医务人员职业暴露情况登记表

平凉市妇幼保健院医务人员

职业暴露情况登记表

1.姓名:________性别____年龄_____ 科室___________电话

_____________

2.暴露时间：_______年____月____日_______时

3.工作类别

①医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥

医疗服务人员。

4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。

接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间

①小于5年；②大于5年；③大于十年。

5.既往传染史

HIV感染或携带①有；②无。

乙肝感染或携带①有；②无。

丙肝感染或携带①有；②无。

6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。

7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。

②针刺或锐器割伤

③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。8．暴露程度

①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小

且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；

或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明

显可见的血液）。

9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。

10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是；②否；③不知道。

11.暴露发生时正在执行何种操作

①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。

12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。

13.暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。

14.是否接受预防治疗：①是；②否。

15.暴露源情况：患者姓名：住院号：

16.暴露源血液传播性情况

①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。

暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。

18.事情经过（本人填写）：

19.局部处理（本人填写）：

20.会诊意见（会诊医生填写）：

21治疗经过（本人填写）：

22随访（感染科）：

护士长签字：

主任签字：

感染科签字：