卫生监督协管巡查表

学校卫生监督协管服务现场巡查记录及意见书

卫生监督协管服务现场巡查记录被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分巡查地点：发现的主要问题：一、教学、生活环境卫生：1、灯管没有垂直黑板，不是控照式灯具□，黑板有破损、眩光□；2、每间教室没有配备2种不同高低型号的课桌椅□、没有达到一人一席□；3、独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以内□；4、学生宿舍没有达到一人一床□，未设置厕所、盥洗设施□；二、传染病防控：5、未成立传染病防控管理机构□，未建立卫生管理制度□，未建立卫生管理档案□；6、寄宿制学校未设立卫生室□，未持有有效医疗机构执业许可证□，寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校未配备卫生专业技术人员□；7、未建立传染病疫情报告登记及管理制度□，不是专人负责疫情报告□；8、无晨检记录□，无因病缺勤病因追查与登记记录□，无新生入学接种证查验登记记录□；9、未建立学生健康体检档案□，每年未实施一次学生健康体检□，未开展学生常见病防治□；三、生活饮用水卫生：（供水方式为直供水□二次供水□自备供水□）10、未成立饮用水卫生管理机构□，未建立卫生管理制度□，未建立卫生管理档案□；未持有有效的自备供水、二次供水卫生许可证□，卫生许可证未年检□；12、未配备专（兼）职管水人员□，且未持有效健康合格证明上岗□；13、水池未进行清洗消毒□，未加盖上锁□，涉水产品无有效卫生许可批件□；14、未建立饮用水卫生检查记录□，未建立水池清洗记录□，未建立涉水产品采购索证记录□；15、未开展水质年度检测□；四、突发公共卫生事件应急预案：16、未建立突发公共卫生事件应急预案□。

以上记录我看过，情况属实被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联卫生监督协管站留存，第二联交当事人，第三联县卫生监督局留存卫生监督协管服务意见书编号：被检查人法定代表人/负责人联系电话地址一、教学、生活环境卫生：1、灯管应垂直黑板且为控照式灯具□，黑板应无破损、眩光□；2、每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅□、且每人一席□；3、独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以上□；4、学生宿舍一人一床□，并设有厕所、盥洗设施□；二、传染病防控：5、应成立传染病防控管理机构□，建立卫生管理制度□，建立卫生管理档案□；6、寄宿制学校应设立卫生室□，应持有有效医疗机构执业许可证□，寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员□；7、应有传染病疫情报告登记及管理制度□，专人负责疫情报告□；8、应有晨检记录□，应有因病缺勤病因追查与登记记录□，应有新生入学接种证查验登记记录□；9、应建立学生健康体检档案□，每年实施一次学生健康体检□，应开展学生常见病防治□；三、生活饮用水卫生：10、应成立饮用水卫生管理机构□，建立卫生管理制度□，建立卫生管理档案□；应持有有效的自备供水、二次供水卫生许可证□，卫生许可证应年检□；12、应配备专（兼）职管水人员□，且持有效健康合格证明上岗□；13、水池应清洗消毒□，应加盖上锁□，涉水产品应有有效卫生许可批件□；14、应建立饮用水卫生检查记录□，建立水池清洗记录□，建立涉水产品采购索证记录□；15、应开展水质年度检测□；四、应建立突发公共卫生事件应急预案□；五、严格按照学校卫生法律法规开展学校卫生工作□。

卫生监督协管日常巡查制度(二篇)

卫生监督协管日常巡查制度是指由卫生监督部门组织或委托相关人员对卫生监督协管对象进行定期巡查的制度。

下面是一个卫生监督协管日常巡查制度的范例：1. 巡查目的：确保卫生监督协管对象的卫生条件达标，保障公众健康。

2. 巡查频率：根据卫生监督协管对象的特点和风险程度，制定巡查频率，一般为每季度至少一次。

3. 巡查内容：- 检查卫生设施设备的运行状况，包括供水设备、排污设备、卫生间等。

- 检查食品加工、储存、销售环节的卫生控制情况，包括餐饮场所、食品生产企业等。

- 检查医疗机构的卫生措施和医疗废物处理情况。

- 检查公共场所的卫生状况，如公园、商场、学校等。

- 检查废弃物处理情况，包括垃圾分类、垃圾清运等。

4. 巡查方法：- 进行现场巡查，检查卫生设施设备的使用情况和卫生控制措施的执行情况。

- 检查相关文件和记录，包括卫生许可证、员工培训记录等。

- 进行抽样检测，通过对食品、水源等进行化验，确保符合卫生标准。

- 听取相关人员的意见和建议，了解存在的问题和改进的意见。

5. 巡查结果处理：- 对于存在的问题，及时提出整改要求，并制定整改措施和时间限制。

- 对于重大问题和违法行为，及时进行处罚，严肃追责。

- 建立巡查记录和档案，及时更新和保留所有巡查相关的信息和报告。

6. 监督与评估：- 对巡查结果进行分析和评估，制定改进措施和提升效能。

- 监督协管对象按要求整改，确保问题得到解决。

- 定期向上级卫生监督部门报告巡查结果和整改情况，接受监督。

卫生监督协管日常巡查制度（二）(一)食品安全发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，应及时报告食品安全办公室，保护好现场并协助调查。

(二)职业卫生咨询指导在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，应对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，发现职业病患者、可疑职业病患者以及发现或怀疑有职业危害因素对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，应及时向卫生监督所报告。

卫生室卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管现场巡查记录
（非法行医与非法采供血信息报告）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：河间市果子洼回族乡卫生院
巡查时间：年月日时分至时分经河间市果子洼回族乡卫生院卫生监督协管员金永泽亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）
2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展
诊疗活动；是（）否（）
3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）
4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）
5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。

是（）否（）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：金永泽年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象。

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。

3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。

非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

14。

卫生监督协管现场巡查记录

附件1：卫生监视协管现场巡视记载（食物安然信息陈述）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.在医疗办事进程中,对疑惑有食物中毒.食源性疾病.食物污染等对人体健康造成伤害或可能造成伤害的线索进行登记,并陈述卫生监视机构; 是( )否( )2.开展食物中毒.食源性疾病.食物污染等食物安然常识宣扬;是( )否( )3.实时向群众宣扬食物安然预警通知布告;是( )否( )4.开展会餐申请存案登记治理.是( )否( )卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件2：卫生监视协管现场巡视记载（职业卫生咨询指点）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.在医疗办事进程中,对接触职业病伤害身分的劳动者进行职业病防治相干常识咨询; 是( )否( )2.开展职业病防治律例及职业卫生常识的宣扬;是( )否( )3.在医疗办事进程中,发明可疑职业病病人,实时陈述职业病诊断机构. 是( )否( )卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件3：卫生监视协管现场巡视记载（饮用水卫生安然）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.持有有用卫生允许证; 是( )否( )人,持有有用健康及格证实及卫生常识培训及格证人;3.卫生治理档案健全完美; 是( )否( )4.水源卫生防护区是否有污染源; 是( )否( )并正常运行;是( )否( ),持有及格批件;是( )否( )7.贮水举措措施每年清洗. 是( )否( )卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件4：卫生监视协管现场巡视记载（黉舍卫生办事）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.有传染病防控治理组织;是（）否（）及因病缺勤病因追查与登记记载;是（）否（）3.有新生入学接种证磨练登记记载;是（）否（）4.开设健康教导课,传染病防控作为内容之一; 是（）否（）5.自备井水.窖水的井沿.窖沿凌驾地面30cm,加盖加锁;是（）否（）6.四周情况整洁,无垃圾.积水等污染物; 是（）否（）7.黉舍分散式供水水源卫生防护及格;是（）否（）8.蓄水举措措施每年清洗消毒; 是（）否（）9.供给开水水箱按期清洗消毒;是（）否（）10.有预防水污染事宜产生的应急预案.是（）否（）卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件5：卫生监视协管现场巡视记载（不法行医与不法采供血信息陈述）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.取得有用的《医疗机构执业允许证》; 是（）否（）2.按照《医疗机构执业允许证》核准登记的诊疗科目开展诊疗运动;是（）否（）3.开展不法判定胎儿性别和选择性别终止怀胎;是（）否（）4.应用未取得医师资历.护士资历人员从事诊疗运动;是（）否（）. 是（）否（）卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订。

非法行医和非法采供血卫生计生监督协管巡查记录

附件9非法行医和非法采供血卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：______________________________ 法定代表人/负责人：__________________ 地址：_________________________________ 电话： ______________________巡查时间：___________ 年_______ 月________ 日巡查地点：________________________________________卫生计生监督协管员___________ 、___________ ,在______________ 的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：一、类别1. 医疗机构口2.个人口二、场所1.固定场所：自有口租赁口2.流动场所口三、违法事实1. □未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

2. 未取得医生执业资格擅自从事医疗活动。

（）（1）口未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动。

（2）□个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构。

（3）□被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动。

（4）□未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

（5）□家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为。

3. 口存在在社区、农村以“义诊”名义，借以推销保健品和药品的行为。

4. 非法采供血口非法采集血液的；口血站、医疗机构出售无偿献血的血液的；口非法组织他人出卖血液的。

5. 巡查中发现的其他问题：被巡查人（证明人）：年月日卫生计生监督协管员：年月日备注：1.根据检查情况在口内打“。

2.巡查每季度不少于1次。

卫生监督协管表格模板

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。

信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2。

信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

生活饮用水卫生监督巡查记录表

基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表
（生活饮用水卫生）
一、基本情况：
单位名称：法定代表人/负责人：
单位地址：联系电话：
单位类别：集中式供水单位□二次供水单位□涉水产品经营单位□
二、日常巡查项目
1．生活饮用水单位卫生许可证有□无□
2、水处理及卫生设施是否完善，运转是否正常是□否□
3．卫生管理相关制度是否健全是□否□
4、供、管水工作人员健康证明和培训合格证有□无□
5、供水单位能够提供合格水质监测报告是□否□
6、供水单位是否建立应急处置预案和制度是□否□
7、涉水产品是否取得相关的卫生许可批件是□否□
8、水源卫生防护措施是□否□
9、水质消毒设施运转情况是□否□
10、定期清洗消毒和水质检验(仅限二次供水单位填写) 是□否□
11、二次供水水箱饮用水专用(仅限二次供水单位填写) 是□否□
12、二次供水水箱周围污染(仅限二次供水单位填写) 是□否□
三、其它方面：
卫生监督协管员签字：、检查日期：年月日被检查单位陪同人签字：年月日。

卫生监督协管日常巡查制度

卫生监督协管日常巡查制度
是指卫生监督部门与相关部门协作，共同建立和执行一套日常巡查制度，以保障社会公共卫生安全。

该制度的主要内容包括：
1.巡查计划制定：由卫生监督部门和相关部门共同制定巡查计划，明确巡查频次、范围和内容。

2.巡查人员组成：卫生监督部门和相关部门派遣专业人员组成巡查团队，明确各人员的职责。

3.巡查内容：针对社会公共场所（如餐饮场所、酒店、学校等）的卫生状况进行巡查，包括卫生设施、食品安全、环境卫生等。

同时，还需要关注疫情防控、传染病预防等重点问题。

4.巡查方式：采取定期巡查和不定期抽查相结合的方式，进行现场检查、询问、取证等。

5.巡查记录和报告：巡查人员需做好巡查记录，并及时报告有关部门，确保问题得到妥善处理。

6.问题整改：对于发现的卫生问题，卫生监督部门和相关部门要及时通知场所负责人整改，并跟踪督促整改情况。

通过建立卫生监督协管日常巡查制度，可以提高社会公共卫生安全管理水平，减少卫生安全风险，保障人民群众的身体健康。

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职业卫生卫生监督协管巡查记录表

职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。

6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。

个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。

现有职业病人数（）人。

9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。

重庆市卫生计生监督协管饮用水巡查表

附件2.1重庆市卫生计生监督协管饮用水卫生平安巡查记录表被巡查单位：联系：巡查地点：检查记录：以下内容，根据供水单位类型填写。

一、农村集中式供水□1.日供水设计能力吨供水人口数万人。

2.水源〔自备井井口，河流、湖泊的取水口〕周围100米内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣和工业废水或生活污水渠道：有□无□；如有，污染源是：水源处是否有水源防护标志：是□否□；是否有警示标志：是□否□；3.泵站、清水池、沉淀池周围30米是否保持良好卫生状况：是□否□〔污染源是〕4.是否取得《卫生许可证》是□否□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕5.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；6.设备设施是否齐备：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□其他〕；设备设施是否运行正常：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□〕；7. 集中式供水单位是否有相关记录：有水质自检记录□有消毒记录□无记录□合理缺项□；8.有无卫生设施未取得涉水产品批件：有□无□〔〕；9.是否有取得检验资质的第三方检测机构出具的近6个月内水质卫生检测合格报告：有□无□。

10.是否有防止污染措施和应急事故处理方案：有□无□；是否建立污染事件报告制度和设立报告人员：是□否□。

二、二次供水□〔供水人口数万人〕1. 水箱周围10米内是否有渗水坑、化粪池、垃圾堆等污染源：有□无□；水箱是否加盖上锁：是□否□，溢流管是否有防蚊措施：是□否□；是否与下水道相连：是□否□，水箱内部是否清洁卫生：是□否□。

2.是否取得《卫生许可证》是□否□合理缺项〔无水箱〕□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕3.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；4.水箱是否有定期清洗消毒记录：是□否□。

公共场所卫生巡查记录表

黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）被巡查单位：联系电话：地址：邮政编码：法定代表人（负责人）：职务记录表编号：检查时间：年月日时分至时分检查地点：公共场所类别：（七类22种）检查经营状态：□营业□关闭卫生许可证：□有□无有效期限为：年月日至年月日建立公共场所卫生管理制度：□是□否从业人数：人取得有效健康证人数：人安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作：□是□否设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□是□否卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：□是□否公共用具用品一客一换一消毒：□是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日黔南州卫生和计划生育委员会印制黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）□旅店业旅店内、外环境整洁：□是□否设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间：□是□否地面防滑防渗：□是□否浴室设置通风换气装置：□是□否□美容理发具有清洗消毒设施：□是□否设置通风换气装置：□是□否配置皮肤病人专用工具：□是□否□游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用：□是□否设置红眼病检查岗；: □是□否游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格: □是□否游泳池水浑浊：□是□否游泳池水有漂浮物：□是□否□商场超市室内清洁整齐：□是□否室内空气有异味：□是□否卫生间有通风排气装置：□是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日黔南州卫生和计划生育委员会印制。

卫生监督协管日常巡查制度

卫生监督协管日常巡查制度
是指由卫生监督部门组织或委托相关人员对卫生监督协管对象进行定期巡查的制度。

下面是一个卫生监督协管日常巡查制度的范例：
1. 巡查目的：确保卫生监督协管对象的卫生条件达标，保障公众健康。

2. 巡查频率：根据卫生监督协管对象的特点和风险程度，制定巡查频率，一般为每季度至少一次。

3. 巡查内容：
- 检查卫生设施设备的运行状况，包括供水设备、排污设备、卫生间等。

- 检查食品加工、储存、销售环节的卫生控制情况，包括餐饮场所、食品生产企业等。

- 检查医疗机构的卫生措施和医疗废物处理情况。

- 检查公共场所的卫生状况，如公园、商场、学校等。

- 检查废弃物处理情况，包括垃圾分类、垃圾清运等。

4. 巡查方法：
- 进行现场巡查，检查卫生设施设备的使用情况和卫生控制措施的执行情况。

- 检查相关文件和记录，包括卫生许可证、员工培训记录等。

- 进行抽样检测，通过对食品、水源等进行化验，确保符合卫生标准。

- 听取相关人员的意见和建议，了解存在的问题和改进的意见。

5. 巡查结果处理：
- 对于存在的问题，及时提出整改要求，并制定整改措施和时间限制。

- 对于重大问题和违法行为，及时进行处罚，严肃追责。

- 建立巡查记录和档案，及时更新和保留所有巡查相关的信息和报告。

6. 监督与评估：
- 对巡查结果进行分析和评估，制定改进措施和提升效能。

- 监督协管对象按要求整改，确保问题得到解决。

- 定期向上级卫生监督部门报告巡查结果和整改情况，接受监督。

卫生监督协管巡查笔录、意见书

医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址联系电话巡查中发现如下问题:□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。

□ 未发现以上问题。

被监督人卫生监督协管员年月日年月日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人负责人地址针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员*** *** 的执业活动。

□3. 停止开展妇科诊疗活动。

□4. 停止开展口腔科诊疗活动。

□5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上条整改意见请立即落实。

被监督人卫生监督协管员年月日年月日附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址水源类型□地表水□地下水联系电话供水人口万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□ 未发现以上问题。