重症心脏瓣膜病的外科综合治疗

重症心脏瓣膜病的外科综合治疗

目的为提高重症瓣膜病患者外科综合治疗的成功率，降低术后并发症，总结及探讨其围手术期处理的特点。方法回顾性总结分析我院2007年1月～2013年12月行外科手术治疗的102例重症瓣膜病患者资料，总结分析手术期情况。结果52例术中、术后出现并发症，术后住院期间死5例，死亡率为4.9%，其余患者顺利，心功能术后恢复至Ⅰ～Ⅱ级85例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。结论经过充分和完善的术前准备、心功能调整和围手术期加强营养支持，正确地选择合适的手术时机，加强术中细节处理，能有效提高重症心脏瓣膜病的手术疗效。

标签：心脏瓣膜病；外科治疗

目前我国的心脏瓣膜病主要以风湿性心脏病为主，由于对疾病认识和重视不足，就诊时心脏的病理生理和心脏结构改变已发展到相当严重的阶段，常常已经出现心脏病恶液质，以及由此引发的多脏器功能不全以及全身代谢障碍和紊乱。即使采取了积极和合理的围手术期治疗和处理，但术后并发症及围手术期死亡率仍很高。临床上将其称之为重症心脏瓣膜病。国内外文献报道其手术死亡率高并且远期疗效较差[1-4]。我院从2007年1月～2013年12月为102例重症瓣膜病患者进行了手术治疗，手术效果疗效较好，现就总结分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男45例，女57例，36～72岁，身高146～175 cm，体质量32～85 kg，病程10～46年。其中单纯二尖瓣病变47例，单纯主动脉瓣病变21例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变34例，其中伴有中、重度三尖瓣关闭不全和肺动脉高压67例，二尖瓣闭式扩张术后13例，合并左房血栓59例，感染性心内膜炎10例，合并心源性恶液质者65例，冠心病12例，其他心脏畸形5例，糖尿病16例，术前有脑血管意外病变9例，半侧肢体瘫痪6例。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级78例，Ⅳ24例。胸片检查心胸比率>0.8者63例。心电图示有房颤心律82例。B超提示肝淤血、伴有腹水25例。肝肾功能不全者45例，高胆红素者31例，血小板减少及凝血机制障碍16例，贫血26例。术前心脏彩超提示左室射血分数（EF）值0.35～0.66，其中左室舒张末径（LVEDD）>70mm 者65例，左室收缩末内径（LVESD）>55mm者62例，左房内径（LAESD ）>55mm 56例。

1.2方法术前静脉应用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、硝普钠等血管活性药物和营养心肌药物使用，合并心脏恶液质者应用胃肠内外营养，积极纠正贫血和低蛋白血症。加强利尿、补钾，待水肿基本消退，心、肝、肾功能有一定改善后行手术治疗。手术均为全身麻醉，常规采用胸部正中切口，中低温体外循环（25℃～30℃），中度血液稀释（Hct20%～25%），主动脉根部灌注冷血停搏液，心包腔置冰水或冰泥降低心脏局部温度；每30min左右重复灌半量。二尖瓣病变者经右房-房间隔探查，有主动脉瓣病变者经冠状动脉开口直接灌注，需要同期冠状动脉旁路移植术，同时结合冠状静脉窦逆行灌注，二

尖瓣及主动脉瓣置换均采用间断带垫片褥式缝合。功能性三尖瓣关闭不全多采用心包软环条垫片环缩成形，所有患者均常规安置心外膜临时起搏导线。同期行冠状动脉旁路移植术12例，左房血栓清除62例，Bentall手术2例，同期房颤外科射频消融术15例，二尖瓣置换47例，二尖瓣+主动脉瓣膜置换34例，主动脉瓣置换21例，三尖瓣成形59例，三尖瓣病变严重，成形失败，行生物瓣膜置换2例，合并房缺修补5例。术后呼吸机辅助12～265h，静脉应用肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等血管活性药物5～13d，应用连续性动脉-静脉血液透析滤过（CRRT）6例，低心排应用主动脉内球囊反搏（IABP）8例，应用ECHO膜辅助2例。术后24h后常规应用静脉高营养，待肠鸣音恢复后尽早进食，需要呼吸机辅助者，术后第2d经十二指肠胃管鼻饲高能营养素。气管插管1w以上仍不能拔停机管，脱机困难者行经皮气管切开。

2结果

术后住院期间死5例，死亡率为4.9%，术后心脏功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级85例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。术后并发症28例，占总数的27.5%。其中术后低心排11例，应用IABP 8例，应用ECHO膜辅助2例，恶性心律失常1例，呼吸功能不全5例，气管切开2例，肝功能不全4例，肾功能不全6例，应用连续性CRRT治疗6例，消化道出血1例，急性脑梗死1例。术后住院期间5例，死亡率为4.9%，死亡原因为低心排3例、恶性心律失常引起的心脏骤停1例及多脏器功能衰竭1例。其余患者恢复顺利。

3讨论

重症心脏瓣膜病的诊断标准目前尚不统一，国内外学者根据各自的经验提出诊断标准，从不同角度反映了重症的实质和程度，对临床都有重要指导意义。近年，随着手术技术的完善以及先进医疗仪器的临床应用，重症心脏瓣膜病的诊断标准更加苛刻。我们参考相关国内外文献[1-5] ，并且依据自己的经验由以下之一可可视为重症心脏瓣膜病：①全心增大，心胸比≥0.7；②心源性恶液质；

③左心室增大，舒张末期内径（EDD）≥70mm；④小左室EDD ≤40 m m 或左室舒张末期容积指数（LEDVI）≤60 mL/m2；⑤合并多脏器功能不全者；⑥二次瓣膜置换术或者大于2个以上瓣膜置换术；⑦合并心内膜炎者；⑧急诊瓣膜置换术；

⑨合并冠脉病变及其他畸形；⑩年龄≥50岁和（或）合并偏瘫。重症瓣膜病的特点是机体严重的病理生理病理改变，患者处于全身多器官严重失代偿状态，这类患者抵抗手术打击风险能力下降，外科手术和体外循环的应激创伤造成术后并发症多，死亡率高[6]。

3.1手术时机的选择常规完善术前检查和准备，对于年龄>50岁、有冠心病高危因素的重症心脏瓣膜患者，常规行冠脉CT造影筛查，有冠脉狭窄时行冠脉造影。术前应用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等强心，同时应用硝普钠或硝酸甘油改善前后负荷，适当给予白蛋白、悬浮红细胞等胶体提高血浆胶体渗透压，加强利尿，纠正贫血和低蛋白血症，维持水电解质平衡，减轻水肿及心肺负荷，能有效改善心功能及全身状态。研究表明，瓣膜病术前的营养改善和支持能够明显减少术后的呼吸衰竭和手术死亡率[6]，因此，尽可能改善术前营养