跌倒坠床评估表2017.09
跌倒、坠床危险因素评估表
相关因素
标准分值
首评
再评
再评
再评
种类
相关因素
标准分值
首评
再评
再评
再评
疾病因素
躁动、躁狂*
1
药物因素
镇静催眠药
1
昏迷
1
抗焦虑抑郁药
1
认知异常
1
降压与利尿药
1
脑梗死所致的偏瘫
1
抗心律失常药
1
脑供血不足
1
扩血管药
1
小血管的缺血性疾病
1
降糖药
1
下肢关节病变、僵硬、变形、疼痛
1
缓泻剂
1
骨质疏松
1
其他因素
长时间卧床
注：患者入院24小时内完成初始评估，≥3分或符合“*”因素者需填报此表，以后根据患者情况变化随时评估，对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施。
措施落实
一般护理措施
□按医嘱留家属陪护□加强巡视□固定床、轮椅等设施□使用护栏床
□给予“预防跌倒”的提示牌□约束带使用□指导患者正确用药，告知用药后的反应诊断：Βιβλιοθήκη 入院时间： 住院时间： 住院天数：
□告知患者寻求协助的方法□其他
环境预防
□提供足够的灯光□将物品放置于患者易取处□保持病房地面清洁干燥
□清除病房、床旁及通道干燥
健康教育
□穿着舒适的鞋及衣裤□患者活动时有人陪伴□指导渐进下床的方法
□告知安全使用便器的方法□指导呼叫器的使用
预防效果
□未发生□发生□再次发生
跌倒、坠床危险因素评估表
姓名：性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
1
眼科疾病导致视力差
1
跌倒坠床护理评估表
第页
年 月 日
评估分值：轻度危险<3分、中度危险3-5分、重度危险6-7分；若评估分值≥3分或有疾病跌倒敏感指标，采取防跌倒/坠床措施。
评估时间：中度危险1次/周，重度危险1次/3天，病情变化随时评估。
护理措施：□床栏 □约束带 □警示标识 □需陪护 □安全教育 □其他
科室：________姓名：___________性别：____年龄：____床号：____住院号：_________评估表
项目
每项得1分
评估日期
跌倒、坠床危险因素评估
年龄
<8岁或≥70岁
有跌倒/坠床病史
有
意识状态
有意识障碍
躁动不安
有
活动能力
无法稳定行走
使用药物情况
镇静安眠
麻醉镇痛
利尿、降压、
扩血管
自理能力
需他人协助下床、入厕或使用便盆、轮椅
视力或听力障碍
有
总分
护士签名
备注
病人或家属签名：
住院病人跌倒坠床风险评估表
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分
住院患者跌倒-坠床管理评价表
检查人：
项目
检查标准
结构 （3分）
有患者跌倒/坠床管理制度 有患者跌倒/坠床处理与报告流程 有患者跌倒/坠床风险评估工具
检室
（脾胃
1
1
1
外科（痔 瘘科）
针康科 （治未病
高危患者入院有跌倒/坠床 风险评估
3
风险
评估 根据患者病情、用药变化进行动态评
3
风险评估分值与患者实际 病情相符
结果 高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100%
5
（10分） 无患者跌倒/坠床发生
5
应得总分：
总 分 实得总分：
（50分) 得分百分比：
被检查者签名：
门诊
老年病 科
综合科
说明及异 常处理措
s
注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示 2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和，得分百分率=实得总分/应得总分×100% 3. 跌倒高危患者入院风险评估率= 完成风险评估患者人数/检查总人数×100%
1
高风险患者有警示标识
3
过程
风险 高风险患者有预防措施
5
（37分） 预防 高风险患者预防措施有效落实
5
告知患者及家属预防跌倒/坠床 相关知识并记录
5
对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训
1
有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计
3
患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析
5
根据改进结果完善相关制度及防范措施
3
跌倒坠床风险评估表精选全文完整版
□10体位性低血压
□20步态不稳、体能虚弱
□10术后镇静状态
□10直肠、膀胱刺激症、大小便失禁
□15晕厥或心脏病发作史
□10药物和酒精戒断综合征
□5年龄≥70岁
□15最近有跌倒史
□10使用麻醉剂、利尿剂
□5不合作。辨别力受损
□15≤12岁
□10视力低下பைடு நூலகம்
□5语言障碍
□15瘫痪、偏瘫、中风
□严格交接班□其它
填表日期：年月日护士签名：护士长签名：
动态评估
日期
时间
评分
风险好转/风险加大说明
其它情况
签名
可编辑修改精选全文完整版
跌倒/坠床风险评估表
科别_________床号_________姓名___________性别_____年龄_____岁病案号________
诊断_______________________________________入院日期_______年_____月_____日
□20意识模糊、无定向力
□10使用拐杖
□听力下降
总评分：分
跌倒、坠床风险评估总分≥25分。实施防范措施。进行动态评估。
防范措施：
□签署告知书□床头悬挂警示牌□留陪护□加床档□床边呼叫器□约束带
□穿防滑鞋□告知特殊用药注意事项□入厕、下床、外出检查时需专人陪护
□指导正确使用辅助器具□保持地面干燥，房间无障碍物□病区照明光线适宜
跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：入院日期：转科日期：出院日期：
备注：1、每累计分值中，≤5分为低度危险性，6-9分为中度危险性，≥10分为高度危险性。
2、低度危险性及以上的患者（≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患
者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥10分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。
3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后，低度危险患者每周评估一次；中、
高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估。
4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解
防范措施落实情况。
5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和
局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要
的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管(此表不必打印，可保存为电子版)。
跌倒坠床危险因素评估记录表
跌倒坠床危险因素评估
记录表
Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单
科室：床号：姓名：性别：
年龄：岁
住院号：诊断：入院/转入日期：
评估说明
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
跌倒坠床危险因素评分表
1、评分≥45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的干预措施。≥45分者每周至少评估1次，病情变化或使用易致跌倒药物时需评估，转科后需评估。
2、首次评分≧45分及跌倒/坠床危险因素有变化时及时请患者或家属及护士长签字。
3、此表归病历，排在压疮风险评估单之后。
有跌倒/坠床史（晕厥）/视觉障碍
0
25分
超过1个医学诊断
0
15分
静脉治疗或使用特殊药物
0
20分
使用拐杖、助行器
0
15分
扶靠家具行走
0
30分
乏力/≥65岁/体位性低血压
0
10分
步态失调及不平衡
0
20分
认知障碍
0
15分
合计得分
护理干预措施：
1.床旁挂标识牌，语言提醒
2.加强陪护
3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教
住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施记录单
科别：_______床号___姓名：_________性别：男、女年龄：___住院号：_______________
入院时间：年月日诊断：_____________________________________________
分值
项目
评分标准
评估时间
无
有
跌倒/坠床危险评估：
4.向患者讲解药物不良反应及注意事项
5.将用物放于患者方便取用的位置
6ห้องสมุดไป่ตู้必要时提供尿壶和便器
7.环境安全
8.指导患者使用呼叫器
9.协助患者上下床
10.协助患者行走
11.使用床栏保护（夜晚/全天）
12.使用保护具（约束带）
13.其它：
跌倒坠床危险因素评估及防范措施表格
患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施病房______床号_________姓名______________性别__________年龄_____病历号____________诊断______________________________主要照顾者：□无□有（□家属□保姆□外聘护工□其他）注：①评估总分1~2分提示低度风险，3~5分提示中度风险，≥6分提示高度风险：②评估≥6分的高危患者每3天至少评估一次：分值<6分的中低危患者，每周至少评估1次；患者病情变化随时评估。
跌倒/坠床风险评估评估日期说明:此评估表在每位病人住院、专科、病情及用药变化时及时手术后、长期卧床患者第一次下床活动时由责任护士进行评估,夜班护士辅助完成.分值____年____月____日____年____月____日____年____月____日____年____月____日____年____月____日____年____月____日跌倒（坠床）危险性因素年龄65~75岁或3~9岁年龄>75岁或<3岁1分4分无跌倒史最近一年内有昏厥、跌倒史0分3分无意识障碍有意识障碍0分6分活动不需要他人/辅助器帮助活动需要使用拐杖/手杖/助步器0分2分无活动障碍/步态稳健主诉眩晕、体质虚弱感活动障碍(患者活动受限或身体平衡能力下降0分2分4分有自主行为控制能力(定向力正常)无有自主行为控制能力(定向能力障碍)0分3分无视觉障碍有视觉障碍(视物不清影响正常生活)0分2分无排泄障碍排泄障碍(腹泻/尿频/失禁)0分2分未使用下列特殊药物治疗使用下列特殊药物治疗(每一类2分)①镇静、镇痛药、肌肉松弛，②利尿剂、缓泻剂③降压药、抗心律失常药、扩血管药，④降糖药，⑤抗抑郁药、抗惊厥药，⑥其他：0分2分跌倒/坠床风险评估得分预防跌倒（坠床）措施有跌倒/坠床危险患者,应采取防跌倒坠床措施,并在措施栏打“√”,并请家属知情签字.高危患者需床尾悬挂或放置防止坠床“警示牌”或佩带“防止跌倒”表示.悬挂预防跌倒/坠床警示牌告知病人及家属跌倒/坠床危险性,目前的行为能力限制指导病人及家属服用特殊药物注意事项常用物品放在病人手容易拿到的地方(尿壶倒空)专人陪护必要时提供辅助用具并指导正确使用方法呼叫铃放置病人手可及处,指导使用方法使用床栏、床脚轮固定,必要时适当的保护约束病人衣裤大小合适,穿防滑鞋病室及浴室、卫生间地面干燥,活动区域无障碍物且灯光充足其他：评估者签字家属知情签字。
患者跌倒坠床危险因素评估记录表
——————医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单姓名：性别：年龄：岁/月/天科室：床号：备注：已实施的在相应的空格内打“√”。
总评分≤2分为低度危险，每周评估1次；3-5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估。
评估由责任护士完成。
评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。
2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。
3、必要时使用合适的身体约束。
4、下床时动作宜缓慢。
住院病人跌倒、坠床等意外事件危险因素评估表
□2. 避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者活动。
□3.无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。
□4.患者服药后若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。
□5. 若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。
□6.至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者。
□7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。
□8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□9.有高危跌倒病人的标识，床边加护栏。
□10.改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
病房患者跌倒(坠床)风险评估表
病房患者跌倒(坠床)风险评估表病房患者跌倒（坠床）风险评估表
背景
跌倒和坠床是医院中常见的安全风险，特别是对于住院患者来说。
为了降低这些风险，我们需要对患者进行风险评估，并采取相应的预防措施。
目的
本风险评估表的目的是帮助医院工作人员全面评估病房内患者的跌倒和坠床风险，以便为他们提供个性化、有效的预防措施。
风险评估表
总评分：{总评分} 预防措施
根据评估表结果，采取以下预防措施来减少患者跌倒和坠床风险：
1. 为高风险患者提供专人陪护，确保其安全；
2. 确保病房环境安全，包括保持地面干燥、床铺固定、配有扶
手等；
3. 给予患者适当的辅助器具，如拐杖、助行器等；
4. 定期检查患者的意识状态和行动能力，及时调整护理计划；
5. 提供健康教育，让患者和家属了解跌倒和坠床的风险，并研
究预防措施。
结论
通过对患者跌倒和坠床风险的评估，我们能够识别高风险患者，并采取相应的预防措施，提高患者的安全性。
这份评估表提供了一
个有效的工具，帮助我们进行风险评估，并制定个性化的预防措施。
注意：本文档仅为参考，具体评估表内容和预防措施应根据医
院实际情况进行调整和完善。
住院患者跌倒坠床风险评估表
评估者：评估时间：总分值：
备注：
1、评估时：上述项目如存在一断结果。
2、分值＞3者，容易发生跌倒，分值越高，越容易发生。
3、患者人院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时进行评估动态评估。
xxx市第一人民医院
住院患者跌倒/坠床风险评估表
科室------------床号-------------姓名--------------住院号------------------
评估内容
评分
年龄大于65岁或小于7岁
0
1
营养不良、身体虚弱
有无跌倒史
意识状态
行动能力
睡眠型态
贫血或体位性低血压者
使用影响意识或活动的药物（利尿剂、止痛剂、镇静安眠药物、心血管用药、缓泻剂等）
住院患者跌倒坠床危险性评估表
科室：床号：病人姓名：年龄：病例号：
入院诊断：入院日期：
项目
跌倒危险因素
评估总分
风险告知
护理措施（填序号）
1、出院
2、转科
预防效果
1、未跌到坠床
2、跌倒
3、坠床
评估者签名
年龄≧65岁或≧80岁
神志不清
烦澡不安
视力障碍
患者及家属不配合
行动不便＊
曾有因疾病跌倒史＊
使用特殊药物
直立性低血压
其他
时间
分值
1分
1
3
3
1
3
3
1
1
1
注：
A：评估时相应的项目栏中打“√”
B：评估记录要求：1、当分值≦9分时，属于高危，应班班交接，每天评估一次并记录；2、当分值<9分时，每周评估一次并记录。3、如病情变化，随时评估并记录。
C：如发生：1、床栏使用/告知；2、约束保护；3、家属陪伴；4、悬挂警示标识（✬中任何一项者必须挂）；5、预防跌倒+知识安全宣教。
跌倒(坠床)危险因素评估记录表
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁
评估说明
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
跌倒坠床评估表2017.09
____________医院
住院病人Morse跌倒危险因素评估量表
备注：
1、对新入院病人跌倒风险评估＞45分填写评估量表，每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者口服了会导跌倒的药物时需填评估量表；患者转到其他科室时需填评估量表；跌倒后需填评估量表。
2、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺要、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。
3、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者等，主动告知跌倒、坠床风险，采取有效措施（如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等）防止意外。
4、0-24分为零危险，采取一般措施；25-45分为低度危险，采取标准防止跌倒措施；＞45分为高度危险，采取高危险防止跌倒措施。
坠床,跌倒的高危病人评估表
医院坠床/跌倒的高危病人评估表
科室＿＿＿＿床号＿＿＿姓名＿＿＿＿年龄＿＿＿＿住院号＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿＿＿评估日期＿＿＿＿
注：对病人高危因素进行评估，累计分值≥5者，属于坠床跌倒高危人群。
程序：1、累计：＿＿＿＿＿＿＿＿
2、护理安全措施：
1）请告知护士您曾跌倒的原因，以便做好相应的预防
2）当您服用安眠药或感头晕时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒
3）若床档已拉起，下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒
4）当家属陪伴发现病人有躁动，意识不清时，请拉起床档，并通知护士给予保护性约束
5）请将物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞
6）请穿防滑鞋，切勿打赤脚，着硬底鞋，甚穿拖鞋
7）若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防不慎跌倒
8）病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒
9）当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士
10）若不慎跌倒，请尽快通知医务人员，以便及时处理并将伤害减至最小
护士签名：＿＿＿＿＿家属签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿。
住院患儿跌倒、坠床危险因素评估表
江西省儿童医院
住院患儿跌倒、坠床危险因素评估表
一、病人信息
科室： 床号： 姓名: 性别: 年龄:
住院号: 诊断： 入院日期：
二、评估表
2. 总分≥4分提示为高危人群，应立即启动防跌倒、坠床及其它意外事故预案。
三、预防措施落实
首次评估日期____年____月____日 时间________ 评估护士签名____________
四、随访情况
注：1.此表初始评估后，每周评估1次或根据患者病情变化随时评估。
2.评估后请将患者存在的跌倒危险因素及采取的护理措施记入护理记录。
3.住院期间如发生跌倒或坠床，请填写患儿跌倒登记表报护理部。
4.患者转科时此表随护理记录一并移交新病房继续填写，出院后每月5日前交护理部。
患者跌倒(坠床)危险因素评估记录单
1
使用药物情况
服用影响意识或活动药物：散瞳剂 /镇静安眠剂/降压利尿剂/镇挛抗癫剂/麻醉止痛剂
1
身体状况
头晕、眩晕、体位性低血压
1
评 估 总 分
预防措施
及
健康教育
遵医嘱留家属陪伴
悬挂预防跌倒标示，三班交接
教育患者及家属床挡的使用方法
告知并指导患者及家属预防跌倒
患者日常用物放于可及处
指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁 住院号：
评估项目
病 情
分 值
评 估 日 期
跌倒、坠床病史
住院前6个月有跌倒、坠床史
1
意识状态
意识障碍（躁动、恍惚、昏迷等）
2
走动能力
步态不稳、需使用助行器或轮椅、软弱、需他人扶持
3
Байду номын сангаас年龄
≥70岁或≦7岁
1
视力、听力
▲视力障碍（单盲/双盲/弱视/白内障/青光眼/眼底病/复视等）▲听力障碍
教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处
告知患者及家属服用特殊药物注意事项
保持病房地面清洁干燥
预防
效果
未发生跌倒坠床
发生跌倒、坠床
护 士 签 名
注：1、患者入科24小时内或病情发生变化（如、手术、意识、肢体活动改变）立即进行评估；
2、总分≥4分，需列为跌倒∕坠床高危病人，记录该表，每三天重新评估一次并记录，执行相关防护措施；
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医院
住院病人Morse跌倒危险因素评估量表
备注：
1、对新入院病人跌倒风险评估＞45分填写评估量表，每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者口服了会导跌倒的药物时需填评估量表；患者转到其他科室时需填评估量表；跌倒后需填评估量表。
2、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺要、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。
3、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者等，主动告知跌倒、坠床风险，采取有效措施（如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等）防止意外。
4、0-24分为零危险，采取一般措施；25-45分为低度危险，采取标准防止跌倒措施；＞45分为高度危险，采取高危险防止跌倒措施。