医务人员职业暴露情况登记表
(完整版)医务人员职业暴露登记表
海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露登记上报表
一、基本条件锐器伤发生日期： 年 月日记录编号：
医务人员资料
病人资料
姓名：
性别：
年龄：
姓名：
性别：
年龄：
科室：
职称：
工号：
病区：
住院号：
参加工作时间： 年 月
电话：
联系电话：
锐器伤后首次检查日期： 年 月 日 时 分
扎伤来源不明：□是 □否
检查结果：请按以下格式填写：阳性：（+） 阴性：（-） 不明：（未知）
被扎伤者指标
扎伤前
扎伤当时
3个月
6个月
12个月
病人如无结果：请立即检验
Anti--HIV
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
Anti--HIV
（ ）
HBsAg
（ ）
（ ）
HBsAg
（HBs
（ ）
Anti--HBC
（ ）
（ ）
Anti--HCV
（ ）
Anti--HCV
□（7）分合器械如装上或取下刀片
□（8）其它（请详述）
□（8）整理或清理物品
□（9）尖锐物品穿出收集盒
□（10）尖锐物品隐藏于其它物品中
□（11）使用时破碎物
□（12）其它（请详述）
锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□（1）是 □（2）否 □（2）未知
暴露程度分级： □ 1 □ 2 □3 暴露源分级： □ 1 □ 2
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
VDRL
（ ）
曾接受乙型肝炎疫苗注射： □ 是（共 次） □ 否
曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：□ 是（共 次） □ 否
职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：联系电话：
职业：□医生□护士□技术员□助产士□护理员□保洁员□其他
既往传染病史：
免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（）
暴露时间：年月日（时分——时分）
暴露地点：□手术室□清创室□换药室□治疗室□病房□其它（）暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）□破损皮肤或粘膜接触
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针□刀片□剪刀□玻璃□其它（）暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病人暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物□含有体液/血液的医疗器械/物品
暴露经过：
紧急处理情况：□冲洗□挤血□局部消毒□未处理
暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级□二级□三级
预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：见证人签名: 科室负责人签名：
医院感染管理科负责人签名：
填表时间：年月日。
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。
医务人员职业暴露个案登记表(材料特制)
医务人员血液体液职业暴露个案登记表一．基本情况姓名性别年龄/工龄/ 岗位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二．暴露方式(一)接触暴露1. 皮肤无破损□有破损□2. 粘膜接触面积cm23. 接触部位4. 暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□5. 污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1. 何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械: □2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3. 污染物来源(1)血液□(2)含血体液: (3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□三．暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液□ 2.何种体液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低滴度高5.其它情况:(二)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者□有症状，但不同于艾滋病□艾滋病期. □病毒载量CD4细胞计数备注：四．暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗□ 2.是否用肥皂是□否□3.是否挤出损伤处血液: 是□否□ 4.消毒药物:5.冲洗时间: min(二)粘膜1.生理盐水□2.清水□3.其它液体:4.冲洗时间: min 备注：五．评估(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□评估人:六．暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□否□2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□何种症状持续时间备注：八．HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九．结论1.暴露后未感染HIV □2.暴露后感染HIV □备注：填表单位______________________ 填表人______________________ 审核人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________。
医务人员职业暴露登记表
重庆家康医院医务人员职业暴露登记表
科室：报告时间：年月日
病毒抗体进行检测。
对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病感毒感染的早期症状等。
②使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时何服药两周后的全血检测，肾功能和肝功检测。
③乙肝：暴露后当天、三个月、六个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（24小时内）。
丙肝：暴露后当天，4周、三个月、六个月追踪。
梅毒：暴露后当天，4周、三个月追踪。
④针刺伤：一挤（从近心端往伤口处挤压，避免在伤口周围来回挤压）、二冲（在流动水/肥皂液下冲洗伤口）、三消毒（碘伏/酒精消毒伤口）、四上报（报告院感办、填写职业暴露登记表）、五查（相关血清检查）。
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
医务人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单元
职务
流露时间
流露地址
流露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病平安把持培训
二．流露方式
(一)接触流露
1.皮肤无破损□有破损□
2.粘膜接触面积cm2
3.接触部位
4.流露量和时间量小流露时间短□量年夜流露时间长□
6个月
备注：
九．结论
1.流露后未感染HIV□
2.流露后感染HIV□
备注：
填表单元______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系德律风______________________
三．流露源严重水平
(一)
实验室标本
1.血液□
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量:滴度低滴度高
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者编号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状HIV感染者□
有症状,但分歧于艾滋病□
艾滋病期.□
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
四．流露后紧急处置
(一)皮肤
1.清水冲刷□
2.是否用肥皂是□否□
3.是否挤出损伤处血液:是□否□
4.消毒药物:
5.冲刷时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水□
2.清水□
3.其它液体:
4.冲刷时间: min
备注：
五．评估
(一)流露级别
医务人员职业暴露后的监测与随访登记表
医务人员职业暴露后的监测与随访登记表电话号码：类型。
不明暴露源：不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。
职业暴露处理原则：(1)及时处理原则。
意外暴露一旦发生，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒，服用抗病毒药物，服药时机是越快越好，一般在1小时内服药的预防性效果较好；(2)报告原则。
报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果，以便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障；(3)保密原则。
由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力，因此，意外暴露发生后，当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况；(4)知情同意的原则。
目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。
因此，抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险，在其知情同意后使用。
四、职业暴露后的处理措施1、锐器伤伤口紧急处理（1）立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。
（2）用流动水冲洗2～3分钟。
（3）用75％酒精或0.5％安尔碘消毒伤口，如有必要需作包扎处理。
2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告（1）科室医院感染管理负责人（科主任或护士长）首先进行职业暴露的初步评估，并电话报告院感科。
（2）当事人疑HIV 职业暴露，由医院感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。
职业暴露报告卡及检验单
附件1：浠水普爱医院医务人员职业暴露报告登记表*1、姓名：*2、性别：*3、年龄：*4、科室：电话：（本人）*5、暴露时间：年月日时分*6、工作类别：医生□医技□护士□护理员□助产士□进修□实习□保洁员□其它□*7、暴露前是否接种过疫苗：□否□是疫苗名称：如果接种过疫苗并产生了保护性抗体的请回答接种的时间：(3)小于5年□(4)大于5年□(5)大于10年□*8、自身既往传染病病史：⑴HIV感染或携带有□无□(2)乙肝感染或携带有□无□⑶丙肝感染或携带有□无□(4)其它病毒感染：□*9、发生职业暴露的地点：*10、发生职业暴露的部位：*11、暴露方式：（1）接触暴露：皮肤；无破损□有破损□；出血有□无□黏膜；无破损□有破损□；出血有□无□（2）针刺或锐器割伤：□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；无破损□有破损□；出血有□无□*12、暴露程度：□一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)。
□二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
□三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)*13、暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□请注明：*14、暴露锐器是否有病人血液、体液、分泌物等污染：⑴是□⑵否□⑶不详□*15、暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□采样□□其他*16、暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□*17、暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷包扎□（5）未处理□18、是否需要接受预防性治疗：是□否□*19、暴露源基本情况：病人姓名：住院号：年龄：临床诊断：*20、暴露源血源传播性疾病情况：⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒□⑸无感染□⑹不清楚□⑺其他(该表以上部分由职业暴露者本人填写后交院感质控办)以下部分由院感质控办填写：22、职业暴露级别进一步评估：此职业暴露为：一级暴露□二级暴露□三级暴露□23、需追踪检测项目：艾滋病□乙肝□丙肝□梅毒□其他感染□24、处理意见及治疗方案：医院职业暴露处理小组意见：结论：暴露后未感染:□暴露后已感染:⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒□（5）其他□*本人签字：*科室负责人签字：*填写日期：年月日(注:此表本人填写后交院感质控办）第4周□每8周□每12周□每24周□第6月□第3月□第6月□第3月□第6月□第3月□第6月□签名：年月日第周□第周□附件2：浠水普爱医院医务人员职业暴露报告登记表姓名：性别：年龄：科室：职业：暴露时间：年月日时分暴露方式：锐器伤□破损皮肤接触□粘膜接触□暴露源情况：⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒⑸无传染性□⑹不详□暴露者自身免疫情况：⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒⑸无传染性□⑹不详□局部处理：⑴冲洗□⑵挤血□⑶消毒□⑷包扎□（5）未处理□医务人员发生职业暴露后，处理流程：进行局部处理,报告科室负责人及科室主任→填写报告卡(表)、职业暴露检验申请单→报告院感质控办→凭报告表及申请单到相关科室就诊、咨询。
职业暴露登记表
4、消毒药物
5、冲洗时间：分钟
（二）黏膜
1、生理盐水□
2、清水□
3、其他液体：
4、冲洗时间： 分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露□
（2）2级暴露□
（3）3级暴露□
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度□
（2）重度□
（3）不明□
评估人
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药是□否□
2、用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3、开始用药时间
4、停止用药时间
5、因毒副作用、修改治疗方案
6、副作用
肝功能检查
肾功能检查
七、症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状
是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月Hale Waihona Puke 医务人员血液体液职业暴露登记表
一、感染人员基本情况
姓名
性别
年龄
工作类别
科室
发生时间
发生地点
暴露时从事何种防治活动
接受乙肝疫苗
是否
接种日期
是否有反应
血清学检查日期
HBsAg
+—
HBsAb
+—
HCV
+—
二、暴露方式
（一）接触暴露
1、皮肤无破损□有破损□
2、黏膜□
3、接触部位
4、接触面积
Cm2
医务人员职业暴露个案登记表
1。何种器械（1）空心针□（2)实心针□（3）其它器械：□
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3。污染物来源
(1)血液□
（2）含血体液:
（3）其它：
（三)其它、出血有□无□
三．暴露源严重程度
（一)
实验室标本
1。血液□
（1）
（2）
(3）
3。开始用药时间
4.停止用药时间
5。因毒副作用,修改治疗方案
6。副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．HIV血清学检查
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
2。暴露后感染HIV□
备注:
填表单位______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单位
职务
暴露时间
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一）接触暴露
1。皮肤无破损□有破损□
2。粘膜接触面积cm2
医务人员职业暴露报告登记表
4、接触面积
cm2
5、暴露量 和时间
量小暴露时间短 □
量大暴露时间长 □
6、污染物 来源
（1）血液 □ （2）何种体液 （二）针刺或锐器割伤
（3）其他：
1、何种器 械
（1）空心针□
（2）实 心针□
（3）其他器械：
（1）表
2、损伤程
皮擦伤、
度、危险 度
针刺-低 危□
（2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 □
医务人员职业暴露报告登记表
一.基本情况
编号 部门/科室
发生时间 暴露时发 生何种诊 治活动 是否接受 过职业安 全操作培
操作时防 护措施
姓名
性别
报告时间
□ 有：手套 □ 无 口罩：□
年龄 联系电话 发生地点
暴露部位
职业
其他：
二.暴露方式
1、皮肤 无破损□
（一）接触暴露
有破损□
2、粘膜 □
3、接触部 位
否用肥
□
皂：
是□ 否□
□
否□
min
□
4、消 毒药物：
2、清水冲洗 4、清洗时间：
□ min
五.评估
1级暴露 □ 1轻度 □
2级暴露 □ 2重度 □
3级暴露 □ 3不明 □ 评估人ห้องสมุดไป่ตู้
1、是否需 要预防性 用药
﹙1﹚ 2.用何种药物及用量 ﹙2﹚
﹙3﹚
3.开始用 药时间 5.因毒副作用，修改治疗方案
6.副作用 肝功能检
暴露后3月 内是否出 现急性感 染症状 何种症状 备注：
项目 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒 备注：
暴露即时
医务人员职业暴露个案登记表
5—医务人员血液体液职业暴露个案登记表一•基本情况1・皮肤无破损□ 有破损□2粘膜接触面积cnV4・暴露量和时间墨＜1 \暴露时间短口量大暴露时间长口(1)血液□⑵何种体液⑶其它:姓名年龄/工龄/ /亠冈位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事佢I种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二.暴II方式匚)针刺或锐器割伤1・⑴空心针□(2)实4＞针□G )其它器械：□2.损伤程度、危险表皮擦伤，针刺低危□伤口较深.器皿上可见血液高危□3・污染物来源⑴血液⑵含血体液: ⑶其它:(三)其它方式致伤強抓伤□ 咬伤口其它破拭出血有口无口三•暴»源严重崖度2 •何种体液:1 •血液4適最本3具它： 4.病毒含臺：滴度低滴度高5.其它情况：(-)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感碍□有症状「但不同于艾滋病□艾端期. □病毒題CD4细胞计数备注:四-暴露后紧急处理1 •清水冲洗□2是否用月是匚否口(―)皮肤 3.是否挤出损伤处血液：是□否口4•消毒药物：5•冲洗时间：min匚)粘膜1 •生魅水□2清水□3.其它液体：4冲洗时间：min 备注:五•评估(―)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重舷(1)$^ ⑵重度⑶不明W；4* 人;二n1・是否需要预防性用药2用彳钾|1药物及用*3•开始用药时间5 •因莓副作用•修改治疗方秦6 •副作用六■暴露后预防性治疗方案是口否口4 •停止用药时间七•症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是口否口丽症状持续时间备注:八• HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天*人；= a填表单位填表人. 审核人联系电话歡J ；4。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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平凉市妇幼保健院医务人员
职业暴露情况登记表
1.姓名:________性别____年龄_____ 科室___________电话
_____________
2.暴露时间：_______年____月____日_______时
3.工作类别
①医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥
医疗服务人员。
4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。
接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间
①小于5年；②大于5年；③大于十年。
5.既往传染史
HIV感染或携带①有；②无。
乙肝感染或携带①有；②无。
丙肝感染或携带①有；②无。
6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。
②针刺或锐器割伤
③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。
8．暴露程度
①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小
且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；
或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明
显可见的血液）。
9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。
10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是；②否；③不知道。
11.暴露发生时正在执行何种操作
①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。
12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。
13.暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。
14.是否接受预防治疗：①是；②否。
15.暴露源情况：患者姓名：住院号：
16.暴露源血液传播性情况
①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。
17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
18.事情经过（本人填写）：
19.局部处理（本人填写）：
20.会诊意见（会诊医生填写）：
21治疗经过（本人填写）：
22随访（感染科）：
护士长签字：
主任签字：
感染科签字：。