选择性起搏?双心室心脏再同步治疗优化心室起搏42blockhf研究biventricularversusrightventricularpacinginpatientswithavblock起搏依赖且心功能受损的患者进行中
CRT治疗新的优化策略
邹建刚：CRT治疗新的优化策略THE NEW OPTIMIZATION STRATEGY FOR心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）通过恢复左右心室的同步起搏治疗慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF)是近年一种新的治疗顽固性心衰的方法。
多个临床试验均证实CRT能够改善CHF患者的症状,提高患者运动能力，增加左室射血分数，改善心肌重构。
而且，CRT能够降低CHF患者的死亡率和再住院率。
目前欧美的最新指南已将CRT列为心衰治疗的Ⅰ类适应证，尽管如此，仍然有大约30％的患者对CRT无反应。
CRT无反应的原因可能是多方面的。
目前认为,影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。
因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要.一、CRT应答患者的筛选CRT应答患者的筛选主要包括术前左室失同步和疤痕程度的评估。
常用的方法有心脏超声成像、MRI和核医学方法。
现阶段应用最广泛的是心脏超声检查（二维组织多普勒成像TDI和斑点跟踪技术STI).心脏超声的优势在于可以评价瓣膜和室壁的运动情况及LVEF值，不足之处在于不能很好地显示所有心肌节段的活动情况，亦无法直接了解心肌血流灌注减低或梗死的部位;同时，不同检查者以及同一个检查者在不同时间内对同一受检者的测量值存在较大差异导致心脏超声的重复性差。
PROSPECT（Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy)试验证实,目前的心脏超声技术不能作为预测临床CRT反应性的常规技术.MRI检查成像时间长,可行性差，在装有心脏起搏装置的患者中应用受限.因此,临床需要更加精确、重复性更好的检查方法来判定左室收缩活动的协调性,以选择需要植入CRT的患者。
心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT)的作用机制及相关适应证有哪些？
心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT）的作用机制及相关适应证有哪些？CRT作用机制：协调左、右心室间及左室内的收缩，改善左室收缩功能，提高LVEF；调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈；同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣反流；长期可逆转左室重构；降低神经激素水平和改善心率变异性。
（1）2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南对CRT适应证做出总结：①症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，LBBBQRS 形态，最优化药物治疗（OMT）下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（I/A）。
②症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF ≤35％，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（Ⅱa/B）。
③症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（I/B）。
④症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，可考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（Ⅱb/B）。
⑤HFrEF患者无论NYHA分级如何，如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。
包括AF患者（I/A）。
⑥对于OMT下LVEF≤35％，NYHAⅢ～IV级，AF，QRS≥130毫秒的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（ⅡalB）。
⑦HFrEF患者应用传统起搏器或ICD，OMT下后来发生HF恶化和高比例右心室起搏者可考虑升级为CRT。
这条不适用于稳定型HF患者（Ⅱb/B）。
⑧QRS＜130毫秒的患者禁忌CRT（Ⅲ/A）。
（2）起搏模式的选择：①CRT的目标是尽可能达到100％双心室起搏，生存率获益和住院时间下降及双心室起搏的百分比增加强相关（Ⅱa/B）。
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同年， Frananapaziry研究，44例患者，随访3个月，症状、活动耐力 以及LVOTPG均明显改善
Fananapazir L, et al.Circulation 1994;90:2731–2742.
研究者得出结论：DDD起搏应该在所 有药物治疗无效，准备行左室间隔心 肌切除术或二尖瓣置换术前患者应用
Curr Prob Cardiol 1996；21:385-443 Fananapazir L, et al.Circulation 1994;90:2731–2742
2008年ACC/AHA/NASPE有关 HOCM起搏治疗的适应症:
I 类：HOCM合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的I类适应症的各 种情况
IIa 类：无 IIb 类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发
状态下有明显的流出道梗阻者
III 类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道梗阻的 证据
CRT治疗HOCM
心脏再同步化治疗(CRT)是近年来治疗慢性收缩性心力衰竭的一个重要 进展，通过改善室内、室间运动协调性提高心脏做功效率，从而改善心脏 功能，能够从CRT获益的患者都存在着心脏运动的不协调性
CRT治疗肥厚型梗阻性心肌 病
肥厚型心肌病的流行病学
HCM可见于各个年龄段，无地域和种族差别 成年人发病率
美国 0.17%-0.19% 日本 0.17% 中国 根据0.16%发病率估计200万患者 男女比例接近2:1 年死亡率约1%
北京安贞医院700例HCM患者年龄分布
DDD起搏治疗HOCM的作用机制
早期研究——注重血液动力学结果，结论令人欣喜
1984年，duck等人最早以VAT模式观察23例HOCM患者的起搏疗效，除一 例患者外其他患者的LOVT压力阶差都所有下降
1992年，Jeanrenaud观察DDD起搏治疗具有明显症状的HOCM患者，同AAI 相比DDD明显降低LVOTPG,(47±34mmHg vs 82±42mmHg,p<0.002)
由于必须完全心室夺获，RA-RV DDD即使在最适宜的AV间期下对心功能的影
响也不可忽视，RA-BiV起搏可最大程度上消除这些不良效应
3.逆转左室重构？ RA-RV DDD 起搏可导致左心室电激动和运动
不协调，长期可导致左室重构，虽然对于HOCM可 能有益，但同时可导致、加重心衰发生，甚至增加 患者死亡率,BiV起搏有逆转重构效应，但对HOCM 患者的长期效应尚不明确
出道梗阻者 III 类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道梗阻的证据
DDD起搏治疗HOCM的影响因素
1.优化的AV间期设置 AV间期过长——无法保证起搏先于自身传导激动心室 AV间期过短——不利于心室充盈，进一步损伤心室舒张功能
最佳AV间期的设置，需在保证起搏对心室的绝对夺获，降低LVOT梗 阻，有利于房室顺序收缩同左室舒张时间延长，改善心室充盈期和冠脉血 流灌注之间达到平衡 2.起搏部位的选择
Honda T 等 6
DDD
心外膜 Cir j，2005,69:536-542
Bark K 等
DDD起搏治疗HOCM的研究结果
后期多项随机、交叉研究——产生质疑、争议较大
M-PATHY研究及PIC等几个多中心随机双盲交叉临床研究结果显示DDD起搏 植入术后虽然LOVT压力阶差有一定程度降低，但仍有50%的患者无明显改善， 且在多项客观评价指标（NYHA心功能分级、6分钟步行试验、峰值氧耗量等） 方面并未显示出明显的改善，而且无法排除起搏器植入的安慰剂效应
传统RA-RV DDD起搏治疗HOCM，心室起搏电极放置部位是治疗效果的不稳定
因素，且无法保证左心室心尖的最早激动和收缩
RA-BiV起搏模式下，既保留了右心室心尖起搏效应，同时，放置于左心远端的
左室电极预先激动左心室远端收缩，两者达到效应协同，最大化程度降低左室流出
道梗阻和压力阶差
2.降低RA-RVDDD起搏模式的不良效应
右室心尖部起搏（RA-RV）——靠近间隔中部最先激动，可减轻梗 阻，若起搏右室流出道，因靠近间隔基底部，反而会加重梗阻 对于室间隔中部肥厚及普遍肥厚患者，起搏右室心尖部效果不佳
左室心尖部起搏（RA-LV）——左室心尖部更有效改变左室激动顺序
DDD起搏治疗HOCM的影响因素
AV间期设置对LVOT压力阶差的影响
在DDD起搏治疗的基础上，应用对心脏运动控制性更强的CRT来控制 HOCM患者的心室激动顺序，从而达到降低LVOT压力阶差，改善临床症 状，是否可以取得更好的效果？
Resynchronization CRT
Dyssynchronization CDT
CRT治疗HOCM的理论优势
1.更好控制心室激动顺序及房室顺序起搏
①DDD起搏改变原左右心室收缩顺序，导致收缩期室间隔偏向右心室，降低二尖瓣 前叶收缩期的前向运动而增加左室流出道面积
②维持原有房室顺序收缩，使房室协调收缩达到最佳功效，利于心输出量增加
③通过调节AV间期，适当缩短房室延迟时间以保证对心室夺获的同时，改善心脏 舒张功能
DDD起搏治疗HOCM的研究结果
PIC、M-PATHY以及其他类似的实验研究所体现出的DDD起搏治疗HOCM 疗效的不稳定性及无法排除的安慰剂效应使得人们应用起搏治疗HOCM的 热情降低
2008年ACC/AHA/NASPE有关HOCM起搏治疗的适应症: I 类：HOCM合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的I类适应症的各种情况 IIa 类：无 IIb 类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发状态下有明显的流
白色： baseline 灰色： AV间期60ms 黑色： 优化的AV间期
JACC 1996;27:421-430
CRT治疗HOCM的研究进展
研究者
例数 起搏模式
方法
文献出处
Rinaldi C等 7
RA-BiV 冠状静脉 JACC,2002，march 6:111A
Yufu K 等
1 RA-LV DDD பைடு நூலகம்外膜 Inter med，2004,43:295-299