健康证、预防性体检人员审核表
健康证体检表 (2)
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目检查结果检查师Fra bibliotek名大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
健康证体检表格模板
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
健康证体检表格模板
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期: 年月日
单位: 单位地址：姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
患病时
间
体征
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：
X线胸透医师签名：
检查项目检查结果检查师签名
大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：主检医师签名:
年月日。
预防性健康体检表.doc
编号 :
中华人民共和国预防性健康检查用
表从业人员健康检查表照片
体检日期:年月日单
位:
姓名:性别:年龄:民族: 文化程度 :工种:
病名
即往
病史
肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
体征患病时间
心
脾
皮肤
其它
手癣指甲癣
化脓皮肤病
肝
肺
手部湿疹银屑 ( 或鳞屑 ) 病渗出性皮肤病
医师签名
X线胸透或
胸部拍片
检查项目
大便实化
培养验验
室单
肝检附
功查后
能
其它检查结论: 痢病杆菌
伤寒或副伤寒
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
主检医师签名 :
医师签名:
检查结果检查师签名
药品监督机构意见:
（公章）年
月日
HbsAg阳性者需作 HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国预防性健康检查用表完美版
脾
肺
皮肤手癣 指甲癣 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
其 它
医师签名
或
X 胸
线 部
胸 拍
透 片
医师签名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检 查 项 目
检 查 结 果
检 验 师 签 名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其 它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
中华人民共和国预防性健康检查用表完美版
编号：
照ห้องสมุดไป่ตู้
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名： 性别：男、女年龄：岁民族： 文化程度：
工种： 工龄：年身份证：联系电话：
既 病
往 史
病 名
肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病时间
体
征
心
中华人民共和国预防性健康检查用表完美版
中华人民共和国卫生部制
编号：
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名： 性别：男、女年龄：岁民族： 文化程度：
工种： 工龄：年身份证：联系电话：
既 病
往 史
病 名
肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤手癣 指甲癣 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
其 它
医师签名
或
X 胸
线 部
胸 拍
透 片
医师签名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检 查 项 目
检 查 结 果
检 验 师 签 名
大便
ห้องสมุดไป่ตู้培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其 它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
预防性健康体检申请表个人.doc
预防性健康体检申请表（个人）
姓名性别年龄
身份证号联系电话
身份证住址
基本
情况名称
就业
单位
地址区街道（镇）
申请食品□、生活饮用水（涉水产品）□、公共场所□、消毒产品□、化类别妆品□
体检
机构
核准
意见
注：附单位营业执照或南京市食品摊贩公示卡、食品小作坊登记证复印件。
—1—
预防性健康体检申请表（集体）
单位名称（公章）：单位地址：时间：年月日
健康证明
工作岗位
办理
编体检机构姓名性别年龄身份证号联系电话生活饮
号食公共消毒化妆上次办核准意见
用水（涉新办
品场所产品品理时间
水产品）
— 2 —
注：附单位营业执照复印件。
—3—。
中华人民共和国预防性健康检查用表完美版
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名：性别：男、女年龄：岁民族：文化程度：
工种：工龄：年身份证：联系电话：
既病
往史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤手癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
中华人民共和国卫生部制
其它
医师签名
或
X胸
线部
胸拍
透片医师签名：实化来自验验室单检附
查后
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国预防性健康检查用表-完美版
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名：性别：男、女年龄：岁民族：文化程度：
工种：工龄：年身份证：联系电话：
既病
往史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤手癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名
或
X胸
线部
胸拍
透片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
健康证申请表
用工证明
兹有本单位职工人，基本情况如下：
现申请从业人员预防性体检，其属于以下其中一种类别（请在对应方框中打“√”）：
1、接触直接入口食品的食品生产经营人员□
2、公共厕所直接为顾客服务人员□
3、供、管水及水质处理器从业人员□
4、餐饮具集中消毒人员□
5、化妆品生产人员□
特此证明。
单位名称（盖章）：
年月日
承诺书
本单位，申请从业人员预防性体检，所提供的单位营业执照，用工证明，有效身份证等相关证照复印件完全真实，有效。
所提供的相关材料如有虚假或在有效期内重复体检的（变换工种等特殊需求的除外），本单位愿退还从业人员预防性体检相关费用。
承认人：
承认人签字：
年月日。
健康证体检表 (2)
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年月日
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史பைடு நூலகம்
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透