医务科病历质量检查流程
医院病案质量检查实施办法
巴州康达医院病案质量检查实施办法（试行）为进一步将医院医疗质量管理活动推向深入，持续抓好我院的医疗质量管理，提高医疗服务水平，根据卫生部《病历书写规范》，四川省卫生厅《四川省医院复查及管理评价标准（试行）》，《四川省病历评分标准》，参照其它省市相关资料，以及在病历检查中发现的一些主要问题，结合我院实际，制定本办法。
一总体目标以病人为中心，全面提高我院医疗服务质量水平，以检查在架病历和归档病历为抓手，全面提高各临床医务人员的系统、全面、综合分析临床问题的能力，特别是对于低年资的医生，强化他们的三基训练，病历管理，规范医疗文书的书写，加强医务人员的法律意识、自我保护意识、履行对病人的告知义务、有效降低医疗风险，促进医院发展，构建和谐医患关系。
二检查评分标准及说明1、病历质量总分评分100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历：大于或等于75分但少于90分的病历为乙级病历：少于75分的为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项总分值，不实行倒扣分。
2、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决条款判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；凡存在两处以上的单项否决乙级病历者应判定为丙级病历；单项否决为乙级病历的，评分分值在乙级病历范围内的，评为乙级病历，评分分值在丙级范围内的评为丙级病历。
经筛选无单项否决乙级、丙级病历的按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定为病历级别。
单项否决乙级病历、丙级病历是指发生该项缺项原因直接判定为乙级病历或丙级病历。
3、对于住院病人的已归档的病历。
4、对于住院病人的未归档病历。
5、对归档病历的检查，由评审组依据《归档病历考核评分标准》进行。
在架病历的检查由院领导带队依据《在架病历考核评分标准》人手一份进行考核。
6、对复杂疑难病人的病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加五分。
三在架病历的检查时间：将每月最后一个星期的星期二定为我院病历质量检查日。
每位参检人员必须按时到位参加检查，不许缺席，若遇特殊情况，必须事先给苟红兵院长请假，经批准后可以不参加检查。
医务科病历质量检查流程
医务科病历质量检查流程一、检查目的：医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查,目的为采用定期检查住院归档病历的方式,查找出病历书写过程中的错误,发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性;从而提高病案质量的同时,规范医生诊疗行为;二、检查人员：为定期开展病历检查,医务科从临床科室抽调人员,成立病案质量检查考核小组,每月由医务科组织,医院病案质量管理小组在每月的第二个星期的星期五17:00,进行集中抽查,开展病案检查考核工作;医院病历质量检查小组名单：组长：范丽副组长：赵伟军主要成员：高锡云、梁发强、张彤、张朝燕、王卓英王燕、张艳艳;三、检查方式：病案检查考核小组每月定期抽取每个临床科室15份病历,争取每位临床医生病历均能够抽取到,每位病案检查考核小组成员要求检查5份病历,认真仔细的进行检查,确保将病历检查的质量;四、检查要求：要求每位病历质量检查小组成员必须按时参加病案质量检查小组活动；并在检查病历要认真,细心,要以公正的心态对病历进行检查；发现问题不许瞒报,不许私自通知其相关医生改正；并要求每位人员对其检查过的病历负责;五、检查依据的标准按照山东省病历质量评价标准相关内容进行检查;六、检查内容病案质量检查小组要根据病历质量评价标准所规定的内容进行检查,并要重点检查病历中抗菌素分级使用情况；病历中存在诊断前后不符；诊断与治疗方案不符,诊断与鉴别诊断不合理等情况；对病历中出现的时间错误、新生儿性别、手术方式与实际不符等情况进行重点检查;五、检查流程：1、定于每月第二周的周五下午17：00对各科室相关病历进行检;2、要求每月每科室抽取15份病历,争取每位临床医生的病历均抽取到,3、如遇到病历检查人员书写的病历,将由其他病案质量检查人员进行检查,不得徇私;4、每位病案质量检查人员将发现的问题进行汇总,并上报组长;不得瞒报,不得错报;5、病历定级由分管院长、病历检查小组组长及各科主任进行评定;6、定为丙级病历的,将给予相关医生处以2000元罚款;7、定为乙级病历的,将给与相关医生每错一处罚款100元;8、病历评比优秀的,将给予200元经济奖励;医务科二零一二年一月十日。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效.从源头防范医疗纠纷的发生。
为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院医疗质量管理委员会:由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二)、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长:成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成（名单见附件3)。
（三)、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组,名单如下：组长:副组长：成员:职责:医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
医务科业务查房流程
医务科业务查房流程医务科是医院中一个重要的科室，负责医疗质量管理、临床路径管理、病案管理、医疗统计分析等工作。
在医务科的工作中，医务科人员需要定期进行查房活动，对医院的各个科室进行检查和指导。
下面是医务科业务查房的流程。
一、准备工作1.制定查房计划：医务科人员根据医院的实际情况，制定查房计划，确定查房的时间、科室和范围。
2.通知相关科室：医务科人员必须提前通知被查房的科室，告知查房的时间和目的，以便科室准备相关的资料和准备接待。
二、实施查房1.查看病案资料：医务科人员首先查看病案资料，包括病历记录、医嘱单、检查报告、手术报告等。
通过分析病案资料，了解科室的治疗标准和操作规范，发现问题和不足之处。
2.观察患者情况：医务科人员在查房过程中需要观察患者的临床表现，包括病情变化、病情稳定等情况。
同时，医务科人员还需要与患者及家属互动交流，了解病情、接受疗效。
3.检查治疗措施：医务科人员需要检查科室的治疗措施是否符合规范，包括药物的使用、手术的操作、护理的质量等方面。
对治疗措施进行评估，发现问题并提出合理的建议和指导。
4.检查医护人员的工作：医务科人员还需要检查医护人员的工作质量，包括医生的诊断和治疗方案、护士的护理操作和态度等方面。
对工作不合格的医护人员，医务科人员需要及时进行指导和纠正，确保工作质量的提高。
三、记录查房内容医务科人员需要在查房过程中认真记录查房的内容，包括患者的情况、治疗措施的评估、医护人员的工作质量等方面。
记录查房内容可以为科室的改进和提升提供参考，也可以作为日后的参考和借鉴。
四、整理查房反馈查房结束后，医务科人员需要将查房结果进行整理和反馈。
对于查房中发现的问题和不足，医务科人员需要及时向相关科室进行反馈，并提出合理的建议和指导。
同时，医务科人员还需要将查房的情况向上级进行汇报，以便上级了解科室的实际情况，提供改进和发展的方向。
五、跟进督查工作医务科人员在查房后需要对改进和发展情况进行跟进督查工作。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了进一步提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、目标通过加强病历质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，减少病历缺陷和医疗纠纷，提升医疗服务质量和患者满意度。
二、适用范围本方案适用于我院所有临床科室的病历管理。
三、管理原则1、真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、规范性原则：病历书写应符合国家卫生健康委员会颁布的《病历书写基本规范》和医院的相关规定。
3、及时性原则：病历记录应在规定的时间内完成，确保信息的时效性。
4、完整性原则：病历内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等方面，不得遗漏重要信息。
四、管理组织与职责1、成立病历质量管理小组由医疗副院长担任组长，医务科主任、护理部主任、各临床科室主任为成员。
负责制定病历质量管理方案和相关制度，监督病历质量，组织病历质量评估和反馈。
2、医务科职责（1）制定和修订病历书写规范和质量标准，并组织培训和考核。
（2）定期对病历进行抽查和评审，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。
（3）协调处理病历质量相关的纠纷和投诉。
3、临床科室职责（1）科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
（2）组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准，定期开展病历自查和互评。
（3）对本科室病历质量存在的问题进行分析和整改，不断提高病历质量。
4、医务人员职责（1）严格按照病历书写规范和质量标准书写病历，确保病历的真实性、规范性、及时性和完整性。
（2）对自己书写的病历进行自查，发现问题及时修改。
（3）积极参加病历质量培训和学习，不断提高病历书写水平。
五、病历质量控制流程1、病历书写医务人员在医疗活动中应及时、规范地书写病历，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、住院病历环节质量的质控工作由各科主任和科室病历质控员负责。
检查各级医务人员是否按照规定及时、正确地书写各种医疗文件。
督促医务人员在患者出院后及时做好病历资料的收集与整理。
对已整理好的病历进行全面检查，做好出院病历的质控工作。
并确保出院病历按规定时限及时归档。
二、病案室负责病历终末质量的质控工作。
按时回收病历，检查病历的质量，发现问题，及时通知有关人员到病案室修改。
每月将病历质量情况汇总，报主管院领导及医务科。
三、医务科不定期下科室抽查病历，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
四、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控员提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
病历质控
住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。
2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。
3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。
(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。
(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。
(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。
(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
(6)无麻醉记录或缺手术记录。
(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。
(8)首页医疗信息未填写。
(9)手术病例缺手术安全核查表。
(10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。
(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。
2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。
医保病历审核制度
二十、实施与监督
20.1实施细则
制定具体的病历审核实施细则，明确各环节的操作流程和责任人，确保制度落实到位。
20.2监督机制
建立监督机制，对病历审核制度实施情况进行定期检查，及时发现问题并督促整改。
20.3持续改进
8.2制度完善
根据实际工作中遇到的问题和经验，不断优化和完善病历审核制度，提高管理水平和医疗服务质量。
8.3创新实践
鼓励在符合政策法规的前提下，开展病历审核管理创新实践，提升审核工作的科学性和前瞻性。
九、监督与评价
9.1社会监督
9.2内部监督
设立内部监督机制，对审核工作进行不定期检查，确保审核工作的公正性和透明度。
建立科学的考核评价体系，将审核人员的绩效与工作质量、整改效果等因素挂钩，确保审核工作的公正性和有效性。
16.3晋升通道
为审核人员提供晋升通道，鼓励优秀人才在病历审核岗位上长期稳定工作。
十七、风险防控
17.1风险识别
定期进行风险识别和评估，分析病历审核过程中可能出现的风险点，制定相应的预防措施。
17.2风险应对
2.2职责分工
（1）医保办：负责制定医保病历审核制度、组织实施病历审核工作、对审核结果进行汇总分析及反馈。
（2）医务科：负责对病历质量进行监督、指导，对存在问题进行整改。
（3）财务科：负责对医保基金使用情况进行监督，确保医保基金安全。
三、病历审核内容
3.1医疗服务行为合规性审核
（1）诊断及治疗项目是否符合医保政策规定。
4.2审核时间
每月进行一次全面审核，特殊情况可随时进行。
4.3审核程序
病历质量管理办法
病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。
主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。
病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。
在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。
（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。
中医医院病案质量质控管理制度
Xxx医院病历质量控制管理制度病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，确保医疗质量安全。
根据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历质量控制管理制度。
一、管理办法病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%抽取进行质控。
（一）一级质控科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控负责人、护士长组成。
科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。
职责：1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，并在科自查评级处给予评级并签名。
2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签字。
（二）二级质控医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控科。
护理部负责指导护理质控小组工作。
病案室负责核对各临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案保存等。
（三）三级质控由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10% 抽取归档病案进行质控。
根据《国家中医药管理局诊疗方案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。
二、处罚措施（一）病案于患者出院后3个工作日内归档，病案未按时限归档每份每延长一日扣罚管床医师100元，扣罚科主任50元，之后每超期一天加扣管床医师20元，按实际超期天数累计。
（二）运行病案未按时限及规范要求完成的，每份扣罚管床医师50元，扣罚科主任25元。
医院病历质量控制与评价DOC
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
医务科工作制度及流程
医务科工作制度及流程一、医务科工作制度1.工作时间制度：医务科工作时间通常按照医院的规定制定，包括上班时间、午休时间和下班时间等。
医务科工作时间的具体安排一般由科室负责人统一安排。
2.假期制度：医务科工作制度中通常规定了员工的年休假、病假、事假等。
年休假和病假通常需要提前向科室负责人提出申请，并经过科室负责人的批准。
事假通常是因为特殊情况需要请假，也需要提前向负责人请示。
3.值班制度：医务科通常有24小时值班制度。
根据医院的安排，医务科的医生和护士会轮流值班，以确保医疗服务的连续性。
值班期间，医务科的工作人员需要全天24小时待命，随时准备处理突发的医疗事件。
4.绩效考核制度：为了激励医务科员工的工作积极性，医务科通常会制定绩效考核制度。
绩效考核的内容包括个人工作完成情况、工作态度、团队合作等方面。
医务科的员工需要按照绩效考核内容进行自评和考核，考核结果将作为奖励和晋升的依据。
5.保密制度：医务科工作涉及病人的个人隐私，因此医务科的员工需要遵守严格的保密制度。
员工在工作中不得泄露病人的个人信息和病情，不得私自查阅病人的病历和诊疗记录。
二、医务科工作流程1.接待病人：医务科的工作人员需要在接待区接待病人，核对病人的信息并登记。
同时，根据病人的症状和需求，及时安排医生进行诊疗。
2.安排医生：医务科负责为病人安排医生进行诊疗。
根据医生的专长和当前就诊情况，安排合适的医生为病人进行诊疗。
3.医疗诊断：医生根据病人的症状和体征进行诊断，发现疾病并制定相应的治疗方案。
4.检查检验：医务科负责为病人安排必要的检查和检验。
科室的工作人员会与病人沟通，了解其相关情况和需求，并根据医生的要求，为病人安排相应的检查和检验。
5.开具处方：医生根据病人的病情和检查结果开具处方。
医务科的工作人员负责核对、收取处方，并安排配药。
6.配药发药：医务科负责将收取的处方交给药房进行配药。
工作人员会核对处方，向药房人员说明病人的需求，并将药品发放给病人。
医务科病历质控计划
医务科病历质控计划英文回答：Medical record quality control is an essential aspect of healthcare management. It involves the systematic review and evaluation of patient records to ensure accuracy, completeness, and compliance with regulatory standards. A well-designed medical record quality control plan helps identify and rectify any deficiencies in documentation, ultimately improving patient care and reducing legal risks.The first step in developing a medical record quality control plan is to establish clear objectives and performance standards. These should align with the organization's goals and regulatory requirements. For example, one objective could be to achieve a 95% accuracy rate in documenting patient diagnoses and treatments. Performance standards could include guidelines for proper documentation, such as using standardized medical terminology and documenting all relevant patientinformation.Next, the plan should outline the specific processes and procedures for conducting quality control reviews. This may involve random sampling of patient records, targeted reviews based on specific criteria (e.g., high-risk procedures or complex cases), or a combination of both. The reviews should be conducted by qualified healthcare professionals who are trained in medical record documentation and quality control principles.During the review process, any deficiencies or errors identified should be documented and categorized. This could include missing or incomplete information, inconsistent documentation, or deviations from established standards. These findings should be communicated to the relevant healthcare providers and staff, along with recommendations for improvement. For example, if a review identifies a pattern of incomplete documentation for medication administration, the recommendation could be to implement a standardized medication administration checklist.In addition to identifying deficiencies, a medical record quality control plan should also include mechanisms for ongoing monitoring and feedback. This could involve regular audits of selected patient records, periodic staff training on documentation best practices, and continuous communication with healthcare providers to address any concerns or questions. By maintaining open lines of communication and providing feedback, the quality control plan can facilitate a culture of continuous improvement and accountability.中文回答：医务科病历质控计划是医疗管理中的一个重要方面。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师(或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人;护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师)是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况,把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正.对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
- 1 -5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限:入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）.3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录,非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副)主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名:各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印)，病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
门诊病历质量检查制度
门诊病历质量检查制度篇一：门诊病历检查管理规定门诊病历检查管理规定为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任,规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际,特制定本规定。
一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。
每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任。
二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。
三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》(2013年版）为标准.四、门诊病历检查形式门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。
(一) 门诊病历定期检查1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历15-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。
2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。
（二）随机抽查门诊病历1、根据有关要求，医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。
五、门诊病历检查结果分类（一)合格门诊病历、初选优秀门诊病历(二)缺陷、不合格、未写门门诊病历六、门诊病历检查结果处罚1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布.不合格门诊病历的前十位进行排序公布,对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。
2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。
附则1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。
2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决.3、本规定自下发之日执行。
2篇二：病历质量检查制度病历质量检查制度2009—11—12来源：成都市第五人民医院病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用.二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准(试行）》，定期抽取一定数量的住院，出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。
病历管理及质量判定标准
18、医疗机构应加强对医务人员进行病案质量教育、普及和推广ICD10和ICD-9-CM3编码及其意义的教育；要定期检查全院的病历质量；要 把病历质量管理纳入医院全面质量的范畴。
19、需要保存门诊病历的医院或专科，其门诊病历保存期不得少于15 年，住院病历保存期不得少于30年。
20、观察室病历书写要求同入院记录。观察患者出院时应在门诊病历上
47、缺传染病疫情分 析报告记录 48、病程记录与护理 记录不一致 49、医嘱单缺医师签 名
3 重度缺陷
5 重度缺陷
2 2 2
27
中医住院病历质量判定标准
知情 同意书
50、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 51、缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名 52、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 53、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托 人的身份证明复印件
5 医患沟通记录
麻醉前小结、麻醉前访视记录、麻醉记录（或待产记录）、 6 麻醉术后访视记录
7 手术审批书
20
8 手术同意书
病历内容目录表
9 ICU 记录单 10 会诊单 11 输血治疗知情同意书 12 特殊检查同意书 13 特殊治疗同意书 14 特殊治疗记录单 15 护理记录单 16 手术清点记录 17 病理报告单 18 器械检查报告单 19 血、尿、粪常规检验报告单 20 临床生化、免疫、微生物及其他检验报告单 21 长期医嘱单
病历管理及质量判定标准
主要内容
病历管理要求 病历排列次序 中医住院病历质量判定标准
2
病历管理要求
1、医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼） 职人员，具体负责本机构病历和病案的保存及管理工作。
病历质量管理办法
病历质量管理办法病历质量管理办法一、监控组织（一）由质量管理科负责。
主要职责： 1.负责确立病历质量管理目标。
2.对全院病历质量进行全程监控。
3.对重大病历质量问题进行研究处理。
4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室、病区成立科室质量与安全管理小组，科主任任组长，1名高年资主治及以上医师任质控员，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量，科室、病区科室质量与安全管理小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标。
2.对本科室病历质量进行全程监控。
3.对本科室病历质量定期或不定期进行监督检查并提出改进意见，并记录于科室质控登记本。
二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写规范》（最新版）及广东省卫生厅《广东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》和医院《关于开展住院患者电子病历管理的通知》的相关要求。
三、病历质量控制标准执行广东省卫生厅《广东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准和深圳市病例综合质量评估标准（最新版）。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工和新来院的实习生、进修生、研究生等入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室质量与安全管理小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、质控医师、科主任检查合格后及时归档。
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医务科病历质量检查流程 Prepared on 22 November 2020
医务科病历质量检查流程
一、检查目的：
医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查，目的为采用定期检查住院归档病历的方式，查找出病历书写过程中的错误，发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性。
从而提高病案质量的同时，规范医生诊疗行为。
二、检查人员：
为定期开展病历检查，医务科从临床科室抽调人员，成立病案质量检查考核小组，每月由医务科组织，医院病案质量管理小组在每月的第二个星期的星期五17:00，进行集中抽查,开展病案检查考核工作。
医院病历质量检查小组名单：
组长：范丽
副组长：赵伟军
主要成员：高锡云、梁发强、张彤、张朝燕、王卓英
王燕、张艳艳。
三、检查方式：
病案检查考核小组每月定期抽取每个临床科室15份病历，争取每位临床医生病历均能够抽取到，每位病案检查
考核小组成员要求检查5份病历，认真仔细的进行检查，确保将病历检查的质量。
四、检查要求：
要求每位病历质量检查小组成员必须按时参加病案质量检查小组活动；并在检查病历要认真，细心，要以公正的心态对病历进行检查；发现问题不许瞒报，不许私自通知其相关医生改正；并要求每位人员对其检查过的病历负责。
五、检查依据的标准
按照《山东省病历质量评价标准》相关内容进行检查。
六、检查内容
病案质量检查小组要根据《病历质量评价标准》所规定的内容进行检查，并要重点检查病历中抗菌素分级使用情况；病历中存在诊断前后不符；诊断与治疗方案不符，诊断与鉴别诊断不合理等情况；对病历中出现的时间错误、新生儿性别、手术方式与实际不符等情况进行重点检查。
五、检查流程：
1、定于每月第二周的周五下午17：00对各科室相关病历进行检。
2、要求每月每科室抽取15份病历，争取每位临床医生的病历均抽取到，
3、如遇到病历检查人员书写的病历，将由其他病案质量检查人员进行检查，不得徇私。
4、每位病案质量检查人员将发现的问题进行汇总，并上报组长。
不得瞒报，不得错报。
5、病历定级由分管院长、病历检查小组组长及各科主任进行评定。
6、定为丙级病历的，将给予相关医生处以2000元罚款。
7、定为乙级病历的，将给与相关医生每错一处罚款100元。
8、病历评比优秀的，将给予200元经济奖励。
医务科
二零一二年一月十日。